Pēteris Apinis: Veselības ministrijas informatīvais ziņojums par zāļu finansiālo piejamību pavisam nedaudz atgādina “BigPharma” diktātu 4
Autors: Pēteris Apinis, ārsts
Manās rokās nonācis informatīvais ziņojums par zāļu finansiālo piejamību. Dokumentu parakstījis ministrs Hosams Abu Meri. Japieņem, ka ministrs dokumentu ir lasījis, kaut viņa aizņemtībā nav laika 14 lapaspusēm birokrātiska teksta pluss tabulām un pielikumiem. Tomēr tas ir pirmais nozīmīgais Hosama Abu Meri parakstītais dokumentss, un neuzrakstīt par to nelielu recenziju nebūtu godīgi. Katrs ministrs ir pelnījis sava darba analīzi.
Dokuments patiesībā dažādās gatavības stadijās un dažādiem uzsvariem pa ministrijas datoriem klīdis jau vismaz četrus gadus, un līdzīgam dokumentam iepriekšējā ministre Līga Meņģelsone savu parakstu nelika.
Par dokumenta burtu un garu var izdarīt vienu secinājumu – ministrijas ierēdņi joprojām ir pārliecināti, ka ārstē zāles, nevis ārstē ārsts. Pacientu aptaujas liecina, ka vislielākā problēma Latvijā ir garas rindas pie speciālista un uz izmeklējumiem, bet tikai 6% sūdzas par zāļu nepieejamību, savukārt ministrijas ierēdņi analizē zāļu tirgu, bet principiāli noliedz jebkādu atbalstu primārai aprūpei, proti ģimenes ārstiem, kas ir galvenie zāļu izrakstītāji.
Dokuments – informatīvais ziņojums par zāļu finansiālo piejamību pavisam nedaudz atgādina BigPharma diktātu.
Šajā gadījumā ar jēdzienu BigPharma es domāju globālās ražotājfirmas, nevis Latvijas vairumtirgotājus un aptiekas. Lielie ražotāji, kas Latvijai piespieduši par miljonu miljoniem iegādāties nevajadzīgas vakcīnas, kas diktē 90% no zāļu cenas, Latvijas ierēdnim ir “svētā govs”, bet ministrs zem ierēdņu rakstīta dokumenta liek parakstu. Es nesaku, ka nevajag mīlēt zāļu ražotājus, bez viņiem modernā medicīna nav iedomājama, bet uzskats, ka medicīna ir tikai zāles, var rasties tikai neziņā.
Mērķis informatīvajam ziņojumam par zāļu finansiālo pieejamību ir labs – padarīt zāles lētākas par 15–20%. Tas ir neizpildāms mērķis
Zāles maksā dārgi un maksās vēl dārgāk. Esmu gatavs saderēt ar Hosamu Abu Meri, ka neatkarīgi no viņa centieniem zāles nākamgad būs dārgākas nekā šogad. Sekojot pasaules tendencēm, zāļu cenas pieaug, un globālais zāļu cenu pieaugums gadā ir 4–6%, kas desmit gadu griezumā ievērojami pārsniedz globālās inflācijas cenas.
Galvenais iemesls ir tas, ka biofarmācijas uzņēmumiem daudz maksā jaunu zāļu izpēte un izstrāde. Izmaksas jebkura jauna medikamenta ieviešanai tirgū ir starp dažiem simtiem miljonu eiro un dažiem miljardiem eiro.
Kad jauns medikaments nonāk zāļu tirgū, farmācijas kompānija zālēm uzstāda cenu, kas palīdz atgūt ieguldījumus, kā arī gūt peļņu. Bet, kas ir būtiski – zāļu cenas sedz arī daudzu potenciālo zāļu izpētes un izstrādes izdevumus, tas ir – 9 no katriem 10 jaunajiem medikamentiem klīniskajos izmēģinājumos cieš neveiksmi un nekad nenonāk tirgū.
Savukārt jaunu zāļu patents parasti biofarmaceitisko zāļu izstrādātājiem dod ekskluzīvas tiesības pārdot zāles 25 gadus, un tas ļauj atgūt ieguldījumus, ko kompānija ir ieguldījusi zāļu izstrādē. Bet pēc šiem 25 gadiem citiem ražotājiem ir atļauts ražot šo zāļu ģenēriskās versijas, un tās nu patērētājiem izmaksā lētāk.
Šoreiz neiedziļināsimies biznesa niansēs, bet ir dažādas metodes, kā lielie biofarmaceitiskie ražotāji kavē ģenērisko zāļu ražošanu un laišanu tirgū arī pēc sākotnējā patenta termiņa beigām. Tādējādi pacientiem vēl ilgāk par šiem 25 gadiem vienīgā iespēja ir iegādāties tikai dārgākas, firmas zīmola zāles.
Zāļu ražotāji mēdz arī kavēt ģenērisko konkurentu ienākšanu tirgū, iesniedzot patentus, kas attiecas ne tikai uz zāļu aktīvo vielu, bet arī uz tablešu vai šķidruma formu.
Ļoti sarežģīts stāsts ir par zāļu mārketingu un reklāmu. Uzņēmumi tērē lielas naudas summas, lai pārdotu un reklamētu savas zāles – un iespējams, ka tie tērē šim nolūkam vairāk nekā izpētei, testiem, izstrādei un klīniskajiem pētījumiem. Šie izdevumi palielina uzņēmējdarbības izmaksas un ceļ zāļu cenas. Nelaime tā, ka pasaules tirdzniecībā šobrīd ir vismaz 20000 atšķirīgu medikamentu, un nav neviens ārsts, kas tos visus zinātu, atcerētos devas un indikācijas, pārvaldītu šī medikamenta īpašības un blaknes.
Nu nevar izrakstīt zāles, par kurām tu esi dzirdējis tikai nosaukumu un devu. Atkarībā no specialitātes labs ārsts labi pārvalda 20–100 medikamentu lietošanu. Lai iemācītu ārstu darboties ar jaunu medikamentu, viņam ir jāsaņem informācija, jāuztver informācija, jābūt interesei par konkrētās slimības ārstēšanu un jaunākajiem pētījumiem. Šo rindu autors katru dienu vairākas stundas lasa starptautisku citējamu medicīnisku literatūru. Vairumam kolēģu nav laika šādai informācijas apguvei, un ir labi, ja farmācijas kompānijas mērķtiecīgi sniedz informāciju specialitātē – gan atbalstot dalību kongresos un konferencēs, gan ar informatīviem materiāliem.
Trešais zāļu cenu celšanās iemesls ir birokrātija labā un sliktā nozīmē – labā nozīmē Eiropas standarti garantē zāļu kvalitāti, uzglabāšanu, loģistiku izsekojamību, bet sliktākajā versijā nosaka ļoti sarežģītu un smagnēju ceļu no ražotāja līdz pacientam caur dažāda veida iepirkumiem, vairumtirgotājiem, mazumtirgotājiem, nereti – apdrošināšanas kompānijām un kompensācijas sistēmām.
Itin viegli ir izsekot zāļu cenām un to ietekmējošajām sistēmām mazumtirdzniecībā, kur aptiekas uzcenojums ir ļoti niecīgs. Sarežģītāk ir ar zāļu loģistiku, reeksportu, starptautisko tirgu. Salīdzinot Baltijas zāļu cenas kopumā, Latvijā tās ir zemākas kā Igaunijā un nedaudz augstākas kā Lietuvā, taču ir medikamenti, kas ir daudz lētāki Latvijā, bet citi ir lētāki Igaunijā vai Lietuvā. Lielā mērā zāļu cenu nosaka kompensācijas sistēma – ja valsts ir galvenais pircējs caur kompensējamo sistēmu, zāles ir lētākas (lielākām valstīm lielāks tirgus – lētākas kompensējamās zāles).
Latvijā zāļu kompensācija ir vārgāka nekā kaimiņvalstīs.
Baltijas tirgū jebkuras preces cenu nosaka arī infrastruktūras izmaksas. Latvijā telpu īre, enerģētika, siltumapgāde, digitālie pakalpojumi maksā dārgāk kā Lietuvā un Igaunijā, un šī dārdzība atstāj iespaidu arī uz medikamentu cenu.
Galvenais iemesls zāļu dārdzībai ir jaunu, efektīgu zāļu ienākšana tirgū. Daudzas slimības, kas tika uzskatītas par neārstējamām, tagad var izārstēt vai efektīvi ārstēt, pateicoties jaunu zāļu izstrādei. Tas ir pozitīvi. Globāli recepšu medikamenti ir viens no visstraujāk augošajiem veselības aprūpes izdevumu segmentiem.
Vismaz šobrīd zāļu tirgus nozīmē nepārtrauktu jaunu zāļlīdzekļu izstrādi, kas ļauj lai cīnīties ar slimībām, bet vienlaikus visas zāles kļūst arvien dārgākas. Te vēl jāteic, ka aspirīns vai ibuprofēns, ko pirkām pirms 30 gadiem, nav salīdzināms ar pašreizējiem medikamentiem, šobrīd šie medikamenti ir daudz ķīmiski tīrāki, labākām saistvielām un drošāki gan no ražotāja, gan tirgotāja darbības iespējamām kļūdām.
Manuprāt, Eiropas Savienībā nav iespējama situācija kā 2004. gadā, kad Latvijā pēc vairāku pacientu nonākšanas slimnīcā tika konstatēts, ka Baltkrievijas rūpnīcas “Belmed” preparāti ražotajā askofēnā P atradās pretdiabēta preparāts glibenklamīds, pie kam 2–3 reizes vairāk nekā parastā ārstnieciskā devā.
Un te es godātajiem lasītājiem vēlos arī pastāstīt, ka modernās zāles var būt superdārgas.
Es te domāju gēnu terapiju, kam piemīt potenciāls kļūt par vienreizēju ārstniecību. Šīs revolucionārās zāles ir guvušas stabilu vietu ārstniecībā visā pasaulē. Terapija ar šīm zālēm vienam pacientam izmaksā miljonus. Neviena valsts nevar atļauties šos medikamentus visiem pacientiem. Minēšu piemēru – “CSL Behring” un “uniQure” ir radījušas pasaulē dārgāko medikamentu “Hemgenix”, kura cena ir 3,5 miljoni dolāru. Ar šo medikamentu ārstē pieaugušos (klīniskajos pētījumos arī bērnus) no hemofīlijas B, kuri pašlaik lieto IX faktora profilaktisko terapiju.
Pacientiem ar šo asins slimību parasti ir nepieciešamas regulāra profilaktiska IX faktora ievade, lai aizstātu vai papildinātu zemo asins recēšanas faktora līmeni. Šis process dzīves laikā ir ārkārtīgi dārgs, pie kam traumas un locītavu saasiņojumi rada papildus komplikācijas. “Hemgenix” ļauj pacientiem pašiem ražot IX faktoru. Protams, zāles ir ļoti dārgas, un pirmo “Hemgenix” injekciju Latvijā Nacionālais Veselības dienests tuvākajā laikā diez vai apmaksās.
Secinājums – Veselības ministrijas ierēdņu uzstādījums – visu medicīnu ietilpināt jēdzienā – kā samazināt cenu ibuprofēna tabletei, kas ierēdnim nepieciešams pēc garas darba dienas, nav medicīna, bet medicīnas imitācija.
Informatīvajā ziņojumā ietvertais piedāvājums – visus kompensējamo zāļu sarakstā iekļautos medikamentus kompensēt vismaz 75% apmērā
Dokumenta aprakstošo daļu es iesaku izlasīt katram medicīnas profesionālim – informatīvajā ziņojumā ir tiešām laba analīze un daudz faktu, un – patīk kādam vai nē – secinājums ir – Latvijas problēmas zāļu dārdzībā pirmkārt saistās ar nepiedodami mazo kompensācijas apjomu. Tiklīdz valsts kompensē kādu medikamentu, tā zāļu cenas samazinās, pie kam ievērojami, jo valsts var diktēt iepirkuma cenu farmācijas uzņēmumiem. Latvijā kompensācijas apjoms zālēm bija 50%, 75% un 100% apjomā, un jaunais dokuments paredz, ka būs tikai divi kompensācijas apjomi – 75% un 100%.
Mērķis labs, ja vien tā realizācijai pietiek naudas. Man jau šķiet, ka vispirms vajadzētu rūpīgi pārskatīt visu kompensējamo zāļu sarakstu, varbūt dažiem medikamentiem (piemēram, elpceļu slimību hormonu inhalatoriem) celt kompensāciju uzreiz līdz 100%, bet varbūt citus medikamentus atstāt iepriekšējā kompensācijas līmenī. Latvijā vismaz 30 medikamentu vajadzētu kompensācijas sarakstā iekļaut tūlīt, bet pie jautājuma – vai visiem šiem medikamentiem pietiktu līdzekļi 100% kompensācijai – baidos, ka Arvils Ašeradens būs izvairīgs atbildē.
Mans vērtējums – Hosama Abu Meri uzstādījums kompensēt zāles vismaz 75% līmenī ir labs. Informatīvajā ziņojumā ietvertais piedāvājums – kompensējamo zāļu sarakstā neiekļautajām recepšu zālēm piemērot kompensāciju 5% apmērā – cinisks populisms
Patiesībā ar interesi iepazinos ar visiem priekšlikumiem, ko Ministru kabinetam gatavs piedāvāt Hosams Abu Meri, un vairāk vai mazāk esmu gatavs tos akceptēt, līdz rūpīgi apslēptam piedāvājumam – visiem recepšu medikamentiem, ko pacients pērk ar recepti aptiekā, valsts kompensē 5%. Realitātē tas nozīmē samazinātu PVN slēptā formā, jo Latvijā pievienotās vērtības nodoklis zālēm ir augstāks nekā kaimiņvalstīs.
Diezgan apšaubāma shēma – tad jau labāk atgriežamies pie samazināta PVN.
Jaunā kompensācijas kārtība nozīmēs katram aptiekāram atrēķināt no zāļu cenas 5% (vakar nopirku zāles par 30 eiro; šādā gadījumā man aptiekārs norēķinātu pusotrus eiro, kurus pēc tam gaidītu no Nacionālā Veselības dienesta kādu pusgadu). Aptiekām šis triks pagarinās katras recepšu zāles izsniegšanu un apstrādi par 10% laika un resursu. It kā jau nav daudz, bet tomēr. Nacionālajam Veselības dienestam savukārt vajadzēs 10n jaunus ierēdņus, kas ar šo milzīgo receptūras zāļu apjomu tiks galā.
Šajā pašā dokumentā Veselības ministrijas ierēdņi raksta, ka Latvijas iedzīvotāji 2022. gadā recepšu (nekompensējamos) medikamentus iegādājušies par 255.81 miljoni eiro bez PVN. Man sanāk, ka 5% no šī apjoma ir 12.79 miljoni (atkārtošos – Veselības ministrija šeit pat nerēķina PVN, tātad uzskata, ka aptiekāram 5% būs jānoņem pirms PVN aprēķina).
Un tomēr – dažas lapaspuses tālāk Veselības ministrija jautri čivina (Hosams Abu Meri liek parakstu apakšā), ka šai 5% kompensācijai vajadzēs tikai 4.8 miljonus 2024. gadā, bet 7.1 miljonu 2025. gadā. Es teiktu – tā ir Ministru kabineta maldināšana. Vienkārši – skaitļi informatīvajā ziņojumā ir kļūdaini, un jautājums – tas ir darīts apzināti vai neapzināti.
Pasaules Veselības organizācijas un Eiropas Savienības vadlīnijās ir skaidri un gaiši teikts, ka zāļu kompensācijas sistēmai vispirms jāvirzās uz konkrētu medikamentu apmaksu konkrētu slimību ārstēšanai.
Protams, jautājums ir politisks – kuri medikamenti kompensācijai ir prioritāri, to izšķir ministrija, piesaistot speciālistus.
Katrs ministrs, kas paplašina kompensācijas sarakstu, vāc sev politiskus bonusus. Minēšu divus piemērus – Ingrīda Circene joprojām tiek slavēta par to, ka panāca valsts apmaksu medicīniskai apaugļošanai un kompensāciju šīs ārstniecības metodes medikamentiem. Ticiet man, ginekologi ar cieņu piemin šo labo darbu katrā konferencē, bet tās ģimenes, kas tikušas pie ilgi gaidītā bērniņa – visu mūžu.
Otrs piemērs ir Guntis Belēvičs, kura veikumu es lielākoties vērtēju kritiski. Un tomēr – Guntis kompensējamo zāļu sarakstā iekļāva antibakteriālos līdzekļus bērniem līdz 18 gadu vecumam, un Latvijā samazinājās ielaistu slimību un hospitalizāciju skaits. Man jāatzīst, ka bērnu slimnīcas parka tālajā stūrī Guntis būtu pelnījis mazu bronzas krūšutēlu.
5% samazinājums visām zālēm nerisina galveno Latvijas problēmu – nevienlīdzību medicīnisko pakalpojumu un zāļu pieejamībā.
5% vienlīdz nedaudz samazina zāļu cenu miljonāram un lauku sievai, kura zāles nevar nopirkt ne ar šiem 5%, ne bez tiem. Manuprāt, pienācis laiks ieguldīt valsts līdzekļus antibakteriālo līdzekļu kompensācijā. Pēc maniem aprēķiniem sanāk, ka ar iepriekšminēto summu pietiktu visu recepšu antibakteriālo līdzekļu kompensācijai 75% apmērā.
Diemžēl šobrīd daudzi cilvēki neuzsāk savlaicīgi ārstēt infekcijas, jo naudas zālēm nepietiek, nelieto antibakteriālos līdzekļus pietiekamās devās vai pietiekami ilgi, jo līdzekļu zāļu iegādei nepietiek. Rezultātā pacienti nonāk slimnīcā, kur ārstēšanās ir ilgāka un dārgāka. Tieši šonedēļ Pasaules Veselības organizacija mums atgādināja par antibakteriālo rezistenci, un galvenais uzstādījums bija – infekciju ārstēšana jāveic ar pareiziem medikamentiem pareizās devās un pietiekami ilgu laiku.
Tātad – ļoti konkrēti, Ministr, paplašini kompensējamo zāļu sarakstu, un Tu tiksi godā celts un tautas mīlēts; neklausi ierēdņu populistiskajiem ieteikumiem!
Kādas būs negatīvās sekas informatīvajam ziņojumam par zāļu finansiālo piejamību?
Veselības ministrijai ar aptieku pieejamību viss ir kārtībā. Iznāc no Veselības ministrijas ar galvassāpēm – ej pa labi, un pēc 50 metriem Kamēlijas vārdā nosauktā “Mēness aptieka”. Ej pa kreisi – pēc 100 metriem Belēviča vārdā nosauktā “Saules aptieka”. Abas šīs aptiekas tīras, plašas, medikamentu klāsts absolūts, pircēju daudz, farmaceiti tajās labprāt strādā. Nekādas vētras šīm aptiekām nedraud, jo bez medikamentiem šajās aptiekās var kaudzēm pirkt higiēnas preces, pārsienamos materiālus un uzturbagātinātājus.
“Saules aptieka” vēl piedāvā jebkuru medikamentu no jebkuras Eiropas valsts, ja vien ir recepte un nauda, ko maksāt. Sliktāk ir ar aptiekām lauku novados. 5%, ko aptieka nesaņems no pacienta, bet ar zināmu laiku (varbūt) saņems no valsts, jauns birokrātijas slogs un apgrūtināta finanšu plūsma, nerunājot par realitātē samazinātiem aptiekas uzcenojumiem, nozīmēs mazo aptieku slēgšanu. Aptiekas, kuras atrodas aptieku ķēdēs, cietīs mazāk, bet privātās aptiekas bankrotēs.
Tieši pēc plāna – kā nobendēt mazo aptieku pagastā vai mazpilsētā, šobrīd atgādina informatīvais ziņojums par zāļu finansiālo piejamību.
Es zinu arī Veselības ministrijas ierēdņu uzstādījumu – Latvijā aptieku esot par daudz. Jautājums diskutabls, taču, iespējams, salīdzinoši pret Eiropas valstīm, pārdomājams un risināms. Tomēr jaunais ministrijas plāns nedod ne mazākās iespējas slēgt vai nu “Kamēlijas aptieku” vai “Saules aptieku” pie Veselības ministrijas (150 metru vienu no otras), bet ar lielu garantiju – mazās aptiekas laukos (30 kilometru no novada centra aptiekas).
Pieejamība zālēm lauku cilvēkam vēl vairāk samazināsies, farmaceita padoms ies secen.
Kas tā vietā? Man nez kādēļ šķiet, ka atkal tiks vicināts karogs – tirgot paracetamolu un aspirīnu lielveikalā vai benzīntankā pie kases.
Lai nu man nav taisnība, bet kaut kur starp informatīvā ziņojuma rakstītājiem es redzu lielveikalu un benzīntanku lobijus.
