Valsts klaušas, ko ārsti vairs negrib 0
Kvotas, tarifi, taloni, ārstēšanas epizodes, manipulācijas… Visā šajā jēdzienu jūklī, kas ieviests medicīnā, var lauzt kaklu gan pacienti, gan ārsti.
Nacionālajā Veselības dienestā (NVD) pat klīst leģendas, kā gadiem ierēdņi ir centušies aprēķināt reālās medicīnas pakalpojumu izmaksas – esot pat bijis izveidots tāds kā šo dokumentu dainu skapis, kur glabātas skaitļu virknes, lai nākamie ierēdņi redzētu, ko paveikuši iepriekšējie. No šodien strādājošajiem neviens gan vairs nevarēja pateikt, kur tas skapis palicis.
Tiesa, vairs jau tam nav nekādas nozīmes, jo rēķināšana atkal sākusies no jauna. Arī Valsts kontrole pirms gada konstatēja, ka valsts budžeta līdzekļi medicīnas nozarei netiek piešķirti, balstoties uz vienotiem un ekonomiski pamatotiem kritērijiem, bet ka 2011. gada finansējums noteikts, pamatojoties uz 2010. gada ekonomiski nepamatotu aprēķinu iespaidā piešķirtiem līdzekļiem, ka nav zināmas, cik tad faktiski valstij izmaksā viena pacienta ārstēšana.
No šīs necaurspīdīgās, nesaprotamās gaisotnes cieš gan ārsts, gan pacients, gan arī pats valsts budžets – jo lielākas neskaidrības, jo grūtāk izsekot naudas plūsmai. Tas rada nevajadzīgus savstarpējos konfliktus starp pacientiem un ārstiem. Jo slimnieki bieži nesaprot, kāpēc turpat blakus sēdošais pacients tiek pie ārsta par valsts noteikto pacienta iemaksu trim latiem, bet viņam ir jāmaksā 20 latu un kāpēc speciālists, konsultējot un ārstējot slimnieku par valsts kvotu, saņem uz pusi mazāk nekā frizieris par matu griešanu.
Par vienu pacientu – divi lati
Patlaban arvien kuplāks top to mediķu pulks, kas vairs nevēlas pildīt “klaušas”, ārstējot slimniekus par valsts naudu. Piemēram, “Veselības centrā 4” strādā deviņi neirologi un tikai viens – pieredzējusī daktere Inga Kalere – līdzās maksas pacientiem ir piekritis pieņemt slimniekus arī par valsts samaksu. Valsts par šāda pacienta konsultēšanu un ārstēšanu ir atvēlējusi ārstam 4,86 latus, bet slimniekam ir jāiemaksā trīs latu nodeva.
No šīs kopējās summas – 7,86 latiem – iestādei ir jāsamaksā reģistratūrai, informāciju tehnoloģiju dienestam, apkopējām, jāsedz kancelejas un citi izdevumi, kā arī jāsamaksā nodokļi, un galu galā ārstam par slimnieka ārstēšanu paliek apmēram 2 lati.
Bet, ja dakteris pieņem maksas pacientus, tad šī summa par vienu slimnieku ir četras un piecas reizes lielāka un arī alga krietni labāka. I. Kalere: “Tāpēc nevajadzētu brīnīties, ka pie valsts apmaksātā neirologa ir trīs mēnešu gara rinda, jo vairs nav gandrīz neviena neirologa, kas būtu ar mieru strādāt par tik zemu taksi. Arī par maksu – 20 latiem – ir mēnesi vai pusotru mēnesi gara rinda. Rindas liecina, ka neirologu trūkst un drīz vairs fiziski nebūs ārstu, kas pieņem pat par maksu.”
Pievakarē, kad tikos ar dakteri Kaleri, pie viņas vizītē bijuši 16 slimnieki – vairākums par valsts naudu. Valsts garantētais laiks, kas jāveltī valsts kvotētajam pacientam, ir 20 minūtes, savukārt maksas slimniekam tas ir par 10 minūtēm ilgāks – pusstunda. I. Kalere: “Es nešķiroju slimniekus pēc maksātspējas. Veltu pusstundu gan maksas, gan valsts slimniekam. Bet ārzemēs tā arī pasaka: jūsu laiks ir beidzies, viss! Gadās, ka pat tai pusstundā nevar iekļauties, jo jāsaraksta daudz papīru, plus vēl jāizpēta visi datorizētie izmeklējumi, jāaprunājas ar slimnieku… Turklāt nereti vizītē ierodas pacienti, kuriem ir tā sauktais robežstāvoklis starp psihiatriju un neiroloģiju, kad ar slimnieku jārunā ilgāk nekā parastajos gadījumos.
Ja slimnieks samaksā 20 latus, viņš domā, ka ar to viss ir beidzies. Būtībā ar to tikai sākas, jo priekšā ir visa lielā izmeklējumu jūra par finansējumu, kas vidējam cilvēkam nav pieejams. Izmeklējumi ir ļoti dārgi, un pacients pats tos nevar nomaksāt.
Tāpēc es šobrīd noteikti nevaru atteikties no valsts pasūtījuma, jo tā ir vienīgā iespēja izmeklēt slimnieku. Kaut arī par izmeklējumiem ir līdzmaksājumi, tomēr tas ir lētāk, nekā tos segt no savas kabatas. Ja ir apdrošināšanas polise, tad tā jau ir cita saruna. Maksas slimniekiem es piedāvāju doties pie sava ģimenes ārsta, jo ar norīkojumu izmeklējumi būs lētāki.” Daktere nevar atļauties strādāt tikai par valsts kvotu – lai mēnešalgā nopelnītu ap 400 latiem “uz rokas”, būtu jāstrādā diennakts.
“Jāsāk rūpēties par savu pensiju – ja Valsts prezidents ir godīgi nopelnījis savus 4000 latus, varbūt arī mēs varēsim godīgā ceļā to izdarīt. Taču, lai tas izdotos, apmaksas sistēmā jāievieš kārtība, sākot no apakšas,” atzīst daktere Kalere.
Ginekologi vairs nesūrojas
Neiroloģijas tarifs ir viens no zemākajiem, bet to gan nevar teikt par ginekoloģiju. Kopš ginekoloģe Ingrīda Circene ir veselības ministre, pie šā jautājuma ir piestrādāts. Circenes cunftes māsa Ilona Kampara man pastāstīja, ka tagad par grūtnieces aprūpi pēc nodokļu nomaksas saņemot četrus latus, un tas jau esot krietni labāk, jo pirms tam no valsts saņēmusi mazāk par latu. Tā sauktais tarifs, ko valsts iestādei maksā par topošās māmiņas vizīti, patlaban ir paaugstināts līdz 14 latiem, un ginekologi par to nesūdzas, kaut gan valsts nesamaksā par visu darbu, ko ārsts veic grūtnieces labā. Tiek apmaksātas tikai septiņas aprūpes epizodes visā mazuļa gaidīšanas laikā. Ja grūtniecei radušies kādi sarežģījumi, kurus spēj ārstēt vienīgi ginekologs, tad ārstam tas jādara par velti, jo ir noteikts, ka grūtniecei naudu nedrīkst prasīt. Ginekologi pret to nav protestējuši un noslēguši līgumus ar Nacionālo veselības dienestu, jo tarifs tomēr ir paaugstināts.
Turpretī ginekoloģisko pacientu ārstēšanas tarifs nav audzis un ir tikpat neizdevīgs kā neirologiem, kas slimniekus pieņem par trim latiem. Tāpēc ginekologi ar valsti nelabprāt slēdz līgumu par ginekoloģisko slimību ārstēšanu.
I. Kampara: “Pacientei ir ļoti grūti iestāstīt, kāpēc vienā reizē es viņu pieņemu par valsts naudu, bet nākamajā, kad kvota beigusies, – par maksu. Skaidroju situāciju, bet mani bieži nesaprot.
Ilgus gadus ārstēju slimniekus par valsts naudu, bet tad pieņēmu lēmumu pāriet uz maksas medicīnu, kur strādāju gadu, līdztekus pieņemot arī grūtnieces, kuru aprūpi apmaksā valsts. Rindas ir gan uz maksas, gan valsts apmaksātajiem ārstniecības pakalpojumiem.” Kad tikāmies, daktere Kampara no deviņiem rītā līdz sešiem vakarā ar vienas stundas pusdienlaiku bija konsultējusi 19 pacientes, visas par maksu. Slodze ir liela, bet algas dienā par ienākumiem nevarot sūroties. Viņa uzskata, ka valsts “klaušas” varētu pildīt jaunie dakteri – jo vairāk jauno ārstu noslogo, jo ātrāk rodas iemaņas. Tiem ārstiem, kuriem pieredzes un pacientu ir pietiekami daudz, jādod kas mierīgāks. “Arī es, kad sāku strādāt, pelnīju mazu naudu. Jo pieredze lielāka, jo naudas vairāk,” secina ginekoloģe Kampara.
Medicīnas pakalpojumu tarifi nav pārrēķināti kopš 2007. gada, neņemot vērā to, ka ir palielināta gan minimālā alga, gan pieauguši maksājumi par elektrību un komunālajiem pakalpojumiem, palielināts pievienotās vērtības nodoklis (PVN) medicīnas precēm. Finanšu ministrija nav izpildījusi savu solījumu un nav kompensējusi šā nodokļa pieaugumu. Ministrija arī labi zina, ka medicīnas iestādēm PVN priekšnodokli neapmaksā. “Nesaprotami ir arī tas, ka tarifs ir nemainīgs un nav atkarīgs no tā, vai vizītē ierodas slimnieks ar plānu vai ļoti biezu slimības vēsturi,” saka iekšķīgo slimību speciāliste Evija Zālīte.
Operāciju vairāk, bet cena – zemāka
Veselības ministre ne reizi vien vērsusi uzmanību uz to, ka straujāk samazināšoties rindas uz endoprotezēšanas operācijām, jo tām ir piešķirts papildu finansējums. Bet paši ārsti par šo papildu naudu nemaz tā nepriecājas, jo gūžu endoprotezēšanas cenu valsts ir samazinājusi no 1570 latiem līdz 1001 latam par vienu operāciju. Tas nozīmē, ka sarukusi arī tarifā iekļautā ārsta atalgojuma daļa, kas patlaban, pēc slimnīcas finanšu direktores Anitas Vaivodes sacītā, veido apmēram 15 – 18 latus par viena slimnieka operēšanu. Mēnesī viens traumatologs izdara līdz 25 šādām operācijām, kaut gan varētu veikt arī vairāk, ja vien ļautu finansējums. Slimnīcā viena šāda pacienta reālā gultasdienas izmaksa ir no 60 līdz 65 latiem, taču valsts samaksā tikai 27 latus, kuriem vēl jāpieskaita pacienta 9,50 latu līdzmaksājums, pastāstīja A. Vaivode. Tāpēc pats par sevi saprotams, ka mediķi daudz labprātāk ārstējot maksas pacientus, nevis tos, kas ierodas par valsts kvotu.
Līdzīgu naudas summu par viena pacienta operēšanu saņem arī tie ārsti, kas Latvijas Kardioloģijas centrā slimniekiem izdara angioplastijas (sašaurināto asinsvadu paplašināšana, ievadot stentu. – M. L.), taču tur ir ļoti augsta darba intensitāte – ārsts kopā ar asistentu mēnesī veic ap 50 angioplastijām, gadā – 400 – 700 šādas operācijas. Latvijas Kardioloģijas centra vadītājs prof. Andrejs Ērglis uzsvēra, ka darba intensitāte šajā jomā esot viena no augstākajām pasaulē un pirmajā trijniekā Eiropā. Par katru šādu medicīnisko pakalpojumu valsts atkarībā no slimnieka diagnozes un stāvokļa samaksā 2500 – 5000 latu. Ērglis par valsts noteikto cenu nesūdzas un arī par mediķu algām ne, jo nopelnīt varot uz darba intensitātes rēķina. Jāpiebilst, ka šajā invazīvajā kardioloģijā nav maksas pakalpojumu, jo slimnieki par tiem nespētu samaksāt.
No 2015. gada – jauna apmaksas kārtība
Kad beidzot valstī būs zināms, kādas ir reālās medicīnas pakalpojumu izmaksas un cik daudz naudas ir nepieciešams medicīnas nozarei? NVD direktors Māris Taube ir optimistisks: “Mēs gatavojamies ieviest pavisam citu pakalpojumu apmaksas kārtību – aprēķināt, cik reāli maksā katra diagnoze. Ko tas īsti nozīmē, un ko mēs iegūsim? Balstīsimies uz pavisam citiem cenu veidošanas principiem – nevis pašu izdomātiem, bet tādiem, kādi plaši tiek lietoti Eiropā, tostarp arī Igaunijā, un patlaban uz tiem virzās arī Lietuva. Tur daudzu gadu laikā ir aprēķināts, cik maksā konkrētās slimības ārstēšana. Izmaksas ir cieši saistītas ar slimību ārstēšanas vadlīnijām. Šajā sistēmā ir izstrādāta metodika reālo ārstniecības iestāžu izmaksu uzskaitei, kas mūsu valstī nekad nav bijusi. Tad arī varēsim pateikt, cik daudz naudas slimnīcām vajag, ko mēs nevaram izdarīt šodien, jo medicīnas budžets veidojas pēc pārpalikuma principa. Tad arī zināsim, kādas ir reālās viena pacienta ārstēšanas izmaksas, kāda ir ārstēšanas kvalitāte – cik daudz, piemēram, nomirst no infarkta vienā slimnīcā, cik – otrā. Arī no tā būs atkarīgs finansējums. Jaunajā sistēmā mainīsies arī ārstu algas aprēķins – tās noteikti būs augstākas nekā līdz šim.
Ja, ieviešot šo sistēmu, izdosies izlīdzināt medicīnas pakalpojumu izmaksas, tad droši vien samazināsies arī pacientu līdzmaksājumi. Tiesa, reālās diagnožu ārstēšanas izmaksas Zviedrijā, Somijā un citās valstīs būs augstākas nekā Latvijā, taču mēs ņemsim vērā Igaunijas aprēķinus, jo viņi pēc jaunās apmaksas sistēmas strādā jau trešo vai ceturto gadu.”
M. Taube solīja, ka NVD darīšot visu, lai slimnīcām pēc jaunās sistēmas varētu sākt maksāt 2015. gadā. Tiesa, par ambulatorajām izmaksām gan vēl īstas skaidrības neesot. Šajā jomā Latvija raugoties Somijas virzienā, kur patlaban tiekot analizētas ambulatoro pakalpojumu izmaksas. Ar tām iepazīšoties un, visticamāk, uz tām tiks balstīti ambulatoro pakalpojumu cenu aprēķini Latvijā.
Finanšu ministrijai visus šos gadus bija ērti nejautāt, cik tad galu galā valstij reāli izmaksā cilvēku ārstēšana, jo tad, ja šīs izmaksas būtu aprēķinātas, veselības aprūpei piešķirtos līdzekļus vajadzētu palielināt vismaz uz pusi. Bet, kad šīs izmaksas būs zināmas, tad arī nozares ministram būs pavisam cita saruna ar valdības vadītāju un finanšu ministru – konkrēta un skaidra, nevis aizdomu pilna.
