Covid-19 ierobežojumu dēļ var atklāties ielaistas slimības. Saruna ar onkologu Jāni Eglīti 1
Veselības ministre Ilze Viņķele nesen brīdināja, ka nākamgad visa papildu nauda, kas paredzēta medicīnai, tikšot novirzīta tikai mediķu algu palielinājumam. Pacientu ārstēšanai naudas nepietiekot. Kā tas iespaidos onkoloģiskos slimniekus? Vai koronavīrusa pandēmijas laiks neiecirtīs vēl lielāku robu budžetā tādēļ, ka pieaugs to pacientu skaits, kuriem laikus netika atklāts audzējs? Par šiem un citiem jautājumiem saruna ar Jāni Eglīti, Latvijas Onkoloģijas centra krūts ķirurģijas nodaļas vadītāju, Latvijas Onkologu asociācijas prezidentu un galveno speciālistu onkoloģijā un ķīmijterapijā.
Kāda situācija Onkoloģijas centrā ir Covid-19 laikā? Vai pie jums nonāca mazāk slimnieku?
J. Eglītis: Martā un aprīlī, kad visur bija ierobežojumi piekļūt ģimenes ārstiem, izmeklējumiem, ķirurgiem, pacientu skaits būtiski nemainījās. Savukārt maijā un jūnijā mēs jutām, ka slimnieku bija būtiski mazāk. To ietekmēja gan valsts organizēto skrīninga programmu pārtraukums, gan arī tas, ka bija pamatīgi samazinājušies diagnostiskie izmeklējumi un apgrūtināta piekļuve ne tikai pie speciālistiem, bet arī pie ģimenes ārstiem.
Faktiski tas parādīja, ka laiks no pirmajām sūdzībām vai audzēja pamanīšanas diagnostiskajā izmeklējumā līdz nokļūšanai pie ārsta ir aptuveni divi mēneši. Šajā laikā bija pazuduši pacienti ar agrīnajām vēža stadijām.
Līdzko ierobežojumi tika atcelti, pacientu plūsma pamazām atjaunojās, un tagad tā ir tāda pati, kāda tā bija pirms epidēmijas.
Vai tas nozīmē, ka šajā pandēmijas laikā neatklātie saslimšanas gadījumi vēlāk cels uz augšu saslimstības līkni, jo tiks konstatēts arvien vairāk ielaistu audzēju?
Tā gan ir tiesa, ka vienam otram pacientam varētu atklāties jau ielaista slimības stadija.
Ja runājam par onkoloģisko slimnieku skaitu, pēdējos gados Latvijā tas ir nemainīgs – tie ir 11 tūkstoši gadā, un nekāds būtisks pieaugums nav jūtams. Gandrīz droši varam prognozēt, ka arī tuvākajos gadu desmitos tas nepieaugs, jo iedzīvotāju skaits Latvijā samazinās.
Diemžēl valstī joprojām nav visaptveroša reģistra par vēža slimniekiem un līdz ar to ir grūti saskatīt kopainu, lai izdarītu secinājumus un pieņemtu objektīvus lēmumus, kas un kurā brīdī ir nepieciešams. Kā var uzlabot situāciju, ja tajā nav iespējams orientēties?
Valsts pēdējos gados ir investējusi diezgan daudz līdzekļus medikamentos un tehnoloģijās, bet pamatjautājums ir, vai tas uzlabo ārstēšanas un diagnostikas rezultātus.
Tāpēc būtu nepieciešams vēža reģistrs, kur mēs iegūtu ne tikai informāciju par absolūtiem skaitļiem un slimības stadijām, bet daudz pamatīgākus datus par to, kādi izmeklējumi bijuši, kādi medikamenti ir saņemti, vai pacients ir izgājis pilnu ķīmijterapijas kursu vai gluži pretēji – nav turpinājis ārstēties.
Tātad padziļināta onkoloģisko saslimšanu ainas pētniecība vispār nenotiek?
Tam var piekrist.
Te viena no problēmām ir valstī pārspīlētā personu datu aizsardzība. Būtu nepieciešamas izmaiņas likumos, lai mēs varētu daudz plašāk izmantot pacientu datus pētniecībai, analīzei.
Tiem kaut kādā veidā jābūt kodētiem, bet līdz tam mēs vēl neesam tikuši. Šī jautājuma risināšanā patlaban ir iesaistīti juristi.
Ideālais variants varētu būt Somijas modelis, kur pacientu dati tiek izmantoti epidemioloģiskiem pētījumiem, ārstniecisko procesu analīzei un nepieciešamo līdzekļu plānošanai ne tikai onkoloģijā, bet arī citās veselības aprūpes jomās.
Jo vairāk datu mums būtu par konkrēto pacienta ārstēšanu un izmeklēšanu, kā arī konkrētā audzēja specifiskajām izmaiņām, jo sekmīgāk mēs spētu to ārstēt un ātrāk nonāktu pie personalizētās medicīnas. Tā mums lielākoties būtu nepieciešama nevis tad, kad audzējs tiek atklāts agrīnā stadijā, ko galvenokārt ārstē ķirurģiski, bet gan tad, kad slimība ir atgriezusies, progresē un veidojas metastāzes.
Tādā gadījumā mums ir svarīgi audzēja molekulārie un ģenētiskie parametri, lai pacienta audzējam veiktu papildu testus, noteiktu tajā dažādus specifiskus marķierus un piemeklētu medikamentus tieši konkrētajam slimniekam.
Vadošie onkologi nesen vērsās ne tikai pie veselības ministres, bet arī pie Saeimas deputātiem ar aicinājumu palielināt valsts finansējumu personalizēto biomarķieru testiem. Testēšanas apjoms esot ļoti zems, un audzēju sekmīga ārstēšana tiekot bremzēta. Ja finansējuma nebūs, kādas būs sekas?
Zinātniskie pētījumi apliecina, ka onkoloģiskajiem slimniekiem individuāli piemērota terapija nodrošina labākus ārstēšanas rezultātus un mazāk blakņu, jo tā ir atbilstoša pacienta slimības formai, raksturojumam un audzēja molekulāri ģenētiskajām pazīmēm. Lai nozīmētu mērķētu ārstēšanu, ir jānosaka audzēja biomarķieri, tādējādi ārstam ļaujot piemeklēt konkrētajam pacientam atbilstošu terapiju.
Tas ir ļoti svarīgi metastātiska plaušu vēža, progresējoša resnās un taisnās zarnas vēža, atsevišķu krūts vēža subtipu gadījumā, ādas ļaundabīgo audzēju, kā arī progresējoša olnīcu vēža ārstēšanā.
Diemžēl Latvijā no Rietumu pasaulē reāli izmantojamā 21 marķiera valsts apmaksā mazāk par pusi. Turklāt tas notiek fragmentāri, piemēram, metastātiska plaušu vēža gadījumā tiek noteikti pāris molekulārie marķieri no sešiem rekomendētājiem.
Patlaban tiek attīstīts un pilnveidots Valsts patoloģijas centrs, kur varētu veikt šo testēšanu, jo tā ir vadošā histoloģiskās un citoloģiskās diagnostikas iestāde valstī. Tehnoloģijas ir nopirktas, bet diemžēl trūkst speciālistu, kas ar tām spētu strādāt, un šim mērķim trūkst arī finansējuma.
Reālā situācija ir tāda, ka pacientam, kuram, piemēram, ir metastātisks plaušu vēzis (šīs lokalizācijas gadījumā tā ir lielākā daļa pacientu), dažus marķierus var noteikt uz valsts rēķina, bet, ja tie ir negatīvi, tad ir jānosaka nākamie divi trīs. Tad histoloģiskais materiāls tiek sūtīts uz nākamo laboratoriju, piemēram, Lietuvā.
Ja tests ir negatīvs, atkal sūta uz nākamo laboratoriju, piemēram, Igaunijā. Tādā veidā tiek pazaudēts laiks, kas šiem pacientiem ir pats dārgākais.
Daļu no šiem papildu izmeklējumiem sedz zāļu firmas, daļu pacients personīgi, un tas nav normāli. Beigās tas izvēršas par bezjēdzīgu pasākumu.
Ar šiem gudrajiem medicīnas līdzekļiem lielākoties brīnumi nenotiek, bet cilvēku dzīve tomēr tiek paildzināta. Visā pasaulē onkoloģijā tiek izmantota personalizētā ārstēšana, kas nodrošina labus rezultātus. Ja biomarķieru noteikšanu un mērķterapiju izmanto, piemēram, krūts vēža ārstēšanā, paciente var nodzīvot vairākus gadus ilgāk pat ar metastātisku vēzi.
Reālajā dzīvē arvien biežāk ir gadījumi, kad pat plaušu vēža slimnieki, kuriem ir metastāzes, pateicoties biomarķieru noteikšanai un specifiskai medikamentozai ārstēšanai, dzīvo vairākus gadus. Agrāk tas bija neiespējami.
Kāds ir jūsu viedoklis par ģimenes ārstu spējām diagnosticēt audzējus saviem pacientiem?
Kādreiz katrā rajonā strādāja onkologs, bet šīs štata vietas laika gaitā un neviennozīmīgi veiktās onkoloģiskās aprūpes reformas dēļ tika likvidētas. Patlaban, īstenojot jauno administratīvi teritoriālo reformu, būtu ļoti nepieciešams, lai novadu centros būtu veselības kabinets, kur pastiprinātu uzmanību pievērstu ne tikai onkoloģiskajām saslimšanām, bet arī sirds un asinsvadu slimībām, endokrīnajām kaitēm…
Visām šīm lielajām slimību grupām ir daudz līdzīgu riska faktoru. Pieminētajos kabinetos varētu izglītot sabiedrību, veikt koordinējošo funkciju starp lielajām klīnikām un reģionālajām ārstniecības iestādēm. Tas uzlabotu komunikāciju, kas bieži klibo.
Jāteic, ka lielākoties sūdzības ir ne tik daudz par nepareizu ārstēšanu un diagnostiku, bet gan par nekorektu, neprecīzu komunikāciju.
Būtu jāattīsta arī ģimenes ārstu kopprakses, lai tur strādātu ne tikai ģimenes ārsti, bet tiktu piesaistīts vēl kāds speciālists, piemēram, ginekologs vai ķirurģiskā profila ārsts, diagnostiskais radiologs… Tad uz vietas varētu izdarīt vairāk, nevis nepārtraukti sūtīt pacientu izmeklēties uz slimnīcu, kas nereti izskatās kā bezpersoniska futbolēšana no vienas iestādes uz otru.
Daudzus gadus pirmo vietu ieņem ādas audzēji. Kāds tam iemesls – vai cilvēki joprojām turpina gulēt atklātā saulē bez kādiem aizsargkrēmiem, stūrgalvīgi ignorējot ārstu rekomendācijas?
Pēdējie dati, kas iegūti 2017. gadā, uzrāda, ka gadā ar šo audzēja veidu valstī ir saslimuši 1500 cilvēku. Pasaulē 2017. gadā audzēji tika diagnosticēti 25 miljoniem cilvēku, un trešajai daļai no viņiem bija ādas vēzis. Mums vajadzētu skaidri apzināties, ka ādas vēzis jeb tā biežākā forma bazalioma pēc būtības ir labdabīga slimība, kuru var pilnībā izārstēt.
Kā atradināt cilvēkus no sauļošanās atklātajos saules staros un solārijos? Nepārtraukti izglītojot. Bet arī ar to mēs būtiski nesamazināsim ādas audzēju izplatību. Ja cilvēki paši nesapratīs, ka tas ir kaitīgi, tad neviens nepalīdzēs.
Latvijai ir aizrādīts, ka valstī organizētās skrīninga programmas neatbilst Eiropā noteiktajiem kritērijiem. Kāds tam ir iemesls?
To ārvalstu eksperti norādīja jau 2011. gadā un arī atkārtoti pēc tam. Eiropas Savienībā skrīninga kvalitātes kritēriji ir definēti, pat sarakstītas veselas grāmatas un rekomendācijas par šo jomu. Diemžēl Latvijā joprojām nav nevienas institūcijas, kas atbildētu par skrīninga rezultātiem. Piemēram, Slovēnijā un Čehijā ir atbildīgā institūcija, kas tieši nodarbojas gan ar pacientu uzaicināšanu veikt izmeklējumu, gan ar izmeklējuma veikšanu un to rezultātu analizēšanu.
Latvija labi izskatās no tribīnes, jo mums ir trīs valsts apmaksātas skrīninga programmas (krūts, dzemdes kakla un zarnu), kurās ir iekļautas attiecīgās vecuma grupas. No šīs pozīcijas tas ir ļoti labi, jo šīs trīs programmas ir Pasaules veselības organizācijas rekomendētas, tāpat kā vecuma grupas, kas tajā iekļautas.
Diemžēl joprojām nav panākts, ka pietiekami daudz cilvēku atsaucas valsts nosūtītajam uzaicinājumam izmeklēties. Jāatzīst arī tas, ka neviens nerunā par skrīninga kvalitāti.
Pateicoties publikācijām “Latvijas Avīzē”, tika pievērsta uzmanība mamogrāfijas kvalitātei. Veselības ministrija kopā ar Nacionālo veselības dienestu un ekspertiem veica kvalitātes auditu tajās ārstniecības iestādēs, kas nodrošina skrīningus. Atsevišķās vietās tika novērsti trūkumi.
Ļoti būtiski bija tas, ka Krūšu slimību asociācija sadarbībā ar Veselības ministriju aizvadītā gada martā noorganizēja apmācības kursus radiologiem, kurus vadīja un kuros radiologus izglītoja profesors Laszlo Tabars no Zviedrijas, kurš ir viens no labākajiem ekspertiem pasaulē. Drīzumā radiologiem tiek plānoti kvalifikācijas celšanas kursi sadarbībā ar Nīderlandes skrīninga programmas organizētājiem tieši mamogrāfijā.
Reālajā dzīvē ir panākta dubultā mamogrāfijas attēla nolasīšana, kad to dara viens ārsts neatkarīgi no otra. Ilgu laiku tā bija tikai uz papīra. Bet neatkarīgai uzņemtā attēla nolasīšanai būtu jānotiek nevis vienas iestādes ietvaros, kā patlaban, bet otram mamogrāfijas lasījumam vajadzētu būt universitātes slimnīcā. Taču atkal atduramies pret finansējuma trūkumu.
Jāatzīst, ka mūsu valstī ir katastrofāla to speciālistu nepietiekamība, kuri varētu kvalitatīvi veikt kolonoskopiju, ja pēc pozitīva slēpto asiņu testa atklājas, ka ir nepieciešama padziļināta izmeklēšana.
Lai visas trīs skrīninga programmas funkcionētu atbilstoši ES vadlīnijām, ir jāiegulda aptuveni desmit miljoni eiro, jāapmāca un jāsagatavo speciālisti. Šķiet, ka arī turpmāk nekas šajā jautājumā nemainīsies, jo galvenais ir nodrošināt mediķu algu pieaugumu.
Jūs praktizējat arī privāti. Kādos gadījumos pacienti apmeklē privāti praktizējošos onkologus?
Viena pacientu grupa ir tie, kuri ir beiguši aktīvo ārstēšanas periodu pēc operācijas, ķīmijterapijas un staru terapijas un atrodas tā sauktajā novērošanā. Tie ir kādi 15–20 procenti no visiem privāti konsultētajiem slimniekiem. Latvijas Onkoloģijas centrā rindas pie speciālistiem, kuri veic šo novērošanu pēc aktīvā ārstēšanas perioda, ir vismaz mēnesi. Ja šiem pacientiem ir jautājumi, kādas neskaidrības, viņi cenšas ātrāk nokļūt pie ārsta privātklīnikā.
Otra grupa ir slimnieki, kuriem ir aizdomas par onkoloģisku saslimšanu, bet viņi kaut kāda iemesla dēļ nav nokļuvuši zaļajā koridorā. Viņi nereti vēršas pie speciālista, kas praktizē gan valsts slimnīcā, gan arī privātklīnikā un tādā veidā nokļūst valsts medicīnas apritē, lai veiktu papildu izmeklējumus un arī ārstētos.
Pacientu pieprasījums pēc onkologiem ir daudz lielāks nekā tas, ko valsts spēj nodrošināt.
Ja liekam akcentu uz ģimenes ārstiem, tad jāteic, ka arī viņi netiek galā. Tas pats ir, runājot par speciālistiem. Vienmēr būs pacienti, kuriem konsultāciju gribēsies nedēļas vai divu nedēļu laikā, nevis pēc mēneša vai ilgāk, un viņi meklēs papildu iespējas.
Kādi tam ir iemesli, ka ne visi, kuriem būtu nepieciešams, trāpa zaļajā koridorā?
Tam var būt dažādi iemesli. Piemēram, ir veikts kāds diagnostiskais izmeklējums un saņemta atbilde, ka cilvēkam nekas nav atklāts. Tomēr pacientam ir sūdzības par savu veselību un viņš negrib ar tām samierināties, tāpēc dodas pie cita speciālista. Ārsts redz, ka tur kaut kas nav kārtībā, un veic papildu izmeklējumus, nevis balstās tikai uz jau iepriekš veikto izmeklējumu slēdzienu, ka viss ir kārtībā.
Puse no tiem pacientiem, kuri nonāk līdz operācijai, ir no zaļā koridora. Otra puse ir tādu, kas līdz operācijai tiek tādēļ, ka kādā diagnostikas izmeklējumā, ko veikuši paši bez ārsta nosūtījuma, tiek atrasts kaut kas aizdomīgs.
Cilvēks nevēršas pie ģimenes ārsta, bet tieši apmeklē speciālistu, kurš pacientu tālākai diagnozes precizēšanai aizsūta uz specializētu medicīnas iestādi.
