Pēteris Apinis: Sintētiskās narkotikas būs mūsu jaunā pandēmija?
0
Šā gada pirmie pasaules lielāko medicīnas žurnālu numuri ir atnākuši. Vienmēr ir interesanti, ko lielākās medicīnas redakcijas uzskatījušas par prioritāti, lai norādītu – kam šogad nāksies vairāk pievērst uzmanību. Pārsteigums – visu trīs manis abonēto žurnālu (no Vācijas, Anglijas un ASV) pirmajā numurā atrodams nopietns viedokļraksts par sintētiskām narkotiskām vielām.
Arī Pasaules Veselības organizācija jau janvārī paspējusi respondēt par šo tēmu, atzīstot, ka sintētisko narkotiku izplatīšanās iegūst pandēmisku raksturu. Biežāk pieminētās un rakstos plašāk analizētās sintētiskās nelegālās narkotikas ir nitazēni un fentanili. Šīs vielas kļūst par problemātiku visā pasaulē, šobrīd vairāk – Eiropā, Austrālijā un Latīņamerikā, un tas rada bažas par pārdozēšanas krīzi, kāda vērojama Ziemeļamerikā.
Svarīgākais sintētisko narkotiku radītā riska aspekts ir tas, ka tās arvien biežāk tiek iepakotas viltotu tablešu veidā. Šīs tabletes nereti nav atšķiramas no autentiskiem medikamentiem – un tās ir būtiski paplašinājušas to iedzīvotāju loku, kas ir uzņēmīgi pret sintētisko narkotiku pārdozēšanu. Ziemeļamerikā tieši glīti tabletētas narkotiskās vielas ienākušas pusaudžu vidū, kas eksperimentē ar tabletēm, kā arī ASV tūristu vidū, kuri meklē psihoaktīvos medikamentus Meksikas aptiekās. Tieši tā – narkotiskas vielas tablešu veidā ienāk aptiekās un aptiekām līdzīgos veidojumos, kur tirgo medikamentus visās valstīs, kur aptieku uzraudzība nav pietiekoša.
Te man uzreiz jānorāda, ka Latvijā līdz šim aptieku darbība bija strikti reglamentēta un perfekta. Nedomāju, ka Latvijas aptiekās būtu notikusi nelegālu narkotisku vielu tirdzniecība. Tādēļ ministra Hosama Abu Meri eksperimenti ar aptiekām un lieltirgotavām, mēģinājumi sagraut aptieku tīklu, var radīt iespēju, ka tās kļūst par vārtiem narkotiskajām vielām. Libānā narkotisko vielu audzēšana un izplatīšana ir turpat vai legāla. Es nevelku paralēles, es vienkārši ceru, ka aptiekām un lieltirgotavām izdosies pārdzīvot Hosama laikus Latvijā.
Bet atgriezīsimies pie tabletētām sintētiskām narkotiskām vielām. Ar medicīnu nesaistītu recepšu medikamentu nelietderīga lietošana ir salīdzinoši izplatītāka un mazāk stigmatizēta nekā pulverveida narkotiku lietošana. Daudzi viltotu tablešu patērētāji dauudzās pasaules valstīs nezina un pat nenojauš, ka tabletes satur sintētiskas nelegālas narkotikas, uzskata, ka tās ir autentiski medikamenti, un, visticamāk, šīs narkotikas nepatērētu apzināti, bet noteikti nepatērētu, ja tās būtu pulvera veidā.
Tā nu, sagaidijuši Jauno gadu, pasaules vadošie žurnāli, īpaši “The Lancet” meklē ceļus kā paplašināt izglītojošas un informēšanas kampaņas, tablešu testēšanas programmas, kā pastiprināt uzraudzību parastos klīniskos scenārijos un kā samazināt pārdozēšanas nāves toksikoloģijā.
Sintētisko nelegālo narkotiku, jo īpaši fentanila analogu, izplatība pēdējā desmitgadē Ziemeļamerikā ir izraisījusi augstu šo narkotiku izraisītu mirstību. Pēdējos piecoos gados Amerikas kontinentā ir notikušas būtiskas pārmaiņas, jo šīs vielas aizvien biežāk tiek fasētas pārdošanai nelegālajos tirgos kā viltotas farmaceitiskās tabletes. Jau 2023. gadā puse no ASV tiesībaizsardzības iestāžu konfiscētā fentanila bija labi iesaiņotos spīdīgos blisteros tablešu formā. Amerikāņi pierāda, ka tabletēm ir lielāka sociālā pieņemamība un mazāka stigmatizācija, un tās no tirgus izspiedušas pulverveida heroīnu.
ASV un Kanādā pārdozēšanas krīzes pirmais vilnis sākās 90. gadu beigās, kad veselības aprūpes sistēmā bija plaši pieejami autentiski recepšu opioīdi. Veselības aprūpes un tiesību sistēmas reaģēja, plaši samazinot legālo opioīdu pieejamību, ASV gan federālajā līmenī, gan pavalstīs noteica “ātru” opioīdu izrakstīšanas atcelšanu, tika ieviestas datubāzes kontrolējamo vielu izrakstīšanas izsekošanai. Šo pasākumu rezultātā ievērojama daļa no opioīdu pieprasījuma pārgāja uz heroīnu, kas iegūts nelegālajā tirgū, bet pēc tam uz nelegālo fentanilu, kas pavēra ceļu ievērojamam pieprasījumam pēc viltotām tabletēm. Katrā ziņā fentanila ienākšana ASV nelegālajā tirgū radīja situāciju, ka heroīns daudzviet praktiski izzuda no nelegālā tirgus. No 2019. līdz 2020. gadam ASV pusaudžu vecumā no 14 līdz 18 gadiem nāves gadījumu skaits no sintētiskā fentanila uun citu tablešu pārdozēšanas viena gada laikā divkāršojās un turpina strauji pieaugt.
Daudzi nelegālo vielu patērētāji, kuri zina par viltotu tablešu pastāvēšanu, uzskata, ka viņu piegādātās tabletes ir autentiskas, līdz brīdim, kad viņiem tiek sniegti tieši pretēji pierādījumi. Ziemeļamerikā apritē esošos viltotos medikamentus bieži vien ar neapbruņotu aci nav iespējams atšķirt no plaši izplatīto aptiekās tirgotu narkotisko un stimulējošo vielu, piemēram, oksikodona, alprazolāma autentiskajām versijām. Lai gan cilvēki, kuri lieto narkotikas, visai ātri pamanās atšķirt orģinālu no viltojumiem, viņi iegādājas viltojumu cenu un pieejamības atšķirību dēļ.
Nevienai nelegālā tirgū iegūtajai tabletei vai kapsulai nevar uzticēties kā autentiskai bez ķīmiskās analīzes. Viltotas tabletes ir parādījušās praktiski visos kontekstos, kur var atrast nelegālās narkotikas, visvairāk globālajjā tīmeklī, no vietējiem un reģionāliem narkotiku pārdevējiem, kā arī viltotas tabletes tiek tirgotas starp draugiem un paziņām (kuri bieži uzskata un pat paši tic, ka tabletes ir autentiskas recepšu receptes).
2023.–2024. gadā Eiropā, Austrālijā, Latīņamerikā un citviet pasaulē parādījās nelegālas sintētiskās narkotikas viltotu tablešu veidā, kas liek Eiropai ņemt vērā Ziemeļamerikas pieredzi ar viltotām zālēm.
Viltotas tabletes paplašina fentanila un citu sintētisko narkotiku tirgu
Visā pasaulē veidojas jauns narkotiku izplatīšanas veids – braukt uz kaimiņvalstīm, un lietot sintētiskās narkotikas tur. Spānijas varasiestādes un iedzīvotāji satraucas par to, ka tūristi no Ziemeļeiropas un Viduseiropas neticami viegli bāros un klubos piekrīt lietot nelegalu tirgoņu piedāvātas viltotas tabletes. Tūristi no ASV Meksikā meklē tādus medikamentus kā oksikodons, alprazolāms un stimulanti, ir saskārušies ar fentanila, heroīna un metamfetamīna viltotām tabletēm, kuras pārdod tieši aptiekās (patiesībā Meksikā aptiekas ir cits veidojums kā Eiropā – tas ir dažādu koloniālpreču un ķīmisku vielu mazumtirdzniecības veikals), kas izskatās īstas, bet pārdod viltojumus.
Ārpus Ziemeļamerikas sintētisko narkotiku lietošana vēsturiski ir bijusi relatīvi neliela. Tomēr daudzās valstīs farmaceitiskie opioīdi, benzodiazepīni un citi medikamenti bieži tiek lietoti izklaides nolūkos un parādās nāves gadījumos no pārdozēšanas. Tā kā Eiropā aptiekām ir stingrāka kontrole un lielaka atbildība, taču ir salīdzinoši maz tehnisku vai loģistikas šķēršļu nelegālo sintētisko opioīdu izplatībai.
Eiropā jau ir sarežģītas sintētisko nelegālo narkotiku ražošanas jaudas, un tādas visvairāk ir atklātas Igaunijā, Latvijā un Polijā (pieņēmums, ka Bulgārijas un Balkānu valstīs šīs ražotnes vēl joprojām atrodas vietējo policijas un drošības iestāžu slēptā kontrolē, tādēļ netiek atklātas). Tomēr visā Eiropā pastāv spēcīgi ekonomiskie stimuli, kas mudina pāriet no lauksaimniecības narkotiku produktiem, piemēram, kokaīna un heroīna, uz sintētiskajiem produktiem, jo tie parasti ir ievērojami ienesīgāki un vieglāk pārvadājami.
Raugoties globāli, talibu aizliegums audzēt magones Afganistānā ir svarīgs faktors, kas varētu paātrinājis sintētisko narkotiku izplatību Eiropā un citās valstīs, kurās sākotnēji nostiprinājās heroīna tirgi, bet tagad – sintētiskās narkotikas. Lai aizpildītu heroīna krītošo piegāžu tukšumu, tehnoloģiski un loģistikas ziņā reāli iespējami vietēja nelegālo fentanilu un citu sintētisko narkotiku sintēze vai to imports no Meksikas, Igaunijas vai Ķīnas (kopā ar tablešu presēm). Jāatzīmē, ka Meksikas narkotiku kontrabandas organizācijas ir iekļāvušās Eiropas nelegālo narkotikutirgū.
Jau tagad ir pazīmes, kas liecina, ka visā pasaulē sāk notikt pāreja uz nelegālām sintētiskajām narkotikām. Pēdējo gadu laikā nitazēni (spēcīgu sintētisko opioīdu grupa, kas nav apstiprināta lietošanai cilvēkiem) ir konstatēti pārdozēšanas uzliesmojumos un nelegālo narkotiku piegādēs (dažos gadījumos arī viltotas tabletes) Apvienotajā Karalistē, Igaunijā, Latvijā, Francijā un Īrijā. Arī jauni sintētiskie benzodiazepīni arvien biežāk tiek izmantoti daudzās Eiropas valstīs. Viens no šādiem benzodiazepīniem – etizolamīns – jau ir sastopams divās trešdaļās no pārdozēšanas nāves gadījumu Skotijā, un tā izplatība sākās pēc tam, kad tika ierobežota piekļuve recepšu benzodiazepīniem, kas novirzīti no veselības aprūpes sistēmas.
Veterinārais trankvilizators ksilazīns, kas arī kļūst par ierastu ielas narkotiku sastāvdaļu ASV, ir konstatēts viltotās tabletēs un iztvaicētājos Apvienotajā Karalistē.Jaunie nelegālo fentanilu un nitazēnu tirgi ir konstatēti arī Latīņamerikas valstīs, tostarp Brazīlijā, Kostarikā, Peru, Čīlē un Argentīnā.
Buenosairesā ar karfentanilu sajaukts kokaīns 2022. gadā izraisīja pārdozēšanas uzliesmojumu ar 24 nāves gadījumiem.Austrālijā gan fentanils, gan nitazēni pēdējo desmit gadu laikā ir parādījušies vairākos pārdozēšanas uzliesmojumos, lai gan līdz šim neviens no šiem pārdozēšanas uzliesmojumiem nav bijis tik ilgstošs vai tik liels kā Ziemeļamerikā novērotās tendences. Šajos jaunajos sintētisko nelegālo narkotiku tirgos liels skaits novirzīto farmaceitisko medikamentu patērētāju varētu tikt pārsteigti par viltotu tablešu izplatību.
Ieteikumi viltotu tablešu radītā kaitējuma mazināšanai
Tā kā nelegālo sintētisko narkotiku izplatība, lietošana un pārdozēšana pieaug daudzās pasaules valstīs, to izplatība viltotās tabletēs ir būtisks aspekts, kas jāapsver. Mēs iesakām šādas stratēģijas, kas varētu mazināt kaitējumu, ko rada netīša saskare ar nelegālām sintētiskajām narkotikām.
Plaša izglītošana par viltotu tablešu risku
Salīdzinot ar citām narkotikām, primārajai profilaksei var būt nozīmīgāka loma viltotu tablešu gadījumā, jo ievērojams risks rodas no tā, ka patērētāji nezina par to neautentiskumu. Sabiedrības veselības aģentūras varētu novērst kaitējumu, ātri informējot potenciālos patērētājus par to, cik bīstami ir jaunie viltotie produkti, kas satur sintētiskās narkotikas. Ņemot vērā īpašo pārdozēšanas risku, kas saistīts ar viltotām tabletēm, pusaudžu un jauniešu vidū Ziemeļamerikā, skolas, koledžas un universitātes varētu kalpot kā veiksmīgas intervences vietas.
Tablešu testēšanas pakalpojumi
Narkotiku pārbaudes pakalpojumi ir noderīgs sekundārās profilakses veids, jo tajos tiek izmantotas zāļu paraugu satura aprakstīšanas tehnoloģijas, kas ļauj patērētājiem mainīt pieprasījumu, atsakoties no bīstamākiem vai viltotiem produktiem. Šīs programmas ir dažādas, sākot no pasta pakalpojumiem (kuros patērētāji anonīmi nosūta paraugus un rezultāti tiek publicēti tiešsaistē) līdz sabiedrībai paredzētiem pakalpojumiem, kas rezultātus patērētājiem sniedz reāllaikā. Lai panāktu maksimālu efektu, mēs iesakām plaši ieviest uz klientiem vērstus pakalpojumus vietās, kuras apmeklē cilvēki, kas lieto narkotikas un varētu būt pakļauti pārdozēšanas riskam, piemēram, mūzikas vietās, klubos, kaitējuma mazināšanas centros un šļirču maiņas punktos, lai līdztekus pielāgotām konsultācijām sniegtu detalizētus narkotiku pārbaužu rezultātus. Šos centienus atbalsta pārnēsājamo narkotiku pārbaudes tehnoloģiju attīstība, kas kļūst arvien lētākas un spēj nodrošināt detalizētus kvalitatīvus un kvantitatīvus rezultātus.
Narkotiku pārbaudes tehnoloģijas var arī informēt ārstus un sabiedrības veselības speciālistus par to, kuras jaunās narkotikas būtu regulāri jāpārbauda. Tomēr šie pakalpojumi bieži vien ir mazāk pieejami patērētājiem, kuri dzīvo nabadzībā vai kuri saskaras ar augstāku kriminālatbildības līmeni no tiesībaizsardzības iestāžu puses. Tāpēc testēšanas pakalpojumi ir jāīsteno tā, lai mērķtiecīgi sasniegtu grupas, kas ir vairāk pakļautas pārdozēšanas riskam. Turklāt testēšanas pakalpojumi var nesamazināt pārdozēšanas risku dažiem patērētājiem, ja viņiem ir atkarība no opioīdiem un nav drošāku iespēju. Tomēr tiem narkotiku patērētājiem, kuri spēj mainīt vai modificēt savu pieprasījumu, narkotiku pārbaude ļauj personām dot priekšroku drošākām alternatīvām.
Palielināt sabiedrības veselības uzraudzību attiecībā uz viltotu tablešu saturu
Ņemot vērā nelegālo narkotiku piedāvājuma straujo attīstību – pastāvīgi tiek izstrādātas un pārdotas jaunas narkotikas un to kombinācijas -, ir atklāts jautājums, vai sabiedrības veselības uzraudzība spēs tikt līdzi. Nepieciešams atjaunot ieguldījumus piedāvājuma uzraudzības pasākumos, lai atklātu jaunas vielas, avotus un daudzvielu preparātus, kas tiek izmantoti, kā arī lietošanas tendences.
Šie uzraudzības pasākumi ir jāsaista ar komunikācijas tīkliem, kas patērētājiem pārraida ziņas par jauniem riskiem. Pašlaik tiek īstenoti iedrošinoši centieni izveidot agrīnās brīdināšanas tīklus un pastiprināt sabiedrības veselības uzraudzību sintētisko narkotiku krīžu gadījumos, piemēram, izmantojot Eiropas Savienības Narkotiku aģentūras agrīnās brīdināšanas sistēmu par jaunām psihoaktīvām vielām40 un Amerikas valstu organizācijas agrīnās brīdināšanas sistēmuAmerikā.
Lai vislabāk uzraudzītu jaunos draudus, ideālā gadījumā šīm sistēmām būtu jāizmanto un jāintegrē plašs piedāvājuma puses rādītāju klāsts, tostarp dati no tiesībaizsardzības iestāžu veiktajām narkotiku konfiskācijām, (kas ātri jādara pieejami sabiedrībai un pētniekiem), kā arī no sabiedrībā iesaistītiem narkotiku kontrolesdienestiem, regulāri vāktie klīniskie rādītāji no pirmsslimnīcas un neatliekamās palīdzības nodaļu apmeklējumiem, kas saistīti ar letāliem un neletāliem pārdozēšanasgadījumiem, un ātrā toksikoloģija no pārdozēšanas sekciju izmeklēšanas, izmantojot jaunu sintētisko vielu testu paneļus.
Izvairīties no represijām attiecībā uz novirzītiem (autentiskiem) farmaceitiskiem produktiem, kamēr nav plaši pieejamas drošas aizstāšanas iespējas.
Ziemeļamerikā un citās pasaules valstīs iegūtie dati liecina, ka recepšu medikamentu pieejamības samazināšana, tostarp nelegālu novirzīto medikamentu lietošana, ir jāveic, rūpīgi pievēršot uzmanību tam, kur varētu pāriet pieprasījums pēc šiem produktiem.Pieprasījuma pāreja uz viltotām tabletēm ir augsta riska rezultāts. Labākajā gadījumā pieprasījums tiek novirzīts uz drošiem, medicīniski pārvaldītiem produktiem un veselības aprūpes pakalpojumiem, piemēram, buprenorfīnu un metadonu.
Ir arī ilgstoši un aizvien vairāk pierādījumu, kas apstiprina plašāka medicīniski vadītas aizstājterapijas iespēju klāsta (tostarp hidromorfona, diacetilmorfīna un morfīna) izmantošanu. Tomēr juridiskie un regulatīvie ierobežojumi nozīmē, ka šīs iespējas joprojām ir ierobežotas lielākajai daļai pacientu visā pasaulē un ir gandrīz pilnībā ierobežotas daudzās valstīs, piemēram, ASV. Kanādā pašlaik tiek veikti izmēģinājumi un izmēģinājuma programmas par sabiedrībā balstītām drošākas apgādes programmām, kas nodrošina piekļuvi opioīdu uzturošajai terapijai, izmantojot dažādas partnerības starp medicīnisko personālu un kaitējuma mazināšanas un sabiedriskām organizācijām, un dažas no tām ir uzrādījušas daudzsološu mirstības no pārdozēšanassamazināšanos.
Valdības ir izmantojušas dažādas pieejas, lai mēģinātu samazināt sintētisko narkotiku un to prekursoru piedāvājumu, ar dažādiem panākumiem un sekām. Mēs mudinām lēmumu pieņēmējus pārdomāti izvērtēt šo stratēģiju izmaksas, jo iesakņojies pieprasījums ierobežošanas laikā bieži vien pāries uz augstāka riska iespējām, ja vien drošākas iespējas nebūs viegli pieejamas. Turklāt ir būtiski atzīmēt, ka fentanils un fentanila analogi ir nepieciešami medikamenti, ko droši izmanto dažādiem medicīniskiem mērķiem, un centieniem ierobežot piekļuvi būtu jāaprobežojas ar nelegālajiem opioīdiem.
Secinājumi
Ņemot vērā satraucošo sintētisko narkotiku lietošanas trajektoriju pasaulē un satraucošo nenoteiktību par to, cik nopietna kļūs situācija, ir lietderīgi, ka sabiedrības veselības speciālisti, klīnicisti un politikas veidotāji apsver viltotu tablešu īpašības, kas paplašina to iedzīvotāju loku, kuri ir uzņēmīgi pret sintētisko narkotiku pārdozēšanu. Viltotas tabletes var pakļaut plašāku patērētāju segmentu nejaušai nelegālu sintētisko narkotiku lietošanai, tādēļ ir nepieciešama ātra un pielāgota sabiedrības veselības reakcija.
