Pieci soļi līdz diagnozei. Intervija ar rehabilitologu Uģi Beķeri 5
Ziemassvētku vakars. Santehniķa mājās atskan telefona zvans. “Steidzami atbrauciet, man visas trubas aizdambējušās, gan vannas istabā, gan virtuvē, gan tualetē, bet tūlīt nāks ciemiņi!” Santehniķis atbild: “Vai tiešām nevarat pagaidīt? Ir svētku vakars…” Zvanītājs: “Nu, vai zināt! Es esmu jūsu ārsts. Ja jums sāp, es gan uzreiz atbraucu!” Ja jau ārsts, tad santehniķis brauks… Ierodas, apskata caurules, iekaisa katrā pa pulverītim un iet projām. Ārsts izbrīnīts un sašutis: “Kā, un tas ir viss?!” Santehniķis attrauc: “JA PĒC NEDĒĻAS NAV LABI, PIEZVANIET!”
Šo anekdoti pastāsta Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas rehabilitologs Uģis Beķeris, ārsts ar 20 gadu stāžu un gandrīz tikpat ilgu pieredzi, augstskolā skolojot topošos fizioterapeitus.
Pēc kopīgas pasmiešanās par joku viņš nopietni piebilst: “Lūk, tāds ārsts es negribētu būt!” Viņaprāt, ārsts nedrīkst būt tikai dispečers, kas konstatē vainu un pacientu nosūta tālāk. Ja jau diplomā rakstīts, ka ārsts, jāspēj palīdzēt!
– Kāpēc izvēlējāties šo specialitāti?
– Studējot līdz piektajam kursam biju pārliecināts, ka visa mana dzīve būs saistīta ar ķirurģiju, jo vienīgie priekšmeti, kuros bija tikai teicamas atzīmes, bija saistīti ar ķirurģiju. Sestajā kursā nu jau nelaiķe docente Zinaīda Kasvande, kas tolaik bija galvenā speciāliste ārstnieciskās vingrošanas jomā, man kā studentam atļāva piedalīties vienos no pirmajiem manuālās terapijas kursiem ārstu pēcdiploma apmācības fakultātē. Ieraugot šo medicīnas pusi, par kuru augstskolā neko nestāstīja, sapratu, ka tā ir ļoti interesanta. Iespējams bez asinīm, bez agresīviem ķīmiskajiem preparātiem sakārtot cilvēku, saprotot, kā organisma struktūras mijiedarbojas. Līdz šim savu izvēli neesmu nožēlojis.
– Gandrīz katrs, kam ir bērni, zina: rehabilitologs novērtē, vai mazajam ir taisnas kājiņas, vai lāpstiņas nav kā spārniņi, viņš iesaka ārstniecisko vingrošanu, masāžu vai Babota terapiju. Kā rehabilitologs palīdz pieaugušajiem?
– Eksistē manipulācijas un metodes, ar kurām daudz ko varam ļoti ātri sakārtot. Tas gan vairāk attiecas uz manu otro specialitāti – esmu manuālās terapijas ārsts. Rehabilitologs pirmām kārtām prot novērtēt to, kā funkcionē visa konstrukcija – cilvēks. Ne tikai, kāda ir stāja, kustības, kustību apjoms. Viena no būtiskākajām lietām, kas būtu jānovērtē ne vien man, bet arī citiem kolēģiem, taču reti kurš to dara, ir elpošanas kvalitāte. Pierasts, ka ģimenes ārsts vai iekšķīgo slimību ārsts uzreiz uzliek fonendoskopu un klausās pacienta sirds toņus un elpošanu. Tas mums šķiet pavisam normāli, bet cik daudzi vērtē, vai kvalitatīvi, secīgi, fizioloģiski pareizi cilvēkam elpošanā piedalās krūškurvis, vēders, diafragma un kakla muskuļi? Cik daudzi paskatās, vai ieelpojot kustas vēders, vai uz katru ieelpu savelkas kakla muskuļi un cilājas pleci? Tas var liecināt, ka cilvēks elpo ar palīgmuskulatūru, tātad kakla muskuļi ir pārslogoti, taču tie ir piestiprināti pie mugurkaula kakla daļas un pie galvaskausa pamatnes, un te ir atbilde uz daudziem jautājumiem par galvassāpēm, osteohondrozi un citām vainām.
Rehabilitācijas medicīnā taupīt laiku uz pacienta rēķina nav iespējams. Jānoskaidro, kas sāp, kas nekustas, jāuzzina par iespējām ārstēties. Var jau būt, ka es zinu vislabākās zāles un procedūras, bet jāpajautā, vai cilvēkam būs līdzekļi šim nolūkam. Ja līdzekļu nav, jāizdomā lētākas alternatīvas.
Dažreiz cilvēkiem jāskaidro, ka atbalstu ārstēšanās pakalpojumu saņemšanai var lūgt sociālajā dienestā. Arī tas ietilpst darbā ar pacientu! Ar tiem, kam ir smagi veselības traucējumi pēc insulta, pēc mugurkaula lūzumiem, kuri ir riteņkrēslā, jārunā par palīgierīču pielāgošanu, par to, ka jāmeklē citu speciālistu palīdzība. Piemēram, ergoterapeits iemācīs aprīkot virtuvi, lai tajā varētu darboties arī par spīti kustību traucējumiem, savukārt tehniskais ortopēds izgatavos adekvātu palīgierīci. Jāzina, kādi riteņkrēsli, kādi kruķi vai citi palīglīdzekļi staigāšanai būtu nepieciešami, kādiem jābūt ortopēdiskajiem apaviem. Uz visiem šiem jautājumiem rehabilitologam jāspēj atbildēt.
– Jārunā arī ar ģimenes locekļiem, kā viņi varētu palīdzēt.
– Tā ir sociālās anamnēzes noskaidrošana. Piemēram, ja cilvēks pārvietojas riteņkrēslā vai viņam ir smagi kustību traucējumi, ir ļoti svarīgi, kurā stāvā pacients dzīvo. Ja dzīvoklī nav lodžijas, invalīds bieži vien saules gaismu var ieraudzīt, vienīgi pasēžot pie loga, un nevar izkļūt svaigā gaisā, pieņemt gaisa peldes.
Jāstāsta par sociālās palīdzības sistēmu, institūcijām, kurās var vērsties, lai lūgtu ierīkot ratiņu pacēlāju. Atkal problēma – daudzdzīvokļu mājā pirms pārbūves jālūdz pārējo iemītnieku piekrišana. Ja citiem tas nav pa prātam, varbūt jādomā par dzīvesvietas maiņu, lai dzīvoklis būtu pirmajā, nevis, teiksim, piektajā stāvā.
Ar to gribu teikt, ka uz katra pacienta problēmām jāskatās kopumā, nevis – ahā, jūs esat klibs, es jums parādīšu, kas jādara, un tālākais mani neinteresē.
Vēl viens piemērs rehabilitologa domāšanas algoritmam. Ikviens būs dzirdējis par ceļa locītavu deformējošo artrītu, kad sabrūk locītava un tiek ielikta endoprotēze. Ar celtnieku, kurš mūrē ķieģeli pie ķieģeļa vai klāj flīzes, pastāvīgi atrodoties dziļā pietupienā, saliektām kājām vai pat rāpus, man būs citāda saruna nekā ar universitātes profesoru, juristu vai grāmatvedi. Pēc endoprotezēšanas operācijas es celtniekam teikšu, ka viņam, iespējams, jādomā par profesijas maiņu, savukārt juristam atļaušu divas nedēļas pēc operācijas pieņemt klientus.
– Biju iedomājusies, ka rehabilitologs novērtē pacienta stāvokli un izstrādā atlabšanas plānu, kura īstenošanā piedalās arī citi speciālisti.
– Vajadzētu būt tā, ka rehabilitācija ir multidisciplināra, tomēr rehabilitologs nav tikai plāna rakstītājs un dispečers, kurš aizsūta no viena pie otra. Katrā ziņā es sevi pie šādiem ārstiem negribu pieskaitīt. Daudz daru pats. Kādreiz man bija derīgi četri sertifikāti – homeopāts, akupunktūras ārsts, manuālās terapijas ārsts un rehabilitologs. Homeopātijā un akupunktūrā neesmu atjaunojis sertifikātus, bet vienlaikus jāteic – šīs zināšanas man neviens nevar atņemt.
Redzamākas ir cilvēka fiziskās kaites, taču bieži vien tās ir saistītas ar psihoemocionālo stāvokli. Piemēram, viena no ļoti smagajām problēmām ir bezdarbs – strādājošs cilvēks pēkšņi zaudē darbu.
– Kāpēc šāds cilvēks lai nonāktu pie jums?
– Tāpēc, ka viņam sāk sāpēt mugura, sprands, kāju locītavas, tirpt rokas. Kāpēc tā notiek? Stresā cilvēks it kā savelkas čokurā, cenšoties sevi no kaut kā aizsargāt, noslēpties. Muskulatūra kļūst arvien saspringtāka, diafragma vairs tik brīvi nekustas. Mazinoties diafragmas kustībām, savelkas kakla muskuļi, un viss lielais fizisko simptomu kamols sāk ripot no kalna lejā!
Cilvēks saprot – jā, viņam sāp, ir fiziska problēma, bet jādomā, vai varam palīdzēt atrisināt arī emocionālās problēmas.
– Jūs esat arī psihoterapeits, daudz runājat ar pacientiem?
– Nē, es izmantoju Baha ziedu terapiju. Oficiāli it kā ir atzīts, ka nekā ārstnieciska šajās puķītēs nav, bet, ja metodes autors ir ārsts un ja cilvēkiem palīdz, kāpēc ne? Arī lietišķajā kinezioloģijā, kas ir nosacīts manuālās terapijas atzars, atsevišķi paņēmieni palīdz strādāt ar emocijām. Tā ir akupunktūras un osteopātijas kombinācija. Osteopātijā iedarbojas uz neirovaskulārajiem punktiem. Piemēram, ikvienam uz pieres ir tādi kā puni – pieres pauguri. To masāža palīdz harmonizēt labās un kreisās smadzeņu puslodes darbu. Cilvēki stresa situācijās arī saķer galvu un masē pieri, viņi gluži intuitīvi stimulē struktūras, lai rastu risinājumu spriedzes gadījumā.
– Iedomājos, ka par kauliem vien runāsim, bet nē – gan par Baha ziediem, gan pieres masēšanu…
– Vēl varam runāt par D vitamīnu! Tā deficīts ir viena no mūsu, ziemeļnieku, sabiedrības lielajām problēmām. Analīzēs nosakot D vitamīna līmeni asinīs, ļoti bieži atklājas, ka tas ir katastrofāli zems. Tas nozīmē osteoporozes, locītavu kaula matricas noārdīšanās risku. Par to liecina arī tas, ka jau samērā gados jauniem cilvēkiem rentgena uzņēmumos redzams: skriemeļi ir nevis gludi, bet gan ar osteofītiem – radziņiem, izbīdījumiem, tādām kā lūpām. Tātad kauls kļūst mīksts, tā struktūra sāk padoties muskuļu saišu iestiepumam. Šāds pacients jāsūta uz ārstniecisko vingrošanu un viņam regulāri jānosaka D vitamīna līmenis asinīs.
– Vai mums, ziemeļniekiem, D vitamīna trūkuma dēļ statistiski ir vairāk kaulu problēmu nekā dienvidniekiem?
– Kādā seminārā dzirdēju domu, ka visiem Eiropā uz ziemeļiem no Sicīlijas dzīvojošajiem trūkstot saules. (Smejas.) Iespējams, es tagad tracinu sabiedrību, bet… veidojas pretruna. Proti, dermatologi saka – sargieties no saules sakarā ar melanomu! Taču, sargājoties no saules un neēdot katru dienu zivis, katastrofāli pazeminām D vitamīna līmeni organismā. Pietiekams šā vitamīna līmenis savukārt ir viens no imunitāti nodrošinošiem faktoriem, kas darbojas pret vēzi. Sākas apburtais loks – cilvēks neēd zivis un vairās no saules, tā ar laiku kļūst par melanomas riska faktoru, jo trūkst D vitamīna, un imūnsistēma pietiekami aktīvi vairs nespēj pretoties.
Vēlreiz jārunā par spēju skatīt problēmu kopumā. Latviešu valodā ārstu specialitāšu nosaukumi beidzs ar izskaņu -logs. Ir gineko-logs, kardio-logs, pulmono-logs, bet nav pašas mājas un pārvaldnieka! Ir ģimenes ārsti, bet viņi bieži vien nepilda pārvaldnieka funkcijas, lai visus logus saglabātu labā kārtībā. Atnākot pie viena loga, redzama tikai daļa kopainas. Tas, ka, teiksim, olnīca guļ uz lielā jostas muskuļa, ginekologu īpaši neuztrauc. Taču lielais jostas muskulis ir piestiprināts pie mugurkaula un saliec gūžas locītavu. Ja šis muskulis ir pārslogots, saspringts, sāpīgs un sievietei kairina nabaga olnīcu, protams, sāp vēdera lejasdaļā…
– Kāpēc lai ginekologa pacientei ienāktu prātā doties pie rehabilitologa?
– Mani kolēģi ginekologi saka – esmu pārbaudījis, nekādu ginekoloģisku vainu nav, bet pacientei visu laiku ir sūdzības. Ir veiktas analīzes, ultrasonogrāfija – nekā nav! Tad jānāk pie osteopāta, manuālās terapijas ārsta, kurš sāpi var apskatīt no citas puses.
Tas pats attiecas uz sāpēm krūškurvī. Ja tās parādās, pirmajā brīdī cilvēks, ļoti uztraucies par miokarda infarktu, dodas pie ģimenes ārsta vai uzreiz uz slimnīcu, kur noteikti uztaisīs kardiogrammu. Tajā, iespējams, parādīsies, ka pacientam sirdī nekādas vainas nav. Vēl šādā situācijā parasti saka – tas jums no mugurkaula, ejiet ārstēt muguru! Ja šāds virziens cilvēkam ir parādīts, tas ir mūsu pacients. Jāsaprot, kāpēc sāp. Tātad ceļš nav nemaz tik sarežģīts.
Cits jautājums, vai cilvēki grib dzirdēt ārsta teikto. Piemēram, nupat man bija saruna ar pacienti, kurai ir nopietna starpskriemeļu diska trūce. Jau pirmoreiz ieraugot, šķita, ka viņai pēc iespējas ātrāk jāizdara ķirurģiska operācija, bet paciente – nē, nē, es gribu bez operācijas! Kad biju veicis viņai konservatīvās terapijas kursu divu nedēļu garumā, taču diemžēl nebiju panācis pozitīvu dinamiku – mazinājās sāpes mugurā, bet nemazinājās tirpšanas sajūta kājā –, atkal ieteicu doties uz konsultāciju pie ķirurga. Paciente jautāja: un kā ar vingrojumiem? Vēlreiz atgādināju, ka vajadzētu parādīties mugurkaula ķirurgam, bet paciente apjautājās, vai pietiktu ar Vaivariem. Tad trešo reizi teicu – jums vajadzētu iet pie ķirurga. Savukārt viņa: varbūt jūs tomēr vēl kaut ko varat man piedāvāt? Atbildēju, ka varu piedāvāt ļoti daudz ko un varu ārstēt ļoti, ļoti ilgi dažādos veidos, bet pašlaik iesaku ātrāko ceļu, kā tikt vaļā no pro- blēmām. Protams, varētu turpināt muguru stiept, vingrot, skaitīt lūgšanas. Iespējams, kaut kad tiešām notiks brīnums, taču ķirurgs to var izdarīt pāris stundu laikā – rīt kāja vairs nesāpēs.
– Muguras operācija ir sāpīga un biedējoša, var jau saprast, ka cilvēks negrib dzirdēt patiesību.
– Būdams rehabilitācijas ārsts, nereti saku ļoti kategoriski – jums jāiet pie ķirurga! Un tad sākas stāsti: jūs palīdzējāt manai kaimiņienei, un viņai operāciju nevajadzēja. Jā, kādam var palīdzēt, bet es arī zinu, kurā brīdī man rokas par īsām un ka man nav instrumentu, lai cilvēkam, kuram, teiksim, sabrukusi locītava, to atjaunotu. Man nav ekstrasensa spēju! Toties es zinu ārstus, kuri ļoti veiksmīgi ieliks mākslīgo locītavu.
– Un kā varat palīdzēt, lai līdz operācijai nenonāktu?
– Profilakse ir ļoti sāpīgs jautājums. Tas nozīmē regulāri nodot asinsanalīzes, regulāri un vēlams pie viena un tā paša speciālista novērtēt gaitu un kustību kvalitāti. Pārliecināties, vai stāja novirzās no vertikālās ass līnijas. (Pielec kājās un nostājas stalti.) Ir taču starpība, vai cilvēks uzskata, ka normālā stāja ir šāda vai (izstiepj kaklu uz priekšu un nedaudz ieliecas viduklī) vai citāda. Katrs no stājas tipiem ārstam daudz ko pasaka par pacienta varbūtējām problēmām. Profesore Ludmila Vasiļjeva, viena no manām skolotājām Krievijas Valsts medicīnas akadēmijā, ieteica: iekārto savu kabinetu tā, lai no durvīm līdz krēslam pacientam būtu jānoiet vismaz pieci soļi. Šo piecu soļu laikā tev jānosaka pacienta funkcionālā diagnoze. Pārējā saruna ir vērsta uz to, lai savāktu pierādījumus savai hipotēzei.
– Tas darbojas?
– Lielā mērā. Lai iemācītos saprast cilvēka gaitu, man vajadzēja lielu laiku no dzīves. Tas nav viegli! Liekot soli normālā ritmā, nepilnā sekundē notiek gan atbalsta fāze, gan vēziena fāze. Tajā brīdī jāspēj ar aci novērtēt, kas notiek pēdā, celī, gūžā un plecu joslā. Turklāt cilvēkam taču ir divas kājas! (Smejas.) Tas ir izaicinājums, it sevišķi zinot, ka pacients ies uz laboratoriju, kur viņa gaitu izanalizēs instrumentāli un ļoti precīzi. Pirms izmeklējuma lieku cilvēkam pastaigāt, uzrakstu savu slēdzienu un tad salīdzinu, vai sakrīt ar laboratorijas secinājumiem. Tie lielā mērā sakrīt.
Esmu arī ilgi vērojis, kā cilvēki klibo. Saviem kolēģiem parasti saku – rehabilitācijas ārstam, fizioterapeitam, ortopēdam vārds klibot nedrīkstētu eksistēt. Pārējie varētu teikt – tas cilvēks klibo. Mani interesē, vai ir samazināts kustības apjoms gūžā, celī vai pēdā, vai ir kāju garuma asimetrija, vai ir saīsināts atbalsta fāzes ilgums, vai ir samazināta vēziena fāze…(Uzskaita un smejas.) Arī tā ir skatīšanās uz cilvēku kā vienotu sistēmu.
– Vai varat pēc gaitas pateikt – cilvēks klibo tāpēc, ka viņam spiež jaunie zābaki?
– Tik advancēts es neesmu. Es nesapratīšu uzreiz, ka spiež zābaki, ka uzberzta tulzna, bet sapratīšu, ka viņš uz vienas kājas grib atbalstīties īsāku laiku. No šā izejas punkta sākšu vērtēt, kāpēc ar vienu kāju liek garu soli un lēnām, bet ar otru ātri lec uz priekšu. Līdzīgi var izpausties dažādas kaites: varētu būt piesis papēdī, sāpēt Ahilleja cīpsla vai būt pārāk mazi apavi. Mērķtiecīgi testējot, liekot staigāt ar apaviem un bez tiem, es, iespējams, ļoti drīz pateikšu, ka problēma ir neatbilstoša izmēra kurpes.
– Uz ielas visus cilvēkus tā profesionāli noskenējat? Novērtējat, kā stāv, kā iet?
– Profesionālais skatījums ietekmē, protams. Katram cilvēkam nepievēršu uzmanību, bet, redzot ļoti smagu problēmu stājā vai gaitā, jā, es to novērtēju, taču nevienam uz ielas klāt neeju un nestāstu: redzu jūsu kaiti, un te būs mana vizītkarte. (Smejas.) Pastāv princips, ko bieži uzsver dažādās ārstu mācībās, – pacientam jāmeklē palīdzība. Pacientam jābūt tam, kurš nāk pie ārsta. Ārstam nav jālūdzas, lai pacienti atnāk. Katrs slimnieks atradīs savu ārstu.
Otra lieta, kas nav mazāk būtiska, – nepadarīt pacientu atkarīgu no apmeklējumiem un no noteiktas metodes. Ja cilvēks man jautā, kad nākamreiz jānāk, es atbildu – vērojiet savu pašsajūtu. Daži pacienti ierodas trīsreiz gadā, citi – reizi divos trijos gados, vēl citi kādu laiku nāk reizi nedēļā. Tas atkarīgs no funkcionālā stāvokļa.
Trešā lieta – vai cilvēkam ir subjektīva sajūta, ka es viņam tiešām palīdzu.
