Vēstule par rezervēm – Pabrikam, Pavļutam un visiem deputātu kandidātiem, kas domās sevi redz sēžam aizsardzības vai veselības ministra krēslā 21
Pēteris Apinis, ārsts, speciāli LA.LV
Epizode, par ko nerakstīja portāli, nerunāja LTV „Panorāma” un pat nezināja Veselības ministrijas politiķi un ierēdņi, bija: vairākas zāļu kravas uz Latviju no Rietumeiropas (katra aptuveni 2 miljoni eiro vērtībā) kavēja vairākas dienas, jo jūlijā, pieaugot sasprindzinājumam ap „Suvalku koridoru” apdrošinātāji atteicās šīs ļoti dārgās kravas apdrošināt, bet līdz ar to autopārvadātāji – vest.
Patiesībā jūlijā uz Lietuvas un Polijas robežas viss bija mierīgi. Bet kas notiktu, ja tiešām Putins sāktu žvadzināt ieročus gan no Baltkrievijas, gan no Kaļiņingradas puses?
Militārās kravas jau atvestu, bet zāles nevestu neviens. Zāļu un pārsienamā materiāla rezervēm šobrīd būtu jāpievērš īpaša uzmanība.
Līdzīga situācija ar zāļu tranzītu Latvijā bija 2019. gada aprīlī un maijā – Covid–19 krīzes laikā, kad nedēļām ilgi dažādu apstākļu un apsvērumu (piemēram, Vācija sāka organizēt savus uzkrājumus un ierobežoja eksportu, Polija apturēja preču tranzītu pa sauszemi, virkne valstu izveidoja būtisko medikamentu sarakstus, kurus aizliedza izvest no valsts bez īpašām atļaujām, u.c.) dēļ kavējās medikamentu un medicīnas iekārtu kravas.
Covid–19 parādīja, cik ātri veidojas zāļu un medicīnas preču fizisks trūkums Eiropas tirgū, kā lielajām zāļu rūpnīcām apstājas ražošana dēļ kādas izejvielas trūkuma (piemēram Āzijā ražotas, bet loģistikas dēļ nepieejamas). Covid–19 kā psihopandēmija radīja histēriju, kā rezultātā dažas Eiropas valstis ieviesa zāļu eksporta ierobežošanas pasākumus.
Bet Ukrainas karš parādīja, ka kara gadījumā (vismaz pirmajās nedēļās) neviens nevar paļauties uz nepārtrauktām piegādēm no Eiropas savienības dalībvalstīm; pat iepriekš apmaksātu medikamentu loģistikā uz Ukrainu un pašā Ukrainā valdīja neprognozējamība, ja ne haoss.
Atbilstoši izglītībai, kara briesmas mēs katrs saskatām atšķirīgi. Drīz jau būs aizvadīts pusgads, kopš Krievijas vadoņi un militāristi uzsāka nežēlīgu karu Ukrainā; ir daudz kritušo, daudz ievainoto un cietušo, milzīgi materiāli zaudējumi, ekoloģiska krīze; ir arī mācības, kas mums būtu jāanalizē; mums būtu laiks izdarīt secinājumus un sākt rīcību, lai iespējamas karadarbības laikā cilvēku zaudējumi mums būtu pēc iespējas mazāki.
Nevar jau teikt, ka Latvija nebūtu veikusi nekādus preventīvus pasākumus. Saeimas deputāti vienojušies turpmāko trīs gadu laikā pakāpeniski palielināt finansējumu valsts aizsardzībai līdz 2,5% no attiecīgajam gadam prognozētā iekšzemes kopprodukta (IKP) apjoma. Mērķis labs.
Tas, ko vajadzēja piebilst, ka valstij par šo naudu ir jāveido rezerves, lai mēs glābtu savus ievainotos un cietušos kara apstākļos.
Ukrainas pieredze liecina, ka kara laikā palielinās ne vien ievainoto un cietušo skaits, kam nepieciešama operatīva ārstēšana, intensīva terapija un ilgstoša rehabilitācija, bet arī vispārēja saslimstība, īpaši ar infekcijas un psihiskām slimībām, tiek ielaista vēža diagnostika un ārstēšana, īpaši cieš hronisku sirds, asinsvadu, iekšējās sekrēcijas un plaušu slimnieku ārstēšana, nereti – tieši medikamentu, operācijas materiālu, laboratorijas reaktīvu trūkuma dēļ.
Latvijai šobrīd nav svarīgāka uzdevuma kā rūpēties par medicīniskām rezervēm.
Latvija ir NATO dalībvalsts, bet NATO ir demokrātisku valstu alianse, kas nodarbojas ar militāriem jautājumiem. Medicīniskajos jautājumos mums vajadzētu vadīties no medicīniskā atbalsta koncepcijas (Concept of Operations of Medical Supports in Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Environments), kur dalībvalstīm ir strikti norādīts – kādai jābūt medicīniskā dienesta gatavībai kara gadījumam.
NATO standarts ir „zelta” stunda, kuras laikā jāsniedz specializēta palīdzība, bet operācija ievainotam un politraumas slimniekiem jāveic vēlākais četru stundu laikā.
Tiesa, Latvijā šobrīd nav nevienas valstiski atbildīgas amatpersonas par traumas menedžmentu un politraumu. Pēc manā rīcībā esošiem datiem šobrīd ne Ukrainas, ne Krievijas militāristiem nav iespējams nodrošināt NATO „zelta stundu” Ukrainas karā; angļu novērotāji runā par divām stundām līdz pirmajai palīdzībai Ukrainas un trim – Krievijas pusē, par operatīvu palīdzību 6–8 stundu laikā, bet informatīvā kara apstākļos precīzu datu nav nevienam.
Mani un manus kolēģus satrauc, ka Latvijā reāli nav medicīnas materiālo rezervju. Proti, materiālās rezerves ir, bet apšaubāmas –, īpaši pārsienamo materiālu un zāļu krājums. Šīs rezerves atrodas vairākās vietās Latvijā, kam nav nekādas saistības ar palīdzības sniegšanas vietām.
Militāra konflikta gadījumā palīdzības sniegšanu 3. un 4. līmenī Latvijā būs jāorganizē trijām universitātes slimnīcām, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcai, Rīgas 2. slimnīcai, kā arī astoņām reģionālām slimnīcām – Daugavpils, Rēzeknes, Valmieras, Jelgavas, Liepājas, Ventspils, Ogres un Jēkabpils slimnīcām.
Šis nav īstais brīdis kritikai, bet Latvijas militārās medicīnas koncepcija un Veselības ministrijas koncepcija ir nesavienojami lielumi. Tiekot izstrādāti slepeni plāni, bet tie ir tik slepeni, ka nekad līdz izpildītājiem nenonāks.
Šobrīd aktuāli ir radīt medicīniskās rezerves gan Aizsardzības ministrijas pakļautībā, gan, iesaistot individuālos komersantus. Sākšu ar pirmo – būtiskāko rezervju veidu. Šīm militārajām medicīnas rezervēm būtu jāatrodas iespējami tuvu pie universitātes un reģionālajām slimnīcām, bet šīm rezervēm ir jābūt Aizsardzības ministrijas pārraudzībā.
Rezervēs atbilstoši NATO standartiem būtu jābūt analgētikām (pretsāpju medikamentiem), pretšoka līdzekļiem, infūziem, antimikrobu līdzekļiem, narkozes līdzekļiem, kā arī sterilizācijas, imobilizācijas un pārsienamajam materiālam mēneša patēriņa apjomā, bet vēl – NATO standartam atbilstošas autonomas elpināšanas iekārtas. Visu neuzskaitīšu, informācija ir daudz atklātāka un pieejamāka par mūsu slepenajiem plāniem.
Tātad – Latvijas lielajām slimnīcām ir jāspēj uzņemt daudz ievainoto vai cietušo vienlaikus, un jābūt gatavām to darīt vismaz mēnesi, ja ne trīs – kā paģēr NATO standarti.
Jo – kara hospitāļu Latvijā nav un nebūs, militārā medicīna labi tiks galā ar 1. un 2. pakāpes palīdzību, bet stacionāro un specializēto palīdzību sniegs civilās slimnīcas (par to, ka Latvijā kāds neuzcels hospitāli gan es neesmu līdz galam pārliecināts, bet tas būtu izmaksu un resursu ziņā nepamatots pasākums).
Kāpēc mums jārūpējas, ka zāļu rezerves atrodas Latvijas slimnīcā, vairumtirdzniecības bāzē un aptiekā, nevis zāļu ražošanas kompānijā Vācijā vai Polijā?
Pirmā atbilde būtu – šā gada pieredze, kas saistīta ar Ukrainas karu. Ukrainai medikamentu un pārsienamā materiāla trūkst, bet ar humāno palīdzību ienāk zāles ar notecējušu derīguma termiņu, nereti ļoti lielās devās vieni vai vienas grupas medikamenti, bet nemaz – citi; pie kam humānā palīdzība ir ļoti nepastāvīga.
No citiem kontinentiem kā humānā palīdzība tiek sūtītas zāles, ar kurām strādāt ukraiņu ārstiem nav pieredzes, nereti – kombinēti medikamenti. Nerunāsim par aparatūras rezerves daļām, konkrētiem aparātiem paredzētiem konkrētiem šķīdumiem, diagnostikumiem, marķieriem – ja humānā palīdzībā atnāk citas firmas lampa, kompjūtertomogrāfs nestrādā.
Ukrainas valstij katastrofāli trūkst līdzekļu, un valdība kā prioritātes izvēlas uztura un bruņojuma iegādi. Tomēr lielāko problēmu rada loģistika, jo krievu armija nekautrēdamās ar raķetēm iznīcina visus atbalsta sūtījumus.
Karš Ukrainā atklāja vēl vienu vājo punktu. Eiropas (un arī Latvijas) likumdošana ierobežo iespējas ziedot vai dāvināt zāles. Medikamentu, īpaši kara apstākļos ļoti vajadzīgo pretsāpju līdzekļu loģistiku var veikt tikai fiziskas personas un institūcijas ar atbilstošu sagatavotību, zināšanām, prasmēm, sertifikāciju un aprīkojumu, bet palīdzību organizējošajām labdarības struktūrām nav un nevar būt zāļu iegādes atļaujas, zāļu tranzīta atļaujas.
Patiesībā zāles kā humānā palīdzība Eiropā ir neiespējamā misija. Iespējama militārā konflikta gadījumā Latvija arī nebūtu gatava un nevarētu šādu atbalstu saņemt.
Otrā atbilde ir – jebkura militāra konflikta un katastrofas gadījumā eksponenciāli pieaug vajadzība pēc atsevišķiem medikamentiem, sterilizācijas iespējām, pārsienamajiem materiāliem, operācijas šuvju materiāliem un instrumentiem, anestezioloģijas līdzekļiem un tehnoloģijas.
Pašreizējās reģionālas slimnīcas rezerves, kas miera apstākļos nodrošina darbu vairākām nedēļām, militāra konflikta gadījumā izsīktu pirmajā vakarā.
Trešā atbilde bija lasāma pirmajā šī raksta rindkopā. Polijas robežas slēgšana auto transporta kustībai parādīja, ka nacionālie zāļu krājumi ir ļoti nelieli un nav pietiekami, lai krīzes situācijā nodrošinātu valsts vajadzības.
Šī nav jāuztver kā kritika nacionālajai zāļu apgādei vai ārstniecības iestāžu ikdienas krājumu apmēram. Esošā finansēšanas sistēma neļauj veidot zāļu uzkrājumus, jo tas prasītu nepaceļamus ieguldījumus no slimnīcu un citu procesā iesaistīto puses.
Un tomēr – ja militāra konflikta gadījumā netiek nodrošinātas piegādes no Eiropas noliktavām, mēs nebūsim spējīgi sevi nodrošināt. Latvijas zāļu ražotāji šobrīd spēj piegādāt 10–15% no ikdienā lietojamo medikamentu (pēc citiem aprēķiniem – biežāk lietojamo ķīmisko substanču) nomenklatūras.
Patiesībā jau Covid–19 krīzes pirmsākumi identificēja būtisku problēmu, kas saistīta ar auto pārvadājumu kustības ierobežojumiem. Covid–19 krīzes pirmsākumos trūka pat elementāru gumijas cimdu, bez kuriem nav iedomājams ārstniecības personu darbs.
Ukrainā ātrās palīdzības mašīnas, bet īpaši degvielas noliktavas ir krievu uzbrukumu mērķis.
Atgriezīšos pie fakta, ka Latvija tuvāko gadu laikā apņēmusies pakāpeniski palielināt finansējumu valsts aizsardzībai līdz 2,5% no attiecīgajam gadam prognozētā IKP apjoma. Mums par šo naudu ir jāveido rezerves, lai mēs glābtu savus ievainotos un cietušos iespējama kara apstākļos.
Attiecībā uz šo rezervi jāveido glābšanas autotransporta rezerve. Ukrainas pieredze liecina, ka sanitārais helikopters ir iekārojams krievu artilērista vai tankista mērķis, un arī sanitārās lidmašīnas jau ir notriektas. Pacientus un ievainotos nākas vest galvenokārt ar autotransportu, tiesa, iepriekšminētais krievu tankists labprāt šauj arī pa ātrās palīdzības busiņu.
Latvijas gadījumā vislabāk būtu, ja reģionālo slimnīcu rezervēs tiktu noliktas vairākas mašīnas ar iespējām transportēt vienlaikus 4–10 cietušos, daļu uz nestuvēm, daļu – sēdus.
Šādu rezerves autotransportu un kārtīgu degvielas rezervi būtu jāiegādājas par militārai jomai paredzēto naudu. NATO dokumentos varam atrast arī norādi, ka neatliekamās palīdzības dienesta vajadzībām ir nepieciešama reāla mēneša degvielas rezerve, vislabāk dziļi pazemē novietotās krātuvēs, nevis tuvējā degvielas uzpildes stacijā.
Šobrīd Ukrainas medicīnas personālam ir problēmas ar neatliekamās palīdzības dienesta mašīnu degvielas uzpildīšanu. Kaut arī kara laika ziņām nevar ticēt, arī Krievijas pusei esot problēmas tieši ar degvielu ievainoto evakuācijai.
Ko mums Ukrainas karš māca attiecībā uz zāļu un medicīnas ierīču rezervēm?
Vienlīdz aktuāls jautājums kā par obligāto karadienestu vai obligātām militārām mācībām katram Latvijas iedzīvotājam, ir jautājums par Latvijas stratēģiskām medikamentu rezervēm.
Šobrīd lieltirgotavās, aptiekās un slimnīcās medikamentu rezerve tiek turēta minimālā līmenī (1–4 nedēļām, atkarībā no medikamenta). Pasaules pieredze liecina, ka rezerves veidojamas kompleksi. Pirmkārt, medikamentu un pārsienamā materiāla rezervēm ir jāatrodas pie universitātes un reģionālajām slimnīcām, par to rakstīju jau iepriekš.
Līdzīgi kā ar stratēģiskajām degvielas rezervēm, medikamentu rezerves iespējams palielināt, šo uzdevumu uzticot komersantiem un organizācijām konkursa kārtībā. Rezervju apjomu, rezervju periodu un specifiku būtu jānosaka saskaņā ar risku un draudu līmeni.
Rezervē esošie medikamenti sākotnēji būtu iegādājami un uzglabājami (uz rezervju periodu), bet pēc rezervju perioda beigām tiktu laisti komerciālā un medicīniskā apritē. Tas ļautu garantēt to, ka medikamenti pēc glabāšanas rezervēs tiktu izmantoti (nevis novecotu un tiktu utilizēti, kā šobrīd Pavļuta pārmēru iegādātās Covid–19 vakcīnas).
Kā jau rakstīju – karš nozīmē ne tikai ievainotos un cietušos, bet arī hronisku slimību saasinājumus, akūtas infekcijas slimības, stresa inducētas slimības, psihiskas slimības, ielaistus vēžus utt. Tas liek definēt rezervju iegādi pēc principa – zāles tuvāk pacientam. Dzīvē tas nozīmē rezervju decentralizāciju un reģionālo pieejamību, kā arī uzglabāšanas drošību.
Karadarbība Ukrainā liecina, ka ne vienmēr centralizētās medikamentu noliktavas ir pieejamas (tās ir iznīcinātas vai apdraudētas raķešu triecienos), bet piegādes no tām ir ļoti sarežģītas līdz vietai, kur medikamenti vajadzīgi pacientam.
Tāpēc NATO rekomendē veidot drošas decentralizētas zāļu glabāšanas vietas – kā reģionālus zāļu depo izmantojot esošo reģionālo aptieku tīklu, kur uzglabāšanas vieta un apstākļi to atļauj, reģionālo ārstniecības iestāžu tīklu.
Veidojot jaunus zāļu depo pie reģionālajām slimnīcām, atbilstoši rekomendācijām tie būtu jāveido 20 minūšu brauciena attālumā no attiecīgās ārstniecības iestādes.
Šis otrais risinājums – veidot medicīniskās rezerves reģionos ar komersantu palīdzību ļauj saglabāt zemas medikamentu cenas, jo tirgus dalībnieki izmanto kompleksus izmaksu optimizācijas pasākumus. Viens no šiem pasākumiem jau ir minimālu medikamentu rezervju un atlikumu uzturēšana centralizētajos loģistikas centros, pilsētu un reģionu aptiekās.
Tas ļauj neiesaldēt papildus līdzekļus un attiecīgi samazināt operatīvās izmaksas. Šo principu iespējams ātri implementēt arī stratēģisku rezervju veidošanā.
Stratēģiski nozīmīgs risinājums – valsts atbalsts nacionālajiem zāļu ražotājiem sortimenta palielināšanā
Latvijā ir ne tikai 2 lieli zāļu ražotāji – „Olainfarm” un „Grindex”, bet virkne mazāku. Lai stimulētu Latvijas ražotājus paplašināt sortimentu, veidojot nacionālās zāļu rezerves, nepieciešams paredzēt tajās ievērojamas priekšrocības nacionālajiem ražotājiem.
Vienkārši – ja Latvijas ražotājs ražos ampulētus pretsāpju līdzekļus un infūzus, tad tas spēs tos ražot arī tad, ja kara apstākļos apstāsies visa apgāde no Eiropas.
Militārais apdraudējums liek Latvijai pārstāt atbalstīt svešzemju zāļu tirgus, īpaši, ja citās Eiropas valstīs farmaceitiskā ražošana tiek slēpti subsidēta un rada nevienlīdzīgu konkurenci Latvijas rūpnīcām. Ir pamatots viedoklis, ka Latvijas lielās zāļu rūpnīcas var organizēt ražošanu līdz 25% ikdienā lietojamo medikamentu nomenklatūras.
Diemžēl līdz ar Jāņa Vitenberga demisiju no Ministru kabineta aizgāja arī rūpe par bioloģisko preparātu rūpnīcas (tautā sauktas par Vakcīnu rūpnīcas) celtniecību Latvijā.
