Signe Vēliņa: Veselības nozares neefektivitāte ir stipri pārspīlēta 0
Biofarmaceitisko zāļu ražotāju asociācijas Latvijā (BRAL) valdes locekle Signe Vēliņa
Runājot par efektivitāti veselības aprūpē, būtu jānodala mūsu katra subjektīvās sajūtas un personīgā pieredze no objektīviem veselības statistikas rādītājiem un citiem datiem, kas arī atspoguļo efektivitāti. Mana pārliecība ir, ka Nacionālā veselības dienesta uzņemtais kurss ir pareizs, un savu viedokli pamatošu ar faktos balstītiem argumentiem.
Pēc likuma Nacionālā veselības dienesta (NVD) darbības mērķis ir plašs – īstenot valsts politiku veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā un administrēt veselības aprūpei paredzētos valsts budžeta līdzekļus, nodrošinot racionālu un maksimāli efektīvu valsts budžeta līdzekļu izmantošanu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā, kā arī īstenot valsts politiku e-veselības ieviešanā, veselības un sabiedrības veselības datu iegūšanā un analīzē.
Lai izvērtētu dienesta darbības efektivitāti, mēs varam analizēt NVD sniegtos pakalpojumus, darbinieku profesionalitāti, bet precīzāku un pamatotāku skatu iegūsim, skatoties plašāk arī uz citu veselības aprūpē iesaistīto iestāžu darbu un sabiedrības veselības programmām.
Ar skatu uz klientiem un efektivitāti
Viens objektīvs vērtējums dienesta darbam ir iedzīvotāju apkalpošanas apmierinātības pētījums. Tas tika veikts 2018. gadā, un aptaujas dati liecina, ka kopējais novērtējums 5 ballu skalā ir 4,66 balles. Otrs, jau subjektīvāks vērtējums. ir mūsu, ražotāju, pieredze sarunās ar NVD, iekļaujot zāles kompensējamo zāļu sarakstā. Sarunas ir garas, reizēm smagas un mums ne vienmēr patīkamas. Tiesa, ja paraugāmies uz NVD darbu no nodokļu maksātāju skatu punkta, NVD dara savu darbu, maksimāli domājot par efektīvu naudas izlietojumu.
Piemēram, 2018. un 2019. gadā kompensējamo medikamentu sarakstā iekļauti vairāki jauni, efektīvāki medikamenti onkoloģisko pacientu ārstēšanai. Medikamenti iekļauti diagnozē ar lielāko pacientu skaitu, tādējādi nodrošinot efektīvāko līdzekļu izlietojumu. Valsts arī iekļāva medikamentus divām no trim skrīninga diagnozēm, kā arī tādām slimībām, kam ir vislielākais klīniskais ieguvums. Lai gan 2020. gadā onkoloģiskajām zālēm atvēlēts neliels naudas daudzums, gribas cerēt, ka šajā virzienā darbs tiks turpināts.
Lai valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu tarifu pārskatīšanas sistēmu padarītu arvien caurspīdīgāku, efektīvāku un uz klientu orientētāku, NVD aktīvi darbojas vairākos virzienos, piemēram, veic proaktīvu manipulāciju tarifu saraksta pārskatīšanu .
Kur tad tā nauda paliek
Bieži ir dzirdēts, ka nav zināms, kur paliek miljoni eiro, kas tiek piešķirti veselības aprūpei. Daļu atbilžu var rast, izpētot dienesta mājaslapu. Normatīvo aktu sistēmā pieejama informācija par pieņemtajiem lēmumiem par zāļu iekļaušanu un cenu izmaiņām . Tajā var detalizēti iepazīties ar katru lēmumu un var redzēt, ka visas zāles pirms valsts apmaksāšanas tiek skrupulozi vērtētas un kompensējamo zāļu sistēmā tiek iekļautas tikai izmaksu efektīvas zāles.
Tāpat NVD mājaslapā ir redzama operatīvā budžeta informācija par katru valsts apmaksāto zāļu iepakojumu kompensējamo zāļu sistēmā un par naudas izlietojumu laboratorajiem pakalpojumiem, ambulatorajai un stacionārajai aprūpei .
Lai gūtu vēl labāku priekšstatu par to, kur paliek nauda, der iepazīties ar NVD apkopojumu par kompensējamo medikamentu izlietojumu (unikālo pacientu skaits pa vecuma grupām), no kura skaidri varam redzēt, ka vislielākie līdzekļi tiek tērēti vecumā līdz 5 gadiem un virs 55 gadiem, tādējādi realizējas paaudžu solidaritātes princips. Līdzīga tendence novērojama uz ambulatorajiem un stacionārajiem pakalpojumiem.
Ar efektivitātes uzlabošanu nebūs gana
Pasaules veselības organizācijas (PVO) eksperts Tamāšs Evetovits, runājot par Latvijas veselības aprūpes sistēmu, uzsvēra, ka uzlabot efektivitāti un samazināt zudumus/zaudējumus ir svarīgi, taču ar efektivitātes uzlabošanu vien nebūs gana. Esot nepieciešams uzlabot gan veselības ieguvumus/rezultātus, ko Latvijai ir iespējas paveikt, gan arī palielināt veselības aprūpes finansējumu vismaz 12% apmērā no valsts kopbudžeta.
Kas būtu jādara NVD? Piemēram, būtu jāturpina strādāt pie veselības ieguvumu/rezultātu (health outcomes) uzlabošanas, ko var izmērīt gan ar veselības statistikas rādītājiem, gan skatoties no pacientu puses. Eiropas Savienībā ir tā dēvētās indikatordiagnozes – tās ir diagnozes, ar kurām pacienti lielākoties būtu jāārstē ambulatori, sadalot kompetenci starp primārās un sekundārās veselības aprūpes speciālistiem. Piecu gadu laikā no 2013. līdz 2017. gadam ar šādām diagnozēm stacionēto pacientu skaits ir samazinājies no 14 743 līdz 13 508 jeb par 1 235 gadījumiem. Vislabāk ir veicies ar astmas lēkmju ārstēšanu – hospitalizēto pacientu skaits samazinājies 5 reizes (no 15 gadījumiem 2013. gadā līdz 3 gadījumiem 2017. gadā) .
Labo piemēru netrūkst
Pēdējos gados Veselības ministrija ir rosinājusi un virzījusi vairāku svarīgu veselības aprūpes politikas dokumentu – “Reto slimību plāna 2017.-2020. gadam”, “HIV, C hepatīta plāna 2018.-2020. gadam”, “Plāna onkoloģisko pacientu aprūpes uzlabošanai 2017.-2020. gadam”, “Psihiskās veselības aprūpes pieejamības uzlabošanas plāna 2019.-2020. gadam” – un citu dokumentu izstrādi. Pateicoties šiem dokumentiem un atvēlētajam finansējumam, vismaz daļa no pasākumiem šo plānu īstenošanā patiesi ir veikta – Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā ir izveidots Reto slimību koordinācijas centrs un NVD mājaslapā ir pieejami 2019. gada Zāļu komisijas lēmumi un pārskats par izlietotajiem naudas līdzekļiem.
Labs efektīva līdzekļu ieguldījuma piemērs ir arī 2016. gadā uzsāktā C hepatīta terapija ar jauniem efektīviem medikamentiem, jo, ārstējot C hepatītu konkrētam pacientam, tiek samazināta arī iespēja infekciju nodot citam cilvēkam. Tā rezultātā var redzēt, ka 2015. gadā pirms terapijas uzsākšanas tika atklāti 1789 gadījumi, bet 2018. gadā – vairs tikai 1429 gadījumi (mīnus 360 gadījumi), un šā gada 9 mēnešu dati liecina, ka 2019. gadā atklāto gadījumu skaits varētu būt vēl mazāks – tuvu 1300.
Līdzīgi ar HIV terapiju, kurā uzlabojumi tika uzsākti 2016. gadā un arvien turpinās. 2015. gadā pirms uzlabojumiem atklāto gadījumu skaits bija 393, bet 2018. gadā – 326. Lai gan tas joprojām ir viens no augstākajiem Eiropas Savienībā, tam ir tendence samazināties. Ieguldot naudu HIV terapijā tagad, tiks ietaupīti līdzekļi jaunu infekcijas gadījumu terapijai nākotnē. Tāpat jāizceļ NVD paveiktais darbs ar stratēģisko iepirkumu mamogrāfijā, medicīniskajā apaugļošanā un plānveida stacionārajā onkoloģijā, kur visās minētajās jomās tika iekļauti kritēriji kvalitātes paaugstināšanai. Medicīniskajā apaugļošanā tika izveidota centralizēta rinda.
Nav nekā efektīvāka par slimību profilaksi
Jebkuru slimību profilakse, ieskaitot vakcināciju un skrīningu, izmaksu ziņā ir efektīvāka par ārstēšanu. Un tas ir ceļš, ko Veselības ministrija un NVD pēdējos gados iet. 2006. gadā vakcinācija pret gripu tika uzsākta 50% apmērā hroniski slimiem pacientiem un pacientiem virs 65 gadu vecuma, bet no 2019. gada vakcīna ir pieejama bērniem no 6 mēnešiem līdz 2 gadu vecumam un grūtniecēm 100% apmērā, bet pārējiem joprojām 50% apmērā. Valsts par kompensējamo zāļu sarakstā esošo vakcīnu maksā 5,56 EUR, bet vidējās ārstēšanas izmaksas 1 hospitalizācijai elpošanas sistēmas slimībām 2017. gadā bija 268 EUR.
Onkoloģisko slimību profilakse (piemēram, vakcinācija pret B hepatītu aknu vēža profilaksei, vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu dzemdes kakla vēža profilaksei, smēķēšanas ierobežošana, veselīga uztura un fizisko aktivitāšu veicināšana) un agrīna atklāšana (valsts apmaksātie skrīningi – krūts, zarnu un dzemdes kakla) ir izmaksu ziņā efektīvi pasākumi. Profilaktiskā vakcīna pret dzemdes kakla vēzi un dzemdes kakla skrīnings maksā tikai dažus desmitus eiro, taču operācija, starošana un medikamentozā ārstēšana maksās vairākus tūkstošus eiro, nerunājot par emocionālajiem pārdzīvojumiem un zaudētajām darba spējām un dzīvībām.
Cīņa ar augstajām zāļu cenām nav vienīgā problēma
Ilgus gadus zināma problēma ir milzīgās atšķirības jauno zāļu pieejamībā Latvijā, salīdzinot ar Lietuvu un Igauniju. To apliecina arī lielais ziedojumu lūgumu skaits zāļu iegādei portālā Ziedot.lv. Lai gan 2018. un 2019. gadā kompensējamo zāļu sarakstā tika iekļautas aptuveni 30 jaunas molekulas dažādu onkoloģisko, autoimūno un psihisko slimību ārstēšanai, tās bija gaidījušas “rindā” teju 6 gadus. Pa to laiku bieži vien jau ir piereģistrētas citas, efektīvākas zāles vai jau iekļautajiem medikamentiem paplašinātas indikācijas.
Gan Veselības ministrija, gan NVD strādā, lai samazinātu zāļu cenas, taču ilgais periods bez jaunākām un efektīvākām zālēm dažkārt ir novedis pie papildu problēmas – dažu jaunu zāļu nespējas tikt kompensētām Latvijas pacientiem. Piemēram, lai ražotāji varētu pieteikt jaunas efektīvākas zāles iekļaušanai kompensējamo zāļu sistēmā, jaunās zāles ir jāsalīdzina ar Latvijā pieejamo terapiju un tās izmaksām.
Diemžēl nereti salīdzināmo zāļu vai zāļu, kas būtu jālieto atbilstoši Eiropas vadlīnijām, Latvijā nav, jo tās gadiem nav pieejamas. Rezultātā zāļu ražotājam nav iespējams pierādīt zāļu izmaksu efektivitāti. Piedevām ir apgrūtināta arī jaunu ģenērisko zāļu ienākšana tirgū, kas pazeminātu cenas un uzlabotu ārstēšanas iespējas, jo nav oriģinālā medikamenta, ar kuru salīdzināt.
Divas rokas vienlaikus nevar sakopt piecas istabas
Līdztekus darbam pie zāļu cenu samazināšanas un pieejamības nodrošināšanas NVD lielākie izaicinājumi kopumā ir saistīti ar vienlaicīgi veicamo lielo darba apjomu. Tēlaini salīdzinot veicamos darbus ar mājas sakopšanu, NVD reizē ir gan jāpārmūrē skurstenis, gan jāsalāpa lietus laikā pilošā notekcaurule, gan jārūpējas par ēkas ikdienas tīrību un kārtību, gan jāplāno, kāda būs viedā “nākotnes māja”, kurā dzīvosim ar personalizēto medicīnu un digitalizāciju. Turklāt šie sakopšanas darbi jāveic ar tiem cilvēkresursiem, kas ir pieejami NVD.
Jāpiebilst, ka vairākas NVD vakances ilgu laiku ir brīvas, un tās nevar aizpildīt nekonkurētspējīga atalgojuma dēļ. Ja reiz NVD rīcībā ir nodoti lieli valsts (arī ES) līdzekļi, būtu labi, ja esošie darbinieki neaizplūstu uz augstāk atalgotām darba vietām un šos līdzekļus pārvaldītu un uzlabotu augstākās raudzes profesionāļi – kvalitātes sistēmas analītiķi, IT speciālisti u.c.
NVD var darboties ietvarā, ko nosaka Veselības ministrija, tajā skaitā valsts budžets. Ir skaidrs, ka, strādājot taupības režīmā, daļa nepieciešamo pakalpojumu vai vajadzību netiks apmierinātas – būs jāizšķiras, vai kādai pacientu grupai nodrošināt visu vai katram iedot pa drusciņai, kādus ierobežojumus uzlikt, vai un cik ilgi likt gaidīt rindā uz pakalpojumu vai jaunām zālēm. Visi šie lēmumi ir sāpīgi kādai no pacientu grupām, bet tāda ir realitāte.
Veselības nozares neefektivitāte ir pārspīlēta, un ir daudz faktu un piemēru, kas apstiprina, ka nozare ir uz pareizā ceļa. Ir jāturpina iesāktais darbs, jāpaveic nepadarītie mājasdarbi un jāņem vērā, ka esošais budžeta ietvars arī ir nozīmīgs ierobežojošs faktors veselības sektora sakārtošanā.
