Pēteris Apinis: Telemedicīna – uzvaras un šaubas
15
Pēteris Apinis, ārsts
Pārskatot globālo tīmekli un vadošos medicīnas žurnālus, rodas pārliecība par telemedicīnas uzvaras gājienu pasaulē. Dažu gadu laikā radusies telemedicīnas zinātne ar telemedicīnas žurnāliem, telemedicīnas portāliem un simtiem firmu, kas piedāvājas rast risinājumus jebkurai problēmai ar pārrobežu telemedicīnas sakariem. Roda iespaids, ka katrs zemeslodes pacients tagad var konsultēties pie Nobela prēmijas laureāta, veikt operāciju, kurā ar DaVinči robotu asistēs pasaules izcilākais ķirurgs.
Reālajā dzīvē telemedicīna nozīmē ģimenes ārsta (arī ārsta speciālista) izsīkšanu un izdegšanu. Musdienu laikā, telpā un finansiālā atlīdzībā nesakārtotā telemedicīna ir traucējoša.
Ārsts pieņem pacientu, izmeklē to, stāsta par slimību vai zālēm, bet uzstājīgi skan telefons. Zvana:
• smags pacients vai viņa radinieks;
• pašvaldības vadītājs vai viņa kundze;
• Nacionālā veselības dienesta vai Veselības inspekcijas ierēdnis, kurš labi pazīstams ar slikto raksturu un kroplo domāšanu;
• skolas direktors, kurš vēlas kaut ko uzzināt par kāda bērna veselību;
• ietekmīgs pacients.
Šis uzskaitījums varētu būt bezgalīgs, jo ģimenes ārsta dienests ir ierakstīts kā saistoša struktūra 28 dažādām valsts institūcijām (policijai, CSDD, bāriņtiesai utt.), kuras tad nu visu cenšas saskaņot ar ģimenes ārstu, iegūt izziņas, atbildes vēstules utt. Jautājums ir – kurā brīdī ģimenes ārsts atraujas no konkrētā pacienta un atbild uz telefona zvanu, un – līdz ar šo telefona celšanu dedzina savu un pacienta nervu sistēmu.
Patiesībā medicīnā nekas nav traucējošāks kā uzstājīgs telefona zvans pacienta apskates laikā. Savukārt, tā vismaz man kolēģi stāstījuši, Veselības inspekcija ir sodījusi ģimenes ārstu, kas neesot cēlis inspektoram klausuli darba laikā (tātad – pacienta pieņemšanas laikā!).
Bez tam ģimenes ārstam visu laiku nāk jautājumi un informācija e-pastos, mājas lapā, facebookā, sociālajā saziņas tīklā, grupās, profesionālās asociācijas sasaitē, e-veselībā utt.
Vidējam ģimenes ārstam sanāk vismaz 2 stundas diennaktī digitāli atbildēt uz visu to informācijas gūzmu, ko viņam sasūta internets. Mani kolēģi žurnāla „The Lancet” redakcijā apgalvo, ka Eiropas ārstiem tieši šī sadaļa ir vissarežģītākā, jo rakstveida kontakts ar pacientu ir vēl sarezģītāks par telefonsarunas kontaktu ar pacientu, un – pētījumi liecina – tieši šī saziņa rada vislielākās psiholoģiskās un ētiskās problēmas ārstam. Ja skatoties pacieneta acīs un vērojot viņa reakcijas, fizioloģiskos parametrus, pārprasot nesaprotamās atziņas, ārsts pie kaut kādas skaidrības tiek, tad gramatiski un semantiski kļūdains pacienta teksts īsziņā var tikai attālināt no precīzas diagnozes un lēmuma.
Vairāki globāli nozīmīgi ārstu žurnāli sākuši ļoti uzmanīgi (un pat kritiski) sekot telemedicīnas uzvarošajam ceļam. Telemedicīna pasaules saziņā tiek cieši sasaistīta ar jēdzienu „komandas darbs”. Ministri, veselības aprūpes organizatori un slimnīcu līderi televīzijā un interneta resursos lepojas ar šo komandas darbu. Tas tiešām ir nozīmīgs, īpaši smagu, multimorbīdu pacientu ārstēšanā, nezinu neko nozīmīgāku par precīzu komandas darbu onkoloģisku slimnieku ārstēšanā. Un tomēr – medicīna pamatu pamatā ir konkrētā ārsta atbildība, konkrētā ārsta un pacienta saruna, konkrētā pacienta anamnēze un veselības vērtējums, izšķiršanās par tālāko ārstēšanu. Un šajā pasaulē mistiskais jēdziens „komandas darbs” ir tikai moderna vārdu spēle.
Un tā pasaules pētnieki nonāk pie secinājuma, ka telemedicīnai ir trūkumi. Definēsim, ka šajā gadījumā mēs runāsim par telemedicīnu kā medicīniskās informācijas apmaiņu no vienas vietas uz citu, izmantojot elektroniskos sakarus, lai uzlabotu pacienta veselību. Globāli to dēvē gan par e-veselību, gan i-veselību, gan m-veselību, televeselību vai e-aprūpi. Šo rindu autors mēdz šķirt e-medicīnu no e-veselības.
Tā kā telemedicīna savu uzvaras gājienu sāka Covid–19 pandēmijas laikā un savā pašreizējā izpildījumā ir 3 gadus veca, tad maigākajā formā izsakoties, pierādījumi, kas apstiprina telemedicīnas efektivitāti, ir ļoti ierobežoti, ja ne – nekādi.
Telemedicīnas prakse nav reglamentēta. Es nerunāju par Latviju, kur Ārstniecības likums ir haosa aģentūras izpausme, bet visā Eiropā neviens lāga nesaprot – kā šo darbību reglamentēt un apmaksāt (protams, izņemot interneta firmas, kas par labu samaksu gatavas nodrošināt atbildi no „pasaulē zināmākā profesora” vai ieteikt uzturbagātinātājus visu līdz šim lietoto medikamentu vietā, pie kam šim ieteikumam piekabināts kāda populāra ārsta portrets).
Žurnāla „The Lancet” redakcija uzskata, ka lielākā telemedicīnas problēma ir bažas par medicīniskās informācijas drošību un privātumu – tiklīdz šī informācija tiek laista telemedicīnas tīklos. Neesmu pārliecināts, ka pacienta un ārsta izglītība attiecībā uz telemedicīnā izmantojamo aprīkojumu, programmatūru un datu drošību ir līdzvērtīga; vai tā ir atbilstoša mūsdienu datu drošības prasībām.
Te ir vēl kāds aspekts – telemedicīna var būt arī nevienlīdzīgi pieejama, jo nereti tā ir pieejama tikai tiem pacientiem, kuri to var atļauties. Nevienlīdzību var palielināt valodas barjeras. Man pašam šķiet, ka es itin labi rakstu krievu vai angļu valodā, bet ne vienmēr mani pacienti manis rakstīto saprot tieši tā – kā esmu domājis, īpaši tad, ja rakstā parādās kaut nelielas šaubas. Bet medicīnā šaubas par diagnozi un ārstēšanu ir vienmēr.
Un pēdējā negācija telemedicīnā, kas pašlaik gan tiek aprakstīta kā hipotētiska – pastāv bažas, ka telemedicīna var izraisīt sociālo izolāciju.
Pētījumos, kas veikti dažādās Eiropas valstīs, ārsti arvien vairāk satraucas par telemedicīnas uzvaras gājienu, un šobrīd tikai 2/3 ārstu atbalsta telemedicīnu. Lielākā daļa ārstu (pēc vairāku pētījumu datiem dažādās eiropas valstīs) uzskata, ka pacientu klīniskā novērtēšana, izmantojot telemedicīnu, rada ievērojamas grūtības. Vairāk nekā puse par problēmām norāda lingvistikas un saziņas problēmas, vāju tīkla savienojamību, bet trešdaļa ārstu uzrāda nespēju komunicēt ar pacientiem diagnozes un izmeklējumu jautājumos, vājas pacientu e-prasmes, pacientu prombūtni kontroles apmeklējumu laikā, proti – hronisku pacientu uzraudzības nepilnības.
Īpaši sarežģīti ir nodrošināt telekonsultācijas bērniem, jo viņu aprūpē klīniskā izmeklēšana ir ļoti svarīga, un telemedicīnā nav nekādu iespēju iet tālāk par apskati, turklāt jāpaļaujas uz to, kāda ir video- vai foto-attēlu kvalitāte. Bērniem ir nepieciešamas kontroles vizītes, taču tieši pediatrijā telemedicīna veicina pacientu neierašanos uz šīm atkārtotām vizītēm.
„The Lancet” redakcija apkopojusi datus, kas liecina, ka vēl sarežģītāk telemedicīna ietekmē grūtnieču uzraudzību, jo daudzas grūtnieces uzskata, ka veikušas visu nepieciešamo uzraudzību, ja piezvanījušas ārstam, kaut tieši dzemdniecībā ļoti nozīmīgs ir ārsta un pacientes kontakts un regulāra tikšanās (arī laboratoriska izmeklēšana, ultrasonogrāfija). Kopsavilkums no dažādās valstīs veiktu dažādu pētījumu skaitļu apkopojuma būtu šāds – 2/3 ārstu uzskata, ka telemedicīna ietaupa laiku, bet 1/4 tam nepiekrīt, trīs ceturtdaļas ārstu uzskata, ka telemedicīna ir ērta pacientiem, bet viena ceturtdaļa atzīst, ka to izmantot ir neērti.
Telemedicīnas nozīme, attīstība un perspektīvas no pozitīvā skatpunkta
Šo rindu autors nav telemedicīnas ienaidnieks. Telemedicīna pēc Covid–19 pandēmijas ir ienākausi uz palikšanu. Kāpēc es izvēlējos sākumā rakstīt par negatīvo, bet pēc tam par pozitīvo? Vienkārši – globālajā tīmeklī informācija par negāciju e-vidē pazūd, bet priekšplānā ar nelielu finansiālu atbalstu vienmēr nonāk telemedicīnas veiksmes stāsts. Atrast 10 slavinājumus, kādēļ telemedicīna ir laba, var simt dažādos rakstos.
Jāteic, ka man apkopojot savus pierakstus, sanāca vairāk par desmit pozitīvām atziņām. Patiesībā šajā sociālās distancēšanās laikmetā miljoniem cilvēku gaida virtuālu ārsta apmeklējumu. Ieguvumi no telemedicīnas ir mazāk atbrīvojumu no darba pacientiem, mazāk ceļa izdevumu vai tālos ceļos pavadīta laika, mazāk pārklāšanās ar bērnu vai vecāka gadagājuma cilvēku aprūpes pienākumiem, privātums, kā arī – nav jāatrodas potenciāli infekciozu pacientu tuvumā (bailes no ārsta uzgaidāmās telpas ar klepojošu pacientu, ko radījusi Covid–19 pandēmija). Spriežot pēc veselības ekonomikas datiem telemedicīna ir palielinājusi pacientu piekļuvi aprūpei, uzlabojusi aprūpes nepārtrauktību, nodrošinot biežākus un regulārākus kontaktus starp pacientiem un viņu aprūpes sniedzējiem, samazinājusi izmaksas; telemedicīna ir salīdzinoši elastīga, ērta un rada lielāku pacientu apmierinātību. Kopumā telemedicīna var palīdzēt palielināt aprūpes sniegšanas efektivitāti, samazinot gaidīšanas laiku un apmeklējumu skaitu.
Man pašam šķiet, ka nozīmīgākais solis ir nevis telemedicīna, bet televeselība. Atbalstu veselības veicināšanā nudien ir labi sniegt attālināti. Par mazu samaksu ieteikumus pareizās fiziskās aktivitatēs Jums sniegs NBA fizioterapeiti, pasaules rekordistu fiziskās sagatavotības treneri. Neesmu pārliecināts, ka jūs visu pareizi sapratīsiet, vingrosiet tikpat precīzi kā to dara Porziņģis, bet psihoterapeitiskais efekts būs lielisks. Gluži tāpat, ja veselīga uztura gatavošanas padomus televeselības portālos jums sniegs Holivudas iemīļotā tievēšanas restorāna šefpavārs. Tehnoloģiju attīstība un veselības aprūpes radošums ir ievērojami paplašinājuši televeselības pielietojamību.
Televeselību tagad var attīstīt arī klīnicisti, pētnieki, laboratoriju speciālisti un primārās aprūpes ārsti. Televeselībā parādās neticami daudz starpnieku, kas uzskata par savu pienākumu pelnīt šajā nišā. Man vismaz reizi mēnesī uzrodas kāds uzņēmējs, kas spriganā un optimisma pārpilnā balsī aicina mani savā raidījumā „dr.Apinis” paslavēt viņa elektronisko pulksteni, aplikāciju vai vingrošanas programmu, kas noteikti vislabāk atļaus monitorēt un uzlabot veselību. Jāteic, uzrodas arī tie, kas reklamē augstas izšķirtspējas attēlveidošanas kameras, lai ļauj ekspertiem nosūtīt precīzas diagnostiskas fotogrāfijas.
Kā citu nozīmīgu telemedicīnas pienesumu es gribētu izcelt pakalpojumu sniegšanu pacientiem ar invaliditāti, kā arī vecāka gadagājuma cilvēkiem, dažāda iemesla dēļ attālinātiem vai izolētiem cilvēkiem, kā arī ieslodzītajiem.
Šiem pacientiem telemedicīna reāli var palīdzēt veselības uzlabošanā, kā arī dažādu medicīnisku stāvokļu ārstēšanā. Vecāka gadagājuma pacienti, kā arī pacienti ar invaliditāti kas izmanto telemedicīnu, slimnīcā pavada mazāk laika. Turklāt atlikts brauciena laiks pie ārsta nozīmē mazākus sekundāros izdevumus, piemēram, samaksu par benzīnu, kā arī pavadošās personas nepieciešamību. Eiropā pēdējā gada laikā kā ekonomiski izdevīga pārliecinoši pierādījusies dežūrējošo ārstu pieejamība naktīs un brīvdienās, tas visvairāk palīdz no hospitalizācijas izvairīties pacientiem, kuri dzīvo aprūpes iestādēs.
Attālinātu ārstēšanu var veikt virtuāli, un visveiksmīgāk telemedicīna to risina situācijās, kur primārās aprūpes ārsti un speciālisti sadarbojas, lai pacientam nodrošinātu vislabāko iespējamo veselības rezultātu. Telemedicīna to atvieglo, ļaujot visiem ārstiem sazināties ar pacientu un vienam ar otru, izmantojot drošu attālinātu savienojumu.
Neesmu par to pārliecināts, bet medicīnas literatūrā parādas ziņas, ka telemedicīna uzlabo pacientu līdzestību. Medicīnas māsas zvans pacientam liek ieņemt zāles, kuras pretējā gadījumā viņš būtu piemirsis vai kaut kāda iemesla dēļ ignorējis. Atceroties slaveno bijušā ASV Veselības ministra (Surgeon General of the United States) Čarlza Evreta Kūpa (C. Everett Koop, MD) teicienu “Zāles nedarbojas pacientiem, kuri tās nelieto”, atzīstot, ka vismaz trešdaļa pacientu nozīmētās zāles lieto neregulāri, nepareizās devās un pilnīgi neievēro rekomendācijas, telemedicīna ievērojami ļauj ārstam un farmaceitam atgādināt pacientam par zāļu lietošanas nepieciešamību.
Modernās telemedicīnas tehnoloģijas ļauj veselības aprūpes personālam izsekot, kad un kā pacienti lieto savus medikamentus. šīs augsto tehnoloģiju medicīnas iekārtas ļauj iegūt tādu informāciju kā pulsa ritms, asinsspiediens, glikozes līmenis asinīs u.c., pārsūtot datus no vienas sistēmas uz citu. Būsim atklāti – vecāka gadagājuma cilvēki biežāk nelieto izrakstītās zāles nekā tās lieto, informācija par fizioloģiskiem rādītājiem ar telemedicīnas palīdzību ļauj veselības aprūpes darbiniekiem šādu nelīdzestību savlaicīgi pamanīt.
Lielā mērā tas saistāms ar telemedicīnas spēju uzlabot pacientu koordināciju. Telemedicīnai ir potenciāls uzlabot šo koordināciju, kuras neesamība modernā medicīnā var izraisīt ārstēšanas trūkumu, pārmērīgu medicīniskās aprūpes izmantošanu, neadekvātu zāļu lietošanu vai tieši otrādi – nelietošanu, kā arī nevajadzīgu vai pārklājošu aprūpi. Telemedicīnas pakalpojumu pacients var sasniegt salīdzinoši ērti, kas uzlabo koordināciju.
Telemedicīnai ir vairāki funkcionāli lietojumi. Telemedicīna ļauj veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem vienlaikus uzraudzīt vairākus pacientus, neizejot no slimnīcas. Ar telemedicīnas starpniecību var veikt tikšanos ar pacientu un uzraudzība, kas palīdz mazināt slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļu pārslodzi un rūpēties par pacientiem sarežģītākos stāvokļos. Ar telemedicīnas palīdzību slimnīcas var apmainīties ar medicīnisko informāciju, lai vēl ātrāk piedāvātu aprūpi.
Kā vienu no nozīmīgākām tellemedicīnas priekšrocībām es minētu mākslīgā intelekta iespējas apvienot telemedicīnas sistēmas ar digitālās veselības uzraudzības iespējām. Izmantojot videokonferenču rīkus un mašīnmācīšanās tehnoloģijas katra pacienta gadījumā būtu iespējams pilnveidot algoritmu, lai nodrošinātu ātrāku, labāku, precīzāku diagnozi katram pacientam.
Salīdzinot ar tradicionālajiem veselības aprūpes administrēšanas veidiem, telemedicīna ir rentablāka. Tas ir pamatoti, jo ārstiem un pacientiem nav katru reizi jābrauc pie ārsta uz konsultāciju; precizēsim – pacientam nav nepieciešams allaž apmeklēt ārstu vai ārstam – pacientu. Turklāt videokonsultācijas parasti ir lētākas nekā klātienes konsultācijas, galvenokārt ietaupot līdzekļus uz ceļa un slimnīcā uzturēšanās izmaksām.
Telemedicīna paplašina medicīnas nozares robežas. Pētījumi, zinātne un izaugsme tagad ir kļuvusi pieejamāka. Ar videokonferenču racionalizāciju tiek uzlabota medicīnas studentu, rezidentu apmācība kā arī ārstu mūžizglītība.
Kopumā es varētu teikt, ka telemedicīna uzlabo vispārējo veselības aprūpes sistēmas darbību, tā attiecas uz dažādām tehnoloģijām un iekārtām, ko izmanto, lai nodrošinātu pacientu aprūpi un uzlabotu vispārējo veselības aprūpes sistēmas darbību. Telemedicīna aptver plašāku tiešsaistes veselības aprūpes iespēju klāstu. Papildus veselības aprūpei tā tiek izmantota attālinātiem neklīniskajiem pakalpojumiem, piemēram, pakalpojumu sniedzēju pieņemšanai darbā, administratīvām sanāksmēm un tālākizglītībai medicīnā.
Telemedicīnā izmanto mobilos ziņojumu apmaiņas līdzekļus, lai nodrošinātu veselības aprūpi cilvēkiem, kuri fiziski nevar apmeklēt ārstu. Šī tehnoloģija ir piemērota arī turpmākām tikšanās reizēm, hronisku slimību ārstēšanai, ekspertu konsultācijām, zāļu lietošanas pārvaldībai un dažādiem citiem veselības resursiem, kuriem var piekļūt attālināti, izmantojot drošus video un audio savienojumus.
Secinājumi
Ne viss ir zelts, kas spīd. Telemedicīna ir perspektīva un ienākusi medicīnā uz palikšanu, taču tai vajadzīgs regulējums; telemedicīna nekad pilnībā neaizstās ārsta un pacienta sarunu, anamnēzes vākšanu klātienē, pacienta apskati un tiešu komunikāciju starp ārstu un pacientu.
Nav pierādījumu, kas apstiprina telemedicīnas efektivitāti. Telemedicīnas prakse praktiski nav reglamentēta, līdz ar to – haotiska un pakļauta dažādā finansiālām interesēm.
>90% no piedāvājumiem internetā, kas slavina kādu telemedicīnisku pakalpojumu, ir „feiki” (nejēdzīgi, nederīgi, melīgi). Zāļu un uzturbagātinātāju reklāmas internetā lielākoties ir nejēdzīgas, ja ne kaitīgas vai bīstamas cilvēka veselībai, pat, ja šīm reklāmām pievienots profesora Andreja Ērgļa, profesora Andra Skrides, profesora Anatola Danilāna vai šo rindu autora attēls. Es nekad nereklamēju un nereklamēšu nevienu uzturbagātinātāju – nelietoju tos pats un neiesaku citiem.
Telemedicīna ir lauks vieglas peļņas tīkotājiem, kas mēģina radīt lētus, internetā dārgi pārdodamus pakalpojumus, īpaši veselības saglabāšanas un veicināšanas jomā. Pārlieku bieži portālos tiek slavināti izgudrotāji, kas pretendē uz cilvēces glābšanu kādā no medicīnas jomām. Liela daļa no facebook veselībai veltīto grupu portālu ir slēpta reklāma kādam ne pārāk vajadzīgam pseidoveselīgam produktam.
Nav jēgas dusmoties uz ģimenes ārstu, ja viņš neceļ telefona klausuli – jūs taču negribēsiet, ka ārsts pieņemot jūs kabinetā, šajā laikā runā ar citu pacientu par cita pacienta slimībām, kaitēm (caureju, vemšanu utt.) vai pat nāvi.
Veselības ministrijai vajadzētu 10- kārt samazināt birokrātisko slogu ģimenes ārstiem. Covid–19 pandēmijas laikā pierādījās, ka viens papildus cilvēks ģimenes ārsta praksē, kas atbild uz telefona zvaniem, ievērojami atvieglo ārsta darbu un samazina lieku spriedzi, ko rada telemedicīnas pārprasti vienkāršais pielietojums.
Ģimenes ārstiem vajag palīgu, kas sasniedz katru pacientu pa telefonu, aicina uz pārbaudēm, skrīningu, veselības kontroli (tas ir galvenokārt finansiālas dabas jautājums, jo prakses to šobrīd nevar atļauties). Ārsta darbs pa telefonu valstij izmaksā daudz dārgāk.
