Pēteris Apinis: “Medicīna, kas ir pārrēķināta grašos, ir 21. gadsimta paradigma”
21
Pēteris Apinis, ārsts
Medicīna, kas ir pārrēķināta grašos, ir 21. gadsimta paradigma. Šī ir joma, kur Latvija ir viens no globālajiem līderiem, jo pārskatot sabiedriski politiskās publikācijas interneta resursos, vairums informācijas par veselības aprūpi ir saistītas ar veselības finansējuma attiecību pret iekšzemes kopproduktu vai valsts budžetu.
Tas nedaudz atšķiras no kopējās tendences Eiropā, kur joprojām galvenais temats ir pārdzīvotā Covid–19 pandēmija, attieksme pret vakcināciju, Covid–19 komplikācijas, kā arī citas infekcijas slimības, kas nule pievērsušas sabiedrības uzmanību (pērtiķu bakas, Ebolas vīruss) vai slimības, kas varētu izraisīt pandēmijas nākotnē.
Daudz vairāk nekā Latvijas informatīvajā vidē, Eiropā runā par politisko konfliktu ietekmi uz veselību, piemēram, Krievijas noziedzīgā kara Ukrainā globālo ietekmi, īpaši uz vides piesārņojumu, pārtikas un enerģijas cenu kāpumu, migrantu un bēgļu krīzi, pārmērīgu ietekmi uz veselības aprūpes sistēmām un iespējamu kodolkatastrofu.
Gatavojoties Pasaules Veselības organizācijas ģenerālajai asamblejai, kas nākamnedēļ notiks Ženēvā, Eiropā ir identificētas galvenās veselības jomas problēmas, un tās ir:
• veselības pieejamība, veselības aprūpes pārklājums un veselības sistēmas;
• garīgās veselības krīze (Covid–19 pandēmija izraisīja trauksmes un depresijas izplatības pieaugumu pasaulē par 25 %; Krievijas militārais uzbrukums Ukrainai ir radījis garīgās veselības traucējumus gandrīz 10 miljoniem cilvēku);
• atkarības un atkarību izraisošās vielas legālajā (alkohols, tabaka) un nelegālajā (uzsvars – jaunsintezētas psihotropās vielas) tirgū;
• infekcijas slimības;
• uztura krīze ar ļoti nesabalansētu un pat veselībai kaitīgu uzturu (veselīgs uzturs kļuvis mazāk pieejamāks, jo laikā kopš 2020. gada pārtikas cenas Eiropā pieaugušas par 11–37%);
• seksuālās un reproduktīvās veselības problēmas (nepietiekama seksuālā izglītība, uz dzimumu balstīta vardarbība, pusaudžu grūtniecība, seksuāli transmisīvās infekcijas, neapmierinātas ģimenes plānošanas vajadzības, neauglība un vēzis);
• vides ķīmiskais piesārņojums (mikroplastmasas, plastifikatoru un ķīmisku produktu uzņemšana cilvēkiem saistīta ar neauglību, aptaukošanos, endokrīnās sistēmas darbības traucējumiem un ļaundabīgiem audzējiem);
• klimata krīze;
• vēzis (saslimstību un mirstību ar vēzi ietekmē dažādi dzīvesveida paradumi, smēķēšana, vides faktori un ģenētika, kā arī savlaicīgas piekļuves trūkums vēža skrīningam, Latvijas gadījumā jebkāda uzlabojuma neiespējamību rada vēža reģista neesamība);
• diabēts;
• bērnu un pieaugušo aptaukošanās un mazkustība;
• nelīdzestība ārstēšanā.
Kā redzams, no šī saraksta pazudušas sirds un asinsvadu slimības, kaut arī šo problēmu mēs varam ieraudzīt diabēta, mazkustības, aptaukošanās un nesabalansēta uztura ailītēs. Bet šajā sarakstā es neatraudu jēdzienu „nauda”. Un tomēr – Latvijas digitālā vide un lasītājs pieprasa no manis stāstu par naudu veselības jomā. Tas būtu stāsts 100 lapaspušu garumā vai vismaz bakalaura programmas apjomā. Tad es visus aicinu klausīties profesora Kārļa Ketnera lekcijas, jo viņš ir medicīnas finansēšanas jomas teorijas guru Latvijā. Nenoliedzu – savos rakstos iespaidojos no profesora viedokļa.
Patiesībā jau veselības sistēmas, kas ierakstītas iepriekšminēto problēmu uzskaitījuma pirmajā vietā, lielā mērā ir stāsts par veselības finansēšanu. Veselības aprūpes sistēmu problēmas atšķiras dažādās pasaules valstīs, un gan jaunattīstības valstis, gan ekonomiski vājākās attīstības valstis (kā Latvija) saskaras ar mazspēju veselības aprūpes finansēšanas, veselības aprūpes darbaspēka, infrastruktūras, apgādes, veselības aprūpes informācijas sistēmu un citos būtiskos veselības sistēmu jautājumos.
Jo nabagāka valsts, jo lielākas grūtības saistībā ar recepšu zālēm, augstām ilgtermiņa aprūpes (hronisku slimnieku aprūpes, arī paliatīvās aprūpes), garīgās veselības, zobārstniecības, redzes korekcijas, psihisko stāvokļu diagnostikas, ārstēšanas un citām izmaksām. Hronisku veselības aprūpes darbinieku trūkumu pasaulē determinē darbinieku migrācija uz bagātākām un attīstītām valstīm. Veselības aprūpes darbaspēka trūkums veicina nevienlīdzību veselības jomā, kas ietekmē neaizsargātākās iedzīvotāju grupas, pirmkārt jau vecāka gadagājuma cilvēkus, hroniskus slimniekus, cilvēkus ar depresijām un citām garīgās veselības problēmām, sievietes un bērnus, no lielpilsētām attāli dzīvojošus lauku ļaudis un marginalizētas grupas.
Šie trūkumi ietekmē veselības aprūpes sistēmu spēju sniegt būtiskus pakalpojumus, īpaši jau infekcijas slimību kontrolē un neinfekcijas slimību pārvaldībā.
Pamatā problēmu izklāstam, ko Eiropas savienības eksperti izvirza priekšplānā 2023. gada aktualitātēm, ir primārā veselības aprūpe (Latvijas gadījumā – slikti apmaksātais un pārmērīgi ar birokrātiju apkrautais ģimenes ārstu dienests).
Primārās veselības aprūpes stiprināšana ir īpaši svarīga, lai efektīvi un holistiski risinātu veselības problēmas reģionos; primārā veselības aprūpe ir būtiska, lai uzlabotu veselības aprūpes sistēmas spēju pārvarēt krīzes situācijas, dodot vietējai sabiedrībai iespēju aizsargāt sabiedrības veselību, palīdzot uzraudzīt slimības uzliesmojumus un epidēmijas, kā arī ātri reaģēt uz pakalpojumu pieprasījuma pieaugumu.
Ģimenes ārsts ir veselības aprūpes sistēmas “ieejas durvis”; tā ļauj agrīni identificēt pacientus, kam nepieciešama nekavējoša diagnostika
un specializēta klīniska aprūpe. Pirmais un būtiskais uzdevums Latvijā būtu debirokratizēt primāro veselību, noņemot no ģimenes ārsta pienākumiem bezjēdzīgās veidlapas (papīra un digitālā formā), uzskaites žurnālus, ikdienišķās atbildes 25 dažādām valsts institūcijām. Šī raksta mērķis nav kritizēt e-veselību, bet šī kroplā sistēma apēd to laiku, ko ārsts varētu veltīt pacientam.
Literāra atkāpe ar prognozi finansējuma piešķiršanai veselības aprūpei
Gāju pa Brīvības ielu, skatos – man priekšā no blociņa izrauta lapiņa, bet rokraksts – nudien Krišjāņa Kariņa ķeburi. Ieskatījos – tur teikts, ka veselības jomai tiks izsniegti papildus 140 miljoni eiro, nauda tiks ņemta galvenokārt no neiztērētās kompensācijas enerģētikas un siltumapgādes cenu pieaugumam, citām ministrijām atņemtiem līdzekļiem, Daugavas stadiona neceltniecības un līdzekļiem neparedzētajiem gadījumiem. Savukārt nauda tiks iedalīta parādu dzēšanai laboratorijām, parādu dzēšanai slimnīcām par siltuma un elektroenerģijas pārtēriņu (patiesībā jau taupīgu tērēšanu energoresursu cenu pieauguma apstākļos), trešajai māsai ģimenes ārstu praksē, kapitācijas naudas palielināšanai ģimenes ārstu praksēs lauku rajonos, kur mazs iedzīvotāju skaits, kā arī vēl citām neatliekamām vajadzībām, t.sk., kompensējamo medikamentu pārtēriņa samaksai.
Lapiņā vēl kaut kas bija sarakstīts svešvalodā, bez rupjībām tulkojumā tur bija norāde, ka naudas piešķiršana saistīta ar prezidenta vēlēšanām, iepējamu jaunu koalīciju un kaut kādu reformu, kā arī pieminēta Anda Čakša un Līga Meņģelsone.
Izlasīju šo lapiņu, un atļāvos prognozēt, ka 140 miljoni tiks veselības aprūpei izdalīti līdz 1. jūlijam, ārstu un medicīnas darbinieku darba samaksu šie 140 miljoni neietekmēs nemaz, rindas pie speciālistiem nesamazinās nemaz, nekādas izmaiņas tarifos nav paredzētas.
Un tad es gara acīm pārskatīju pēdējo mēnešu notikumus. 24. aprīlī skolotāji devās protesta gājienā, viņi bija ietērpti zilās vestēs, gājiena organizācija bija perfekta, lidoja un filmēja droni, bija precīzi lozungi, visi mēdiji aprakstīja un fotografēja notikumu. Anda Čakša teica spožu runu, kurā izskanēja neirolingviskās programmēšanas elementi; vispār Izglītības un zinātnes ministrija savu problēmu risināšanai saņēma daudzus miljonus. Šaha terminoloģijā – Inga Vanaga (izglītības un zinātnes darbinieku arodbiedrības priekšsēdētāja) atdeva kvalitāti pret diviem bandiniekiem un ieguva zināmas priekšrocības spēlē ar Andu Čakšu, šķiet, ka Vanaga neapstāsies un mēģinās spēlēt tālāk, uzstādot arvien jaunas prasības valdībai.
Zilās vestes un precīzā organizācija lika Kariņam saprast, ka ar skolotājiem ir jārēķinās. Neesmu Ingas Vanagas fans kopš tā laika, kad viņa pati bija Izglītības un zinātnes ministrijas parlamentārā sekretāre un noliedza sporta nodarbības, tomēr jāsaka, ka viņas streika/gājiena organizācija bija spīdoša. Gājienā piedalījās arī mediķi, viņu bija relatīvi maz, kas deva Kariņam un Ašerādenam zināmu mandātu ar mediķiem būtiski nerēķināties. Atgādināšu – Ilze Aizsilniece draudēja ar streiku 11. maijā, bet streika vietā sanāca neliels pikets pie Saeimas, kurā ļoti plaši iznesās visi politiskie spēki, kas šobrīd nav pie pīrāga dalīšanas, īpaši – paristi.
Te nu man jāteic, ka kaut kas šajā stāstā ir nepareizs.
Latvijas veselības jomu “līdz kliņķim” nogrāva ministrs Daniels Pavļuts. Vēl līdz šā gada aprīlim mēs maksājām pērnā gada parādus. Kur tik Pavļuta viedā vadībā netika izpļekarēta nauda. Paristu uzstādījums, ka nauda jāiegulda celtniecībā un ēku krāsošanā, zelta gultās un vakcinācijas punktos kapu svētkos, krāmu tirgos vienkārši atņēma naudu diagnostikai, ārstēšanai un rehabilitācijai. Par profilaksi un veselības izglītotību nerunāsim – visa nauda tika atdota Pavļutam draudzīgām PR kompānijām, kuras radīja plakātus ar elkonī savilktu “Jāņa Lagzdiņa sveicienu dienesta biedram” vai Kaspara Gorkša vēlmi satikt savu mūžībā aizgājušo vecvecmāmiņu. Patiesībā Pavļuta 2021.–2022. gada veselības vadība sagrāva jebkādu sistēmu. Līga Meņģelsone nonāca pie sasistiem traukiem, izpostītas attieksmes pret veselības jomu un milzu parādiem.
Kas notiek šobrīd? Tiek organizēti piketi pret Līgu Meņģelsoni, un šajos piketos skaļi rosās paristi, kas šo krīzi radīja.
Un tomēr – tā lapiņa, ko atradu uz Brīvības ielas, liek man domāt, ka veselībai šogad vairāk naudas tiks, taču gandrīz visa aizies iepriekšējo parādu dzēšanai un kļūdu labošanai (par lielāko Pavļuta kļūdu es uzskatu viņa noziedzīgo attieksmi pret ģimenes ārstiem). Es nerunāšu par tādu sakritību, ka tieši 140 miljoni ir Veselības un sociālo darbinieku arodbiedrības prasība, Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieka Borisa Kņigina ekseļa tabulas apakšējais skaitlis un Kariņa/Ašerādena gatavība naudu piešķirt.
Tas, ka Latvijas Ārstu biedrība sarīkojusi plašu ekspertu diskusiju un izveidojusi darba grupu ar mērķi izstrādāt priekšlikumus mūsdienīgas un ilgtspējīgas veselības aprūpes finansēšanas sistēmas izveidei Latvijā, ir tikai un vienīgi Ilzes Aizsilnieces vēlme grozīties prožektoru staros un darbības imitācija. Vienkārši – nav iespējams radīt apmaksas sistēmu, kur vienādi spēles noteikumi būtu valsts slimnīcām, pašvaldību slimnīcām un privātām medicīnas struktūrām. Tad būtu jāveic reģionālo slimnīcu pārņemšana vai vēl trakāk – medicīnas struktūru nacionalizācija. Visādi citādi – brīvā tekstā citējot profesoru Viesturu Boku – slimnīcai ir vienalga no kuras kabatas viņai nesamaksā par sniegto pakalpojumu.
Visas sarunas un diskusijas par apdrošināšanas medicīnu šobrīd ir tikai un vienīgi ūdens duļķošana. Kaut kādas daļas finansējuma piesaistīšana sociālajām iemaksām vai konkrētiem nodokļiem nemaina neko, jo kopējo summu medicīnai Latvijā nosaka politiski lēmumi. Pāreja uz pilnīgu apdrošināšanu nav iespējama, jo tā prasa pilnīgi visas nodokļu sistēmas pārskatīšanu, bet es neredzu nevienu Latvijas šībrīža valstsvīru, kurš spētu to veikt (nu nav šobrīd Latvijā analogu Benjaminam Netanjahu vai Redžepam Tajipam Erdoganam, bet arī šiem abiem pārlieku labi ar nodokļu reformām nesekmējās, kur nu vēl Emanuēlam Makronam ar pensiju reformu).
Tas, kas notiks agri vai vēlu, būs nodokļu celšana (ar to jau nodarbojas Igaunija un Lietuva). Kaut kur caur nodokļiem ir jāpaņem no katra Latvijas iedzīvotāja 1000 eiro gadā priekš Latvijas veselības aprūpes, lai Latvijas veselības finansējums kaut nedaudz atbilstu Eiropas līmenim. Un to var izdarīt palielinot PVN, mainot uzņēmuma ienākuma nodokļa aplikšanas kārtību un ceļot so uzņēmumu ienākumu nodokļu likmi, radot “banku nodokli” un pilnībā pārskatot 2. līmeņa pensiju ieguldīšanu zviedru bankās. Vai to spēj veikt Ašerādens un Kariņš, atbildiet sev paši.
Atkārtošu to, kas bija rakstīts iepriekšējā rindkopā – lai apmaksātu cik necik normāli (mītiņos un skolotāju gājienā skandētās prasības) veselības aprūpi, no katra Latvijas iedzīvotāja nodokļu veidā vajag papildus iekasēt 1000 eiro. Patiesībā tas nozīmētu divkāršot valsts izdevumus veselības aprūpei, bet skaitlisko pamatojumu šādai darbībai esmu aprakstījis nākamajā nodaļā.
Veselības finansējums Eiropā – skaidrojums tekstā bez tabulām
Autora rīcībā ir kādas 100 tabulas, ko varētu rādīt poverpointa prezentācijās garlaikotiem Saeimas deputātiem. Mēģināšu dažas skaidrot stāstveidā, man nepatīk svešvalodas tabulas likt Latvijas digitālajā vidē.
Eiropas savienības dalībvalstīs veselības aprūpes sistēmas ir organizētas un finansētas atšķirīgi, taču vispārēja piekļuve kvalitatīvai veselības aprūpei par pieņemamām izmaksām gan indivīdiem, gan sabiedrībai kopumā tiek uzskatīta par pamatvajadzību. Tā ir viena no Eiropas savienības kopējām vērtībām un principiem.
Reāli Eiropā šobrīd var analizēt tikai datus par 2020. gadu, un tā gada dati nav godīgi – pārāk lielas korekcijas ieviesa Covid–19 pandēmija. Tomēr priekšstatu no šiem skaitļiem var gūt.
ES dalībvalstu vidū visaugstākie veselības aprūpes izdevumi 2020. gadā bija Vācijai – 432 miljardi euro, Francijai – 281 miljards euro, Itālijai – 160 miljardi euro un Spānijai – 120 miljardi euro.
Veselības aprūpes izdevumi Vācijā un Francijā bija attiecīgi 12,8 % un 12,2 % no iekšzemes kopprodukta, kam sekoja bija Austrija – 11,5 %, Zviedrija – 11,4 %, Nīderlande – 11,1 % un Beļģijā – 11,1 %. Divciparu skaitlis bija arī Spānijā, Portugālē, Dānijā, kā arī Šveicē un Norvēģijā, kas nav Eiropas savienības dalībvalstis. Tikai sešās dalībvalstīs kārtējie veselības aprūpes izdevumi bija mazāki par 7,5 % no IKP, un Latvija bija to skaitā.
Uz vienu iedzīvotāju augstākie veselības aprūpes izdevumi 2020. gadā bija Luksemburgā – 5 875 euro uz vienu iedzīvotāju, un Dānijā – 5 642 euro uz vienu iedzīvotāju. Vairāk par 5 000 euro uz vienu iedzīvotāju valstiski tika tērēts veselības aprūpei arī Īrijā, Zviedrijā, Vācijā un Nīderlandē. Mazāki izdevumi par 1 000 euro uz vienu iedzīvotāju bija Horvātijā, Latvijā, Bulgārijā un Rumānijā.
Šīs atšķirības ir mazāk redzamas, ja izdevumus izsaka pirktspējas standartos. Pēc pirktspējas standartiem visaugstākie veselības aprūpes izdevumu rādītāji uz vienu iedzīvotāju bija Vācijā – 4 831 PPS uz vienu iedzīvotāju, Nīderlandē – 4 302 PPS uz vienu iedzīvotāju un Austrijā – 4 095 PPS uz vienu iedzīvotāju, bet zemākie – Horvātijā un Rumānijā, bet Latvija apsteidza Slovākiju un bija 5. vietā no lejasgala.
Ja mēs pavērojam, kā pieaudzis finansējums Eiropā pēdējos desmit gados, tad visās valstīs, izņemot Grieķiju, 2020. gada veselības aprūpes izdevumi bija lielāki nekā 2012. gadā. Lielākais kopējais pieaugums bija vērojams Rumānijā un Igaunijā, kur pieaugums bija divkāršs (vidējais gada pieaugums 9–10,3 %), bet Lietuvā, Latvijā, Bulgārijā, Maltā, Čehijā un Luksemburgā kopējais finsējuma pieaugums veselībai bija vismaz 50 %. Izdevumi veselības aprūpei uz vienu iedzīvotāju no 2013. līdz 2020. gadam Latvijā pieauga par 88.5 %
2020. gadā Eiropā izdevumu ziņā lielākie veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji bija slimnīcas, uz kurām attiecās 37,4 % no visiem izdevumiem ES 2020. gadā. Ambulatorās veselības aprūpes sniedzēji tērēja 24,8 % no visiem visiem veselības izdevumiem, bet mazumtirgotāji un citi medicīnas preču piegādātāji –16,7 %.
Veselības sistēmas visā pasaulē attīstās, reaģējot uz daudziem faktoriem:
• iedzīvotāju novecošanos (lielākie izdevumi uz vienu iedzīvotāju veselībai ir vecuma grupā no 60 līdz 90 gadiem);
• jaunām medicīnas tehnoloģijām un zināšanu uzlabošanos, jaunām iespējām agrāk neārstējamu slimību ārstēšanā;
• jauniem veselības aprūpes pakalpojumiem un to pieejamības paplašināšanai;
• izmaiņām veselības aprūpes politikā, lai risinātu konkrētu slimību un demogrāfisko attīstību;
• jaunām organizatoriskām struktūrām un sarežģītākiem finansēšanas mehānismiem.
Tomēr – veselības aprūpes pieejamība un lielāka pacientu izvēle aizvien biežāk tiek apsvērta, ņemot vērā finansiālās ilgtspējas apsvērumus.
Eiropas Komisija pieņēma stratēģisko plānu laikposmam no 2020. līdz 2024. gadam. Lai uzlabotu valsts izdevumu kvalitāti un efektivitāti un veicinātu labklājību un sociālo kohēziju, Eiropas Komisija cenšas sniegt speciālās zināšanas par veselības aprūpes sistēmām un atbalstīt pasākumus, kas palīdz novērst un mazināt sliktas veselības ietekmi uz iedzīvotājiem un ekonomiku, vienlaikus veicinot un atbalstot inovācijas un moderno tehnoloģiju ieviešanu, lai uzlabotu aprūpes sniegšanu un rentabilitāti.
