Pēteris Apinis. Ziemassvētku noskaņas par ģimenes ārstu dienestu
23
Pēteris Apinis, ārsts
Ziemassvētku priekšvakarā man bija izdevība vadīt stundu pie kafijas tases kopā ar Veselības ministru Hosamu Abu Meri. Vairāk nekā pusi mums atvēlētā laika mēs pavadījām sarunā par primāro aprūpi un ģimenes ārstu dienestu, jo mūsu galvenajā sarunas uzstādījumā – par nepieciešamību un iespējām samazināt tabakas lietošanu, alkoholismu, narkotisko un psihotropo vielu apriti, paplašināt bērnu un amatieru sportu, veicināt veselības pratību, izglītot bērnus un pacientus veselības jomā – mūsu viedokļi un redzējums bija gauži saskanīgi.
Tad ko es saklausīju no veselības ministra diskusijā par ģimenes ārstiem? Saklausīju daudz laba un pareiza. Ministrs norādīja, ka ir liela atšķirība starp lauku ģimenes ārstu un Rīgas ģimenes ārstu. Lauku ārstam jāveic vairāk manipulāciju, vairāk jāuzticas saviem spēkiem, grūtāk nosūtīt pacientu pie speciālista un uz nopietniem vizuālās diagnostikas izmeklējumiem. Ministra vārdos saklausīju būtisku pavērsienu veselības ministrijas retorikā – Hosams Abu Meri teica, ka lauku ģimenes ārstiem, kas strādā ļoti attālās vai ļoti mazapdzīvotās vietās būtu nepieciešams papildus finansiāls atbalstu, proti, attālinātas vai mazapdzīvotas vietas koeficients.
Es ministram minēju ārsta praksi Balvu un Rēzeknes novadu robežā, kur iedzīvotāju skaits jau ir kritiski mazs, bet ģimenes ārsta prakse ir nepieciešama – tuvējie ģimenes ārsti strādā vairāk nekā 30 kilometru attālumā, un ministrs solīja šo un dažas citas manis ieteiktas lauku ārstu prakses apmeklēt, kā arī meklēt iespējas šajās praksēs ievērojami palielināt kapitācijas naudu.
Otra norāde, ko es saklausīju no ministra, bija atziņa, ka pašvaldību attieksme pret ģimenes medicīnu ir ļoti atšķirīga. Rīgā pašvaldībai ir vēlme atbalstīt Rīgas 1. slimnīcu, Dzemdību namu, bet nav stratēģijas – kā nodrošināt ģimenes ārstus ar telpām. Rīgā ir reģioni, kur joprojām nav pieejamas pietiekami tuvas ģimenes ārsta prakses, bet tādas iekārtot nav finansiāli iespējams bez pilsētas pašvaldības atbalsta.
Īre, siltums, elektrība, piekļuves iespējas, higiēnas prasības un viss cits Rīgas ģimenes ārstu praksēm ir turpat vai divkārt lielāks par finansējumu, ko sniedz Nacionālais veselības dienests. Es piedāvājos “Jaunās vienotības” ministru Hosamu Abu Meri iepazīstināt ar “Jaunās vienotības” Rīgas mēru Vilni Ķirsi, bet šai iniciatīvai saņēmu noraidījumu, sak –, ministram pašam esot Viļņa Ķirša telefona numurs pieejams.
Trešais aspekts, ko es saklausīju no veselības ministra, bija papildus darbinieka piesaiste praksei. Ministrs uzstāja, ka par samaksu papildus darbiniekam jādomā atkarībā no ģimenes ārstam piesaistīto pacientu skaita – ir taču atšķirība, vai pie ģimenes ārsta pierakstīti 1000 vai 3000 pacienti. Tajā pašā laikā Hosams Abu Meri tiešām uzskata, ka nepieciešams paplašināt ģimenes ārsta praksi ar darbinieku, kas samazinātu netiešās ārsta funkcijas un ļautu ārstam vairāk laika veltīt pacientiem.
Un vēl es dzirdēju no ministra patiesu vēlmi nākamā gada papildus piešķirtos 275 miljonus eiro kaut daļēji pārdalīt par labu primārai veselības aprūpei. Ir skaidri nolasāma perspektīva situācijai, kas rastos, ja veselības ministrija arī turpmāk ģimenes medicīnu pamestu novārtā – jau šobrīd ceturtā daļa ģimenes ārstu ir pensijas vecumā, bet jaunie ārsti uz rezidentūru ģimenes medicīnā studēt neiet – puse no rezidentūras vietām šajā medicīnas nozarē šogad palika neaizpildītas.
Jaunie ārsti neredz perspektīvas strādāt par ģimenes ārstiem, jo sistēma ir samudžināta un neefektīva, birokrātija pārmērīga, pie kam ģimenes ārstiem nav iespēju doties atvaļinājumā, slimot vai pensionēties, nodot savu praksi sevis izaudzinātam rezidentam vai savam bērnam, kas izmācīts par ģimenes ārstu (neskaidrošu Latvijas likumdošanu, bet visa normatīvo aktu pakete un finansēšanas kārtība attiecībā pret ģimenes medicīnu ir vienkārši murgs. Visiem tiem, kam par šo jautājumu ir papildus interese, iesaku rakstu lasīt līdz galam).
Šeit es minēšu savu galveno argumentu, kas lika ministram Hosamam Abu Meri vairāk par pusstundu teoretizēt par ģimenes medicīnu – vidēji Eiropas valstīs finansējums medicīnai ir ievērojami lielāks nekā Latvijā, bet primārai aprūpei vidēji Eiropā novirza 12% medicīnas finansējuma. No Latvijas knapā veselības budžeta primārai aprūpei novirza 6.8%. Rezultāts – jaunākajā ESAO valstu veselības pārskatā “Health at a Glance.
OECD indicators” būtiskākā atziņa – Latvijas iedzīvotāju paredzamais mūža garums ir īsākais ekonomiski attīstīto valstu vidū. Bērnam, kas šodien piedzimst Latvijā, paredzamais mūža ilgums ir 73.1 gads, un tas ir īsākais paredzamais laiks starp visām ESAO valstīm. Japānā šis skaitlis ir garākais – 84.5 gadi.
Visvairāk iedzīvotāju dzīves ilgumu nosaka sabiedrības veselība un primārā veselības aprūpe. Kā jau teicu – teorētiskā daļa šim rakstam būs vēlāk – ja vēl kādam pietiks laika un spēju to lasīt, bet vēlos norādīt, ka Izraēlā ar likumu noteikts, ka primārai aprūpei tiek novirzīti 50% veselības finansējuma, tiesa, Izraēlā primārā aprūpe ietver arī dienas stacionāru, ļoti plašu izmeklēšanas un ārstēšanas diapazonu, rehabilitāciju.
Bija vēl kāds aspekts, par ko mēs ar ministru vienojāmies, kaut arī ministra acīs es manīju neziņu – kā to paveikt. Šis aspekts bija – kā mazināt birokrātiju. Šobrīd ģimenes ārsts vairāk nekā 80% laika tērē birokrātiskiem ierakstiem, tabulām, taloniem, žurnāliem, atzvaniem, atbildēm uz policijas, tiesa, bāriņtiesas, tiesībsarga, Nacionālā veselības dienesta, Valsts zāļu aģentūras, Veselības inspekcijas un daudzu citu institūciju vēstulēm, pieprasījumiem un zvaniem.
Daži aspekti tēmas paplašināšanai – ģimenes ārstu izglītošana un darba salīdzinājums ar politiķiem
Ar ziņu, ka gatavojos atkal rakstīt par ģimenes medicīnu Latvijā, aizstaigāju pie sava drauga profesora Andreja Ērgļa. Andrejam allaž ir viedoklis, kurā tieši tāpat – allaž der ieklausīties, pie kam viņš vienmēr ir gatavs pateikt arī pamatoti negatīvu viedokli par maniem rakstu darbiem.
Tas liek domāt, ka viņš lasa ne tikai manis rakstīto, bet arī globālo literatūru.
Divas lietas no mūsu sarunas būtu vēlams šeit pieminēt. Profesors uzskata, ka ģimenes ārstu rezidentūrai jābūt garākai, un topošajiem ģimenes ārstiem vairāk laika studijās jāpavada specializētās nodaļās, piemēram, kardioloģijā, pulmonoloģijā, infektoloģijā vai nefroloģijā.
Profesoram šķiet, ka mērķtiecīga būtu ģimenes ārstu specializācija, proti, vismaz daļai ģimenes ārstu būtu jāiemācās pilnībā pārvaldīt ehokardiogrāfija.
Otrs aspekts, kas profesoram šķiet būtisks – tālākizglītības lekcijas ģimenes ārstiem būtu jālasa speciālistiem, kas savā jomā patiesi visu zina un seko līdzi jaunākajām tendencēm, piemēram, kardiologam būtu jālasa lekcijas ģimenes ārstiem, un diez vai to būtu jādara pašiem ģimenes ārstiem, pat pašiem zinošākajiem.
Šajā sarunas brīdī mēs novirzījāmies uz antiaritmisko līdzekļu un asins šķīdinošo preparātu lietošanu primārajā aprūpē un modernām shēmām, un atgriezt profesoru atpakaļ uz zemes – ģimenes medicīnā – vairs nebija laika un iespēju.
Trešais eksperts, kura viedokli uzklausīju, bija ģimenes ārsts Andris Baumanis. Jāteic, ka profesionālis par savu specialitāti detalizēti stāstīja desmitkārt vairāk un argumentētāk nekā mani iepriekš minētie eksperti, bet šā raksta kontekstā es minēšu tikai vienu argumentu, ko esmu pārņēmis no viņa.
Lieta tāda, ka finanšu ministrs un Saeimas deputāti attiecībā par finansējuma papildus piešķīrumu ģimenes medicīnai lieto argumentu – lai viņi (ģimenes ārsti) izpilda papildus rādītājus, lai uz papīra pierāda, ka strādā labāk, ka viņu pacienti dzīvo ilgāk, slimo retāk, strādā čaklāk, maksā vairāk nodokļus – tad mēs ģimenes ārstiem dosim vairāk naudas.
Andra Baumaņa arguments ir – esam gatavi šādai sarunai, ja vien līdzīgus kritērijus pielieto arī attieksmē pret Saeimu, valdību un ierēdņiem. Tātad – ja valdības rīcība rezultējas ar pēdējo vietu ekonomikā Eiropā, par daudziem miljardiem pieaugušu ārējo parādu, vissliktākos demogrāfiskos rādītājos Latvijā pēdējos simts gados (kara gadus ieskaitot), tad šī Saeima un valdība, atbilstoši rādītājiem, būtu jāvērtē ar algas samazinājumu par 20–30%.
Nezināmu iemeslu dēļ deputātiem, ministriem, galvenajiem ierēdņiem algu pielikums nākamgad būs vidēji 450 eiro. Savukārt ģimenes ārstiem, kuru izdevumi par prakses uzturēšanu, komunālajiem maksājumiem, enerģētiku, nodrošinājumu pieauga atbilstoši inflācijai par 20–30%, patiesībā valsts finansējums samazinājās – kapitācijas nauda par katru pacientu samazinājās par 17%.
Šeit interesentiem iesaku noskatīties diskusiju raidījumā Dr.Apinis TV24 ar ģimenes ārstiem Andri Baumani, Edīti Vītolu un Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas prezidenti Alisi Nīcmani Aišpuri, kurā izskanēja galvenie ģimenes ārstu argumenti par valsts neprofesionālo un negodīgo attieksmi pret ģimenes medicīnu.
Šeit es vēlos norādīt, ka pilnībā nostājos ģimenes ārstu pusē brīdī, kad viņi piedāvā strādāt četras dienas nedēļā līgumā ar Nacionālo veselības dienestu, bet vienu – kā maksas ārsti, jo šobrīd ģimenes ārsti prakses izdevumus nosegt nevar.
Nedaudz par visaptverošas veselības aprūpes konceptu (Universal Health coverage)
Šobrīd pasaules veselības aprūpes pamatu nosaka Visaptverošas veselības aprūpes koncepts, kas nosaka, ka primārā veselības aprūpe ir pamatu pamats veselības aprūpei. Aizpērn kādam pazīstamam ASV politikas un finanšu speciālistam tika sesto reizi transplantēta sirds (tas nav pasaules rekords). Operācijas apraksts un nodrošinājums bija gauži interesants, bet šādai operācijai nav nekādas saistības ar sabiedrības veselību. Par šīs operācijas naudu varētu gadu uzturēt 20 ģimenes ārstu prakses Latvijā, kura katra rūpētos par 1500 iedzīvotāju veselību.
Nedaudz par terminu – “Visaptveroša veselības aprūpe” (Universal Health coverage). Šo profesora Māra Baltiņa ieteikto un profesoru Ģirta Briģa un Dzintara Mozga akceptēto termina tulkojumu (kā labskanīgāko) lietoju rakstu darbos, bet pats ikdienā nereti lietoju jēdzienu “Vispārējais veselības aprūpes pārklājums”. Diemžēl Pārresoru koordinācijas centrs šo jēdzienu ir iztulkojis kā “Universāla veselības apdrošināšana”, un šajā formā to nereti lieto arī Veselības ministrija, līdz ar to nereti Latvijā valda terminoloģisks haoss.
Visaptveroša veselības aprūpes koncepta pamatprincips ir – drīkst būt rindas slimnīcā uz sarežģītām operācijām, jo visam nekad nepietiks naudas; drīkst būt rindas slimnīcās un ambulatoros centros uz speciālistu konsultācijām, taču rindu nedrīkst būt pie ģimenes ārsta, pediatra, ginekologa, acu ārsta un vēl dažiem primārās pieejamības speciālistiem, kā arī diagnostiskām manipulācijām iespējama vēža un citu dzīvību apdraudošu slimību gadījumā.
Kā to sasniegt? Eiropā to saprot šādi – atrod pietiekamu lielu naudu, kas ļauj ģimenes ārstam pieņemt darbā cilvēku, kas pilnībā ārstu atbrīvo no papīru rakstīšanas, recepšu drukas, žurnālu un veidlapu aizpildīšanas – ģimenes ārstam pilnībā jāspēj sevi veltīt pacientiem.
Latvijā ģimenes ārstam uzkrauts tik daudz birokrātijas, ka viņš pat gribēdams visas veidlapas un žurnālus nevar aizpildīt darbam atvēlētajā laikā – kā jau minēju 80% laika ģimenes ārsts Latvijā velta birokrātisko prasību izpildei. Eiropā ģimenes ārstiem ir pietiekami daudz līdzekļu, lai praksē algotu 3–6 medicīnas māsas vai ārstu palīgus, Latvijā – labākajā gadījumā 1–2.
Nav pieredzējušam ārstam jāmēra asinsspiediens vai jāveic nenozīmīgas manipulācijas, to būtu jāveic medicīnas māsai, lai ārstam atliek laiks pacientam. Latvijas apstākļos 1000 pacientu uz vienu ģimenes ārstu būtu optimums, bet par katru pacientu būtu jāmaksā vismaz divkārt vairāk.
Visaptveroša veselības aprūpe atšķiras dažādās valstīs. Ugandā vairumam valsts iedzīvotāju vispārējo aprūpi nodrošina medicīnas māsa vai māsas palīgs ar gada izglītību. Tas nenozīmē, ka šāds līmenis nosaka primāro aprūpi arī citviet pasaulē. Šobrīd Eiropā par primāro aprūpi tiek uzskatīts ne tikai ģimenes ārsts, kam palīdz vismaz viens ārsta palīgs un vismaz divas medicīnas māsas, bet arī pediatrs, ginekologs, acu ārsts, psihiatrs, psihoterapeits, fizioterapeits, ergoterapeits, kā arī – laboratorija un aptieka (kā jau minēju, Izraēlā primārā aprūpe aptver vēl plašākas jomas).
Un tomēr – visaptverošas veselības aprūpes nodrošināšanas pamatā ir ģimenes ārsta dienests kā visefektīgākā medicīnas sistēma, ja vien tā darbojas rokrokā ar neatliekamo palīdzību (gan NMPD, gan slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļām). Latvijā politiķi un ierēdņi uzskata, ka slimību ārstē slimnīca un gulta (atcerieties Pavļuta “zelta gultas”), bet par pieejamību un pārklājumu politiķi izliekas nav dzirdējuši ne reizi; un pat nevēlas dzirdēt, ka visaptveroša veselības aprūpe nozīmē veselības aprūpes sistēmu, kurā ikvienam cilvēkam ir piekļuve veselības aprūpes pakalpojumiem, kas tiem ir vajadzīgi, kad tie ir vajadzīgi, kur tie ir vajadzīgi, kurus saņemot, šis cilvēks nesaskaras ar fatālām finanšu grūtībām. Veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātei jābūt pietiekamai, lai uzlabotu to personu veselību, kas saņem šos pakalpojumus.
Visaptveroša veselības aprūpe ir plašāks jēdziens par vispārējo veselības pieejamību, jo tas ietver ne tikai bezmaksas veselības aprūpes pakalpojumus, bet arī personiski apmaksājamus un citu finansēšanas avotu segtus veselības aprūpes pakalpojumus, kuru saņemšana nerada dramatiskas finansiālas problēmas ne pacientam, ne viņa ģimenei vai kopienai.
Tātad visaptveroša veselības aprūpe ir patiesais 21. gadsimta mērķis un izaicinājums, bet izvirzītā mērķa sasniegšanai nepietiek ar esošo veselības aprūpes sistēmu paplašināšanu, bet nepieciešama primārās veselības aprūpes radikāla pārveide un uzlabošana.
Lai sasniegtu visaptverošu veselības aprūpi, pasaules valstīm un arī Latvijai nāksies pārveidot primāro aprūpi, pielāgojot to pasaules ekonomikas, demogrāfijas un slimības sloga izmaiņām. Slimību nasta un incidence pāriet no akūtām slimībām uz hroniskām nelipīgām slimībām, tostarp sirds un asinsvadu slimībām, diabētu, vēzi un garīgo veselību. Tātad – lai panāktu visaptverošu veselības aprūpi, galvenais uzdevums būs nodrošināt ārstēšanas pieejamību novecojošiem, hroniskiem, multimorbīdiem pacientiem. Ir skaidrs, ka neviena valsts, neviena sistēma nespēj pilnībā nodrošināt profilaksi, diagnostiku un ārstēšanu visiem pacientiem ar sarežģītām un kombinētām hroniskām slimībām. Tā vietā visaptveroša veselības aprūpe ir virzošais spēks, lai valstis ieguldītu līdzekļus ģimenes ārsta prakses nodrošinātā profilaksē, slimību prevencijā un spēcīgā primārās aprūpes sistēmā.
Visaptverošas vesellības aprūpes un – jo īpaši – primārās veselības aprūpes izmaiņas nozīmē rūpes un gādību par darbiniekiem. Veselības sistēmas var darboties tikai tad, ja tām ir pieejami kvalitatīvi veselības aprūpes darbinieki. Globālās prognozes liecina, ka pasaules demogrāfiskās pārmaiņas un ekonomiskie stimuli līdz 2030. gadam radīs pieprasījumu pēc 40 miljoniem jaunu veselības aprūpes darbinieku. Veselības aprūpes darbinieku apmācība tuvākajos desmit gados globāli strauji pieaugs, un uzsvars tiks likts uz medicīnas māsu, rehabilitologu, ergoterapeitu, ārstu palīgu, tehnisko medicīnas iekārtu apkalpojošā personāla sagatavošanu. Neatkarīgi no tā pieprasījums pieaugs straujāk par piedāvājumu. Prognozes liecina, ka vēl vairāk palielināsies veselības aprūpes speciālistu migrācija no valstīm ar zemiem ienākumiem uz valstīm ar augstiem ienākumiem. Tulkosim – Eiropas bagātakās valstis arvien nekaunīgāk izpirks jaunos Latvijas ārstus, māsas un rehabilitācijas speciālistus.
Visaptveroša veselības aprūpe nozīme nodrošināt būtiskākās zāles visiem, kam tās ir nepieciešamas. Patiesībā tas nozīmē valsts kompenācijas sistēmā iekļaut iespējami daudz medikamentus, kas glābj dzīvibu vai ievērojami pagarina cilvēka mūža garumu. Šobrīd Latvijā butu pienācis laiks iekļaut kompensācijas mehānismā visus antibakteriālos un antivirālos preparātus. Mēs to varētu nosaukt par Covid–19 mācībstundu. Reāls fakts – zāļu cena globāli pieaug par 4–6% gadā, kas nozīmē – tā pieaug straujāk nekā iedzīvotāju un sistēmu maksātspēja par šīm zālēm.
Visaptveroša veselības aprūpe liek uzsvaru uz taisnīgumu, jo pieprasa, lai veselības aprūpes sistēmas sasniegtu dažādas iedzīvotāju grupas. Turklāt šīs grupas būtu jāsasniedz neatkarīgi no to ģeogrāfiskās atrašanās vietas, šīm grupām būtu jānodrošina vajadzīgā ārstēšana un jāpiegādā vajadzīgās zāles un medicīnas tehnoloģijas. Precizējot – visaptveroša veselības aprūpe attiecas uz visiem planētas iedzīvotājiem – neatkarīgi no vecuma, dzimuma, ģeogrāfiskās atrašanās vietas vai finanšu līdzekļiem. Tieši tāpat visaptverošai veselības aprūpei vai vismaz primārai aprūpei Latvijā būtu jābūt vienādai, neatkarīgi vai pacients dzīvo pie Baltezera kanāla, Mārupē vai Latgalē.
Primārā veelības aprūpe jeb ģimenes ārsta dienests
Sākot šo apskatu, es mīļajiem lasītājiem un ministrijas ierēdņiem vēlos norādīt, ka ģimenes ārsts un padomju laika internists tomēr ir divas atšķirīgas profesijas. Arī mūsdienu veselības aprūpē internā medicīna un ģimenes medicīna ir visai atšķirīgas specialitātes, kas pacientiem, politiķiem un pat dažiem veselības aprūpes speciālistiem bieži rada neskaidrības. No pirmā acu uzmetiena profesijas var šķist līdzīgas, jo abas nodarbojas ar dažādu veselības stāvokļu un slimību profilaksi, diagnostiku un ārstēšanu. Tomēr starp šīm divām disciplīnām ir būtiskas atšķirības, kas ietekmē to prakses jomu, pacientu kopumu un apmācības prasības. Pacientam, meklējot medicīnisko aprūpi, ir būtiski saprast atšķirības. Ģimenes medicīna nodrošina ambulatoro medicīnu, bet internā medicīna galvenokārt nodrošina stacionāro veselības aprūpi. Arī internisti mēdz strādāt ambulatori, un viņi kā speciālisti ir ļoti būtiski. Pazīstu Latvijā itin daudzus internistus, pie kuriem labprāt nosūtu pacientus, kas pabijuši pie daudziem speciālistiem, kam ir daudzas diagnosticētas slimības un čupām nozīmētu medikamentu; labs internists slimnieku skata visu kopumā nevis kā orgānu vai slimību puzli. Šo spēju mēs arvien vairāk gaidām arī no ģimenes ārsta.
Ģimenes medicīna, ko mēs parasti saprotam kā ģimenes ārsta praksi, ir medicīnas specialitāte, kas koncentrējas uz visaptverošas un nepārtrauktas aprūpes sniegšanu visu vecumu pacientiem, sākot no zīdaiņiem līdz vecāka gadagājuma cilvēkiem. Ģimenes ārstus parasti dēvē par primārās aprūpes ārstiem, un viņi ir atbildīgi par dažādu veselības problēmu risināšanu (akūtu un hronisku slimību ārstēšanu), kā arī – par profilaktisko medicīnisko aprūpi, veselīga dzīvesveida implementāciju un pacientu izglītošanu veselības pratībā.
Ģimenes ārsti ir apmācīti diagnosticēt un ārstēt plašu medicīnisko slimību klāstu dažādās orgānu sistēmās. Viņu prakses joma aptver ne tikai fiziskos veselības aspektus, bet arī emocionālos, sociālos un vides faktorus, kas var ietekmēt pacienta labsajūtu. Ģimenes ārsti ir prasmīgi gan parastu, gan sarežģītu veselības problēmu risināšanā un lielākoties ir pirmais kontaktpunkts pacientiem, kas meklē veselības aprūpi. Citās valstīs, piemēram ASV, ģimenes ārsti mēdz ārstēt vai vismaz apmeklēt savus pacientus arī tad, ja pacienti nogādāti slimnīcā. Ir pieņemts, ka izplatītākās slimības, kuras ģimenes ārsti mēdz diagnosticēt un ārstēt, ir elpceļu infekcijas, piemēram, bronhīts un pneimonija; sirds un asinsvadu slimības, piemēram, hipertensija un koronāro artēriju slimība; endokrīnās sistēmas un vielmaiņas traucējumi, piemēram, diabēts un vairogdziedzera darbības traucējumi; muskuļu un skeleta slimības un sindromi, piemēram, muguras sāpes un artrīts; kuņģa un zarnu trakta problēmas, piemēram, gastroezofageālā refluksa slimība, gastrīts un kairinātās zarnas sindroms; garīgās veselības problēmas, tādas kā trauksme un depresija.
Ģimenes medicīnas ārsti veido ilgtermiņa attiecības ar cilvēkiem un viņu ģimenēm. Šīs ilgtermiņa attiecības ļauj ģimenes ārstiem labāk izprast pacienta veselības vēsturi, dzīvesveidu un sociālo kontekstu, tas ļauj pacientiem nodrošināt individualizētu aprūpi un pielāgot to katra pacienta unikālajām vajadzībām.
Primārā veselības aprūpe ir visefektīvākais un rentablākais veids, kā panākt vispārēju veselības aprūpi visā pasaulē. Ieguldījumi kvalitatīvā primārajā veselības aprūpē ir stūrakmens, lai sasniegtu vispārējais veselības aprūpes pārklājumu gan globāli, gan katrā valstī. Ieguldījumi primārajā veselības aprūpē ir visrentablākais veids, kā uzlabot piekļuvi būtiskai veselības aprūpei. Valstiski labi organizētu primāro veselības aprūpi raksturo laba pārvaldība, adekvāts zāļu un veselības tehnoloģiju iepirkums (Latvijas gadījumā – kompensācijas sistēma), piegādes – komunikācijas sistēmas, kā arī labi funkcionējoša veselības informācijas sistēma. Tieši ar e-veselību Latvijā ir vislielākās problēmas, un tā primāro aprūpi nevis stiprina, bet vājina.
Primārā veselības aprūpe ir pieeja veselībai un labklājībai, kas vērsta uz indivīdu, ģimeņu un kopienu vajadzībām un reālajiem apstākļiem. Primārā veselības aprūpe ir pamats visaptverošai un savstarpēji saistītai fiziskai, garīgai un sociālai veselībai un labklājībai. Plašākā skatījumā primārā veselības aprūpe nozīmē nodrošināt visu cilvēku veselības aprūpi visā dzīves laikā, nevis tikai ārstēt noteiktu slimību kopumu. Primārā veselības aprūpe sākas no veselības veicināšanas un profilakses un sniedzas līdz ārstēšanai, rehabilitācijai un paliatīvajai aprūpei, kas ir pēc iespējas pietuvināta cilvēku ikdienas videi. Tas nozīmē, ka primārā veselības aprūpe nodrošina, ka cilvēku veselības problēmas tiek risinātas visā dzīves gaitā ar visaptverošu veicinošu, profilaktisku, profilaktisku, ārstniecisku, rehabilitācijas un paliatīvu aprūpi, stratēģiski piešķirot prioritāti galvenajām sistēmas funkcijām, kas paredzētas indivīdiem, ģimenēm un kopienām integrēti visos aprūpes līmeņos. Primārā aprūpe sistemātiski pievēršas plašākiem veselību ietekmējošiem faktoriem (tostarp videi, sociāliem un ekonomiskiem faktoriem, kā arī cilvēku īpatnībām un uzvedībai), izmantojot uz pierādījumiem balstītu valsts veselības politiku un veselību veicinošus pasākumus visās nozarēs. Labi organizēta primārā aprūpe dod iespēju cilvēkiem, ģimenēm un kopienām kā veselības un sociālo pakalpojumu līdzattīstītājiem optimizēt savu veselību, aizstāvot politiku, kas veicina un aizsargā veselību un labklājību.
Ģimenes medicīnas ārstiem ir izšķiroša loma, koordinējot ārstēšanu un aprūpi – pacientiem ar sarežģītām slimībām, multimorbīdiem pacientiem vai pacientiem ar vairākām medicīniskās aprūpes problēmām, nodrošinot, ka viņi nepieciešamības gadījumā saņem atbilstošus speciālistu medicīniskos pakalpojumus. Viņi sniedz arī profilaktiskās aprūpes pakalpojumus, piemēram, imunizāciju, regulārus profilaktiskos izmeklējumus un konsultācijas par dzīvesveidu.
Vai iespējams reformēt uz būtiski uzlabot Latvijas ģimenes ārstu dienestu (primāro aprūpi Latvijā)?
Primārā medicīna un vispārēja veselības pieejamība ir galvenās prioritātes, ko globālās visaptverošās veselības aprūpes koncepts izvirza Latvijai. To mums prasa Pasaules Veselības organizācija, kā arī itin regulāri atgādina Eiropas savienības institūcijas. Kā jau rakstīju – Latvijā primārai aprūpei tiek novirzīti 6.8% no veselības aprūpes līdzekļiem, bet Eiropā vidēji – 12%, un katrs Latvijas veselības ministrs ir saņēmis pieklājīgu aizrādījumu šajā jomā. Nule veiktā Latvijas iedzīvotāju aptauja liecina, ka cilvēkus no visām veselības aprūpes problēmām visvairāk satrauc un skumdina rindas un piekļuves grūtības pie ģimenes ārsta un speciālista ambulatorajā līmenī.
Latvijas iedzīvotāju neapmierinātība vai raizes par ģimenes ārstu dienestu nav ārstu nekompetences vai komunikācijas problēma – ģimenes ārstus Veselības ministrija, Veselības inspekcija, Nacionālais veselības dienests, būvvaldes, ugunsdzēsēji, Valsts darba inspekcija un simtiem citu institūciju ir nokrāvušas ar papīriem un datorā aizpildāmām veidlapām. Veselības ministrija ģimenes ārstu darbu vērtē tikai kā dokumentu aizpildīšanu (sauc to par kvalitātes kontroli) un ir sasniegusi līmeni, ka ģimenes ārsts vairāk nekā 80% laika pavada nevis ar pacientu, bet gan ar papīru un datoru. Ģimenes ārsta praksi raksturo nepārtrauktas kontroles, katru reizi piespiežot sakopēt simtiem lapaspušu atskaitēs.
Pašreizējais ģimenes medicīnas modelis radīts gadu tūkstošu mijā, kad ģimenes ārstiem piespieda kļūt par individuālajiem uzņēmējiem tikai ar vienu naudas avotu – Nacionālo veselības dienestu (pacientu iemaksa ir nebūtisks finanšu avots). Pašlaik ģimenes ārsta piesaiste atbilst dzimtcilvēka jēdzienam. Ja ģimenes ārsts saslimst, viņam pašam jāorganizē cits ģimenes ārsts un pašam jāmaksā šim aizvietotājam, bet A darbnespējas lapu viņam neapmaksā nemaz. Atvaļinājumu ģimenes ārsts nevar paņemt, proti, var, bet atvaļinājuma naudu viņam nemaksā, toties pašam ģimenes ārstam šajā laikā jāmaksā aizvietotājam. Latvijā ģimenes ārsts reāli nevar aiziet pensijā, jo tad jāmaksā atlaišanas pabalsti māsai un ārsta palīgam, bet nevienam ģimenes ārstam tādu uzkrājumu nav. Nodot vai pārdot savu praksi nevar.
Primārās palīdzības un ģimenes medicīnas reforma Latvijā nozīmētu samazināt pacientu skaitu vienam ārstam līdz 1000 (palielinot vienam pacientam atvēlēto laiku), lai ārstam atliek laiks pacientam. Galvenais – mazināt birokrātiju. Primārās aprūpes reforma būtu jāsāk ar ārsta atraušanu no ministrijas radītās nosūtījumu un talonu rakstīšanas. Šim nolūkam būtu jāpārstrādā Ārstu prakses likums. Būtu jārada jauna uzņēmējdarbības forma – ārsta prakse, kas būtu pārdodama un mantojama. Savukārt ministrija varētu izveidot ārstu aizstājēju štata vietas, kas aizvietotu ģimenes ārstu slimības, grūtniecības, invaliditātes un citos gadījumos.
Primārās aprūpes un ģimenes medicīnas reforma nozīmētu radīt tās sadarbību ar pašvaldībām, kurām būtu pienākums rūpēties par primāro aprūpi (šobrīd pašvaldības savu funkciju – nodrošināt pieejamību –, saprot kā ieguldījumus slimnīcu remontā (krāsošanā) vai tehnoloģijās. Latvijā pašlaik ir 43 sabiedrības veselības aprūpes modeļi un pieejamības risinājumi, kam nav nekāda pamatojuma valstī ar nepilniem diviem miljoniem iedzīvotāju. Rīgā ģimenes ārsts vairs nevar atļauties izīrēt praksei piemērotas telpas, un viņus lēnām un nenovēršami sadzen atpakaļ bijušajās poliklīnikās, šobrīd – privatizētos medicīnas centros.
Ģimenes medicīnas reforma valstij izmaksātu aptuveni 8 miljonus eiro, lai ģimenes ārsts (veselības aprūpes galvenā figūra) vērtos pacientā, nevis datorā. Primārās aprūpes un ģimenes medicīnas reforma sevī ietvertu arī bezcerīgās e-veselības maiņu uz darbotiesspējīgu sistēmu.
Modernā veselības sistēmā ģimenes ārsts ir lielas primārās aprūpes komandas loceklis, viņš ne tikai pazīst pārējos dalībniekus, bet ar tiem arī konsultējas, apspriež diagnostikas un ārstniecības iespējas, plāno darbus. Ārsti gan veido tikai nelielu daļu no nepieciešamā veselības aprūpes darbaspēka. Visaptveroša veselības aprūpe nozīmē ieguldījumus tādu veselības aprūpes darbinieku izglītošanā, kas apvieno daudzveidīgas un ilgtspējīgas prasmes ar relatīvi lētākām apmācības izmaksām un īsāku apmācības laiku. Jārēķinas, ka tuvāko desmit gadu laikā veselības aprūpes pakalpojumu spektrs tikai pieaugs, un šim spektram būs nepieciešama arvien vairāk diferencēta veselības darbinieku apmācība. Šķiet, ka Latvijā šobrīd svarīgākais uzdevums ir primārajā aprūpē iekļaut fizioterapeitus (40% Latvijas iedzīvotāju ir liekais svars vai pat aptaukošanās), jo tikai fizioterapeits var iemācīt kustības mazkustīgajiem.
Ministram Hosamam Abu Meri ļeņinisks uzstādījums: ar ko sākt?
Šī raksta sākumā es aprakstīju savu draudzīgo sarunu ar veselības ministru Hosamu Abu Meri, kurā mēs vismaz pusstundu ministra dārgā laika veltījām ģimenes medicīnai. Ministrs Hosams Abu Meri ir vairāku Saeimu deputāts, labi pārvalda likumdošanas procesu, iespējas un varēšanu Saeimas Sociālo un darba lietu komisijā. Tādēļ mans ieteikums būtu rīkoties valstiski un pragmatiski.
Pirmkārt tas nozīmētu uzrakstīt vai radīt jaunu Veselības likumu un jaunu Ārstniecības likumu. Lieta tāda, ka šobrīd trīs pretrunīgi dokumenti ir sabāzti vienā nesaprotamā haosa dokumentā „Ārstniecības likums”, no kura ministram atgādināšu tikai otro pantu: „Šā likuma mērķis ir regulēt sabiedriskās attiecības ārstniecībā, lai nodrošinātu slimību vai traumu kvalificētu profilaksi un diagnostiku, kā arī kvalificētu pacienta ārstēšanu un rehabilitāciju un noteikt īpašus ārstniecības iestāžu saimnieciskās darbības tiesiskā regulējuma noteikumus”. Tātad: likums nav par veselības saglabāšanu vai atjaunošanu, bet par sabiedriskām attiecībām.
Otrais uzstādījums būtu radīt jaunu uzņēmējdarbības formu “Ārsta prakse”, kas atšķirtos no SIA vai individuālā uzņēmuma, aizsargātu prakses īpašnieka zināšanas, prasmes, sniegtu ģimenes ārstam sociālās garantijas, bet galvenais – mazinātu birokrātijas slogu un palielinātu finansējumu ģimenes ārstu dienestam.
Patiesībā šis raksts ir atgādinājums veselības ministram par mūsu sarunu un viņa apņēmību meklēt labu sadarbību ar Latvijas Ģimenes ārstu asociāciju un Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociāciju. Ne visus mūsu sarunā izskanējušos argumentus šeit minēšu, bet ministrs zina, ka man ir laba atmiņa, un visu, ko esam runājuši par darāmajiem darbiem, es mēdzu likt uz papīra un publicēt. Latvija nav izolēta sala, īpaši attiecībā uz globālo virzību pretim visaptverošai veselības aprūpei. Latvijas politiķu un ierēdņu vidū valda uzskats, ka šī aprūpe jeb pārklājums nozīmē lētāko aprūpi, bet patiesība tā nozīmē izmaksu efektīgāko aprūpi.
Ilgus gadus Latvijā valdījuši kļūdaini veselības ministrijas uzstādījumi (lielai daļai iepriekšējo ministru bija dramatiski sliktas attiecības ar ģimenes ārstu asociācijām), ka ģimenes ārsts tikai ierakstīs e-veselībā nosūtījumu pie ginekologa vai acu ārsta, bet dators nozīmēs – pie kura. Pierādījumi liecina, ka konsultanta pienesums ir par 30–50% lielāks, ja ārsti sazinās un konsultējas savā starpā par konkrēta pacienta veselību. Tātad – ģimenes ārstam, iespējams, nav jāpazīst kardioķirurgs, neiroķirurgs vai gastroendoskopists (arī pie šiem speciālistiem viņš mēdz nosūtīt savus pacientus, bet tad nosūtījums tomēr būs, piemēram, uz P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas konsultatīvo nodaļu), bet personiski jāpazīst un jāstrādā kopā ar tiem ārstiem, kas strādā vai kam būtu jāstrādā arī primārajā aprūpē, kā arī tiem, kas pieejami ambulatorajā praksē, piemēram, neirologu, algologu, psihiatru. Pasaules prakse liecina – jāveido sociālo tīklu saziņa starp ģimenes ārstiem un speciālistiem. Tieši tā – modernas attiecības arī medicīnā.
Latvijā līdz šim primārā aprūpe allaž bijusi pabērna lomā – ministri atraduši un dalījuši naudu celtniecībai, remontiem, smalkai aparatūrai, datoriem un e-veselībai (Pavļutam atradās nauda Vakcinācijas birojam ar milzu algām, bet neatradās nauda ģimenes ārstiem, kas reāli vakcinēja pacientus), vēl cik necik – terciārai aprūpei, bet nevienam ministram pēdējos padsmit gados neatlika nauda un laiks primārajai aprūpei (šķiet, pēdējais ministrs, kas saprata un rūpējās par primāro aprūpi bija Ivars Eglītis).
Šobrīd pasaule virzās uz modeli, kur primārajā aprūpē cieši tiek sasaistīts arī ģimenes ārsts un aptiekārs. Daudzviet Latvijas mazpilsētās un ciemos aptieka un ģimenes ārsta kabinets atrodas vienā ēkā, un jāteic, ka šī sasaite itin labi strādā. Laukos un dažkārt pilsētas poliklīnikā ārstam ir aptiekāra, bet aptiekāram – ārsta telefona numurs (to lielā mērā ieviesa mūžam nestrādājošā e-veselība, jo pacients nevar stundām gaidīt, kamēr e-veselība atmodīsies no vairākstundu dīkstāves, šajos gadījumos ārsts un aptiekārs uzticas viens otra balsij telefonā).
Ārsta un aptiekāra sasaiste nav tādēļ, lai izrakstītu dārgākus medikamentus, bet gan – lai nodrošinātu farmaceitisko aprūpi. Katru gadu budžeta pieņemšana laikā parādas kāds pasūtījuma raksts, kura vadmotīvs ir – farmācijas industrija korumpē ārstus, lai tie izraksta konkrētus medikamentus. Pašā labākajā gadījumā farmācijas industrija ģimenes ārstam ir uzdāvinājusi pildspalvu vai bloku ar glītām lapiņām. Toties Veselības ministrija ik pa trim mēnešiem nosauc citus medikamentus, kurus nu tagad visiem vajadzētu izrakstīt, un 90% no nesapratnes zāļu izrakstīšanā un lietošanā ir ar vietējās birokrātijas izcelsmi. Es negrasos šeit apgalvot, ka veselības ministrijas ierēdņiem nav jārūpējas par zāļu pieejamību un zemām cenām, bet pareizējie ministrijas ierēdņu centieni rezultājušies ar augstākām cenām un haosu, pacientun neizpratni kāpēc pēc trim mēnešiem jāsāk lietot cits medikaments, pacientu nelīdzestību ārtēšanai.
Lai cik tas neliktos dīvaini – pasaule atgriežas modelī vai sistēmā, kur ārsta prakse, laboratorija, vizuālās diagnostikas centrs un aptieka strādā cieši kopā, ja iespējams – vienā uzņēmējdarbības sistēmā.
Ielūkojoties mana mīļākā žurnāla “The Lancet” publikācijās, redzam, ka visā pasaulē notiek pētījumi un teoretizēšana – kā padarīt efektīgāku primāro veselības aprūpi, lai iespējami daudz pacienti saņemtu ātru, precīzu, salīdzinoši izmaksu efektīgu diagnostiku, ārstēšanu, rehabilitāciju, lai ģimenes medicīna strādātu iespējami efektīgi. Gan citviet Eiropā, gan tepat Latvijā pacientus visvairāk veselības aprūpē satrauc rindas un ārsta nepieejamība.
Šis raksts nepretendē uz problēmas risinājumu vai visaptverošu skatījumu. Šī raksta mērķis ir atgādināt, ka veselības aprūpe ir piramīda, kuras pamatā ir primārā aprūpe jeb ģimenes medicīna, ka 70% no Latvijas ārstu vizītēm notiek pie ģimenes ārstiem, ka 70% medikamentus izraksta, 70% nosūtījumus uz laboratorijas izmeklējumiem izraksta ģimenes ārsti, bet ģimenes medicīnai kopumā valsts paredz mazāk par 7% finansējuma.
Tad nu ko es sagaidu no Hosama Abu Meri? Likumdošanas reformu, birokrātijas mazināšanu un finansējuma pieaugumu primārai aprūpei.
