Pēteris Apinis: Laboratorie izmeklējumi no pašu kabatas no 1. augusta kā politiska krīze
58
Rakstu šīs rindas 31. jūlija vakarā un ceru, ka manas valsts valdība spēs atrisināt lielo laboratorijas krīzi un no līdzekļiem neatliekamiem gadījumiem atrast dažus miljonus, lai Latvijas iedzīvotājiem pašiem nevajadzētu par urīna, asins analīzēm un (ļoti dārgi) onkomarķietiem maksāt. Tiesa, laika kompromisam paliek minūti no minūtes mazāk.
Manam uzstādījumam galvenā atziņa ir – klīnisko laboratoriju sniegtie objektīvie medicīniskie dati ir pamatā aptuveni 70 % klīnisko lēmumu.
TV24 raidījumā “Nacionālais interešu klubs” Veselības ministrijas parlamentārā sekretāre, Latvijas Māsu asociācijas viceprezidente Ilze Ortveina paziņoja, ka Centrālā laboratorija vairs nesniegs valsts apmaksātus pakalpojumus. Patiesībā jau šai vārdkopai bija jāskan citādi – no 1. augusta Nacionālais veselības dienests nolēmis nemaksāt pacientiem par laboratoriskiem izmeklējumiem vai vēl trakāk – Finanšu ministrija no 1. aprīļa nedos naudu Nacionālajam veselības dienestam pacientu laboratorisko izmeklējumu veikšanai.
Ilze Ortveina pareizi norādīja, ka Veselības ministrija izmeklējumiem bija iezīmējusi nedaudz vairāk par 8 miljoniem eiro no tiem 57 miljoniem, ko valdība 13. jūlijā izdalīja neatliekamu un prioritāru pasākumu finansēšanai veselības nozarē 2023. gadā, bet Finanšu ministrija to nepieļāva un naudu novirzīja medikamentiem. Parlamentārā sekretāre gan pieklājīgi neminēja, cik liela summa no valdības izdalītajiem līdzekļiem novirzīta – lai apmaksātu Latvijai pilnīgi nevajadzīgās Covid-19 vakcīnas, ko iepriekšējās valdības premjers Krišjānis Kariņš un Veselības ministrs Daniels Pavļuts vieglu roku pasūtīja, ko Latvija joprojām saņem, netērē, uzglabā ledusskapjos, un vai šis pārtēriņš ir 63 miljoni (visi Covid–19 vakccīnu iepirkumi ir noslepenoti, bet netieša informācija jau līdz profesionāļiem nonāk).
Ja pirms gada Latvijai vēl izdevās daļu nevajadzīgo vakcīnu nosūtīt Nikaragvai (viena no valstīm, kas atbalsta Krievijas noziedzīgo karu Ukrainā), tad tagad neviena ņēmēja nav un vakcīnas nāksies par pašu naudu arī utilizēt.
Šī raksta uzdevums nav atcerēties skumjo un bezjēdzīgo, ja ar to mēs saprotam iepriekšējās valdības haotisko, nejēdzīgo un izšķērdīgo rīcību Covid–19 pandēmijas laikā, kad Latvija ar drastiskām mājsēdēm un bārstītu „helikoptera” naudu sasniedza ievērojami lielāku mirstību un valsts ekonomisku lejupslīdi nekā Zviedrija, kurā praktiski nebija ierobežojumu, toties bija rūpes par veciem un hroniskiem (sirds asinsvadu, plaušu slimību, diabēta) pacientiem, mazkustīgiem iedzīvotājiem un pacientiem ar lieko svaru.
Šoreiz mēs padomāsim par laboratorijām, un to, kas notiks, ja tiešām nāksies bez valsts apmaksātiem izmeklējumiem iztikt. Ja kādam ir interese, tad šā gada 5. aprīlī es par šo tematu publicēju rakstiņu „Kariņa valdības budžets un laboratorijas izmeklējumi tikai līdz jūlijam vai augustam”. Pats pārlasīju savas aprīļa pārdomas un nobēdājos, ka tieši mana sliktākā prognoze ir precīzi piepildījusies.
Centrālā laboratorija ir iztērējusi visas kvotas, ko valsts bija paredzējusi 2023. gadam un pārtērējusi vēl miljonu. Par to nav samaksāts.
Laboratorija neveic izmeklējumus tālab, ka kādam laborantam tīk aparāta dūkoņa. Laboratorija izpilda to, ko paģēr ārsts jeb, precīzāk, pacienta veselības intereses. Ģimenes ārsts vai speciālists izraksta asins bioķīmisku izmeklējumu, piemēram, noteikt holesterīna skaitļus, ALAT (ferments alanīnaminotransferāze, ar ko varam spriest par aknu pataloģiju – nejaukt ar veikalu ALAT PLAZA, kas nolēmis sevi nosaukt par aknu fermentu). Pacients saņem nosūtījumu un dodas uz valsts sertificētu laboratoriju (visbiežāk – E. Gulbja laboratoriju vai Centrālo laboratoriju, kas abas ir Latvijas laboratorās medicīnas flagmaņi).
Pacientam laboratorijā profersionāls medicīnas darbinieks paņem asinis vienā vai vairākos stobriņos, nosūta šos stobriņus izmeklēšanai, bet dažu dienu laikā gan ģimenes ārsts, gan pats pacients saņem atbildes. Laboratorijas telpu uzturēšana ir dārga, tehnoloģijas maksā miljonus, reaģenti – tūkstošus, laboratorijas darbinieku darbs prasa īpašas zināšanas un pieredzi, tātad – arī nav lēts. Bet – neviens par to nemaksā, un kā izrādās – pat negatavojas maksāt. Stāsts ir par miljoniem, ko Centrālā laboratorija un E. Gulbja laboratorija sastrādājušas, taču naudu nav saņēmušas. Kaut kādā brīdī laboratorijām izsīkst līdzekļi reaģentu un testu iegādei. Patiesībā – arī tie ir saņemti, daļa iztērēti, bet ražotāji prasa samaksu. Laboratorijas izmeklējumi Latvijā ir ievērojami lētāki nekā Igaunijā, bet aptuveni vienādi lēti ar Lietuvas izmeklējumiem, bet Latvijā valsts, atbilstoši līgumam maksā par šiem izmeklējumiem ar koeficientuu 0.9.
Ko nozīmētu, ja Centrālā laboratorija no 1. augusta rīkotos tā kā valsts paģērējusi – pacientus par valsts apmaksu vairs nepieņemtu? Domāju, ka vismaz nedēļu pacientus pieņemtu tās laboratorijas, kas visas 2023. gada kvotas vēl nav iztērējušas. Man šķiet, ka nedēļu pacienti varētu meklēt iespējas nodot analīzes kādā pašvaldību slimnīcā, visdrīzāk – iespējami tālu no Rīgas. Pēc tam – vienīgā iespēja būs pacientiem par visām analīzēm maksāt pašiem.
Veselības ministrijas ierēdņi sirsnīgi smaida un atspērušies sola kaut kad par izmeklējumiem samaksāt (esmu nosapņojis, ka Līga Meņģelsone ar lūgumu pēc līdzekļiem no neparedzētiem gadījumiem šodien jau pabijusi gan Ministru kabinetā, gan Finanšu ministrijā). Finanšu ministrijas amatpersonas saka, ka laboratorijām Covid–19 pandēmijas laikā bijusi liela peļņa, lai tad tagad tērējot šo savu peļņu vai paciešoties. Un te nu mēs atkal nonākam pie Covid–19 pandēmijas.
Pandēmijas laikā laboratorijas izrādījās gatavākais posms no visiem Latvijas uzņēmumiem. Testēja, atvēra analīžu pieņemšanas punktus visā Latvijā, pārbaudīja skolniekus, slimniekus, mediķus, politiķus un tos, kas grasījās braukt uz ārzemēm. Izstrādāja jaunas, ievērojami lētākas metodes un panāca, ka katrs izmeklējums kļūst daudzkārt lētāks. Ieviesa kolektīvās izmeklēšanas metodes. Strādāja 24 stundas dienā; lai to paveiktu apmācīja daudzus darbiniekus (no kuriem daļu pēc pandēmijas vajadzēja atlaist). Iegādājās jaunas tehnoloģijas, kuras šobrīd tā īsti nav noslogotas. Un vēl kāds iepriekš mazāk pieminēts fakts – laboratorijas bija iegādājušās Covid–19 testus par 2 vai 3 miljoniem nebaltām dienām, kas netika iztērēti un tika norakstīti.
Tas, kas man īsti nav skaidrs – kāpēc Finanšu ministrijas ierēdņiem un Veselības ministrijas atbildīgajai finanšu amatpersonai tagad tik ļoti gribas apkarot laboratorijas tikai tādēļ, ka Covid–19 laikā tām bija peļņa. Vai tā ir vienkārši skaudība vai sociālistiska domāšana? Neticēsiet, bet Ministru kabinetā pilnā nopietnībā aizkulisēs notika diskusija – vai nevajadzētu laboratorijas nacionalizēt.
Lai viss neliktos tik vienkārši – sliktie Finanšu ministrijas ierēdņi nemaksā par laboratoriskiem izmeklējumiem, bet naudu pārskaita par nevajadzīgām vakcīnām, jo nemaksāšana nozīmētu šmuci premjeram no Finanšu ministra vadītās partijas, jāmin vēl kāds āķis. Notikums ap laboratoriju padarītā darba neapmaksāšanu lielā mērā ir arī politiska spēle.
Nu kā var jaunā un vecā Vienotība pieciest faktu, ka Apvienotā saraksta veselības ministre ir populārākā ministre un viņai slikta slava nelīp klāt, bakšiši nelīp pie pirkstiem, bet pati ir smaidoša un vēl labi izskatās? Patīk kādam vai ne, bet laboratorijas sāga ir mēģinājums diskreditēt Līgu Meņģelsoni – sak – viņa ir tā ļaunā, kas jums – pacienti neļauj nodot asins analīzi, savlaicīgi izmeklēt aknas, nieres vai noteikt imūnglobulīnus.
Katrai valsts muļķībai vai nepamatotai rīcībai, kā teica kāds padomju varas apoloģēts, ir vārds un uzvārds. Man nav grūti nosaukt laboratorijas krīzes autora vārdu un uzvārdu – tas ir Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks finanšu jautājumos Boriss Kņigins. Jautājums man palicis bez atbildes – vai viņš šo krīzi menedžēja apzināti ar kāda konkurējoša politiska spēka pasūtījumu vai savas muļķības dēļ.
Atkārtošana ir zināšanu māte. Visiem tiem, kas netika lasījuši manas atziņas par laboratoriju aprīlī, daļu no tām saīsinātā veidā publicēšu šeit. Tiem, kas lasījuši, un labi atceras, aicinu meklēt internetā interesantāku lasāmvielu.
Lūdzu pievērsiet uzmanību dažiem faktiem un aksiomām:
• pētījumi rāda, ka Eiropā un ASV aptuveni 70% ārstu slēdzienu balstās uz laboratorās diagnostikas sniegtajiem rezultātiem. Laboratoriju veiktie izmeklējumi ik gadu kļūst par 3 –6% daudzveidīgāki un informatīvāki. Lai iegūtu šos 70% slēdzienu laboratorijas tērē mazāk par 4% no kopējā veselības budžeta;
• Latvijā pēdējo 5 gadu laikā laboratorisko izmeklējumu skaits vidēji pieaudzis par 9.7%, bet visievērojamākais kāpums bija no 2020. uz 2021. gadu – par 23.3%. 2023. gada pirmajos mēnešos visās laboratorijās vērojams neprognozēti liels laboratorisko izmeklējuma apjoma pieaugums – pēc neoficiāliem datiem – līdz pat 25%, salīdzinot ar 2022. gada pirmajiem mēnešiem. Ambulatoro laboratorisko izmeklējumu straujais kāpums varētu tikt izskaidrots ar PostCovid simptomātikas pieaugumu pacientiem ar pārslimotu Covid–19 infekciju, kā arī ar nepieciešamību vairāk veikt izmeklējumus pacientiem ar hroniskām neinfekcijas slimībām, kam izmeklēšana un ārstēšana tika iekavēta pandēmijas laikā. Pēc neoficiāliem datiem veikto laboratorisko izmeklējumu finansiālais apjoms ir par vairākiem miljoniem eiro mēnesī lielāks nekā budžetā paredzēts, pie kam laboratorijas kļuvušas par ķīlniekiem – tās nevar atraidīt pacientu, kam ir nosūtījums veikt vienu vai otru analīzi tikai tādēļ, ka Kariņš un valdība uzskata – tik daudz analīžu Latvijas iedzīvotājiem veikt nevajag;
• kopējās laboratorijas pakalpojumu pieauguma tendences novērojamas ne tikai Latvijā, bet visā pasaulē, un to saista ar trim faktoriem: profilaktiskiem pasākumiem slimību agrīnai diagnostikai, medicīnas pakalpojumu tirgus globalizāciju, bet visvairāk – ar populācijas novecošanu. Tieši populācijas novecošanās ir būtiskākais sabiedrības veselības izaicinājums, jo pieaugot iedzīvotāju vidējam dzīves ilgumam, pieaug risks saslimt ar dažāda veida multifaktoriālām slimībām, kuru attīstībai būtiska loma ir ne tikai dažādām riska alēlēm, bet arī dzīvesveidam. Pie 21. gadsimta nozīmīgākajām multifaktoriālām slimībām mēs uzskatām kardiovaskulārās slimības, cukura diabētu, Alcheimera slimību, multiplo sklerozi, dažādu lokalizāciju ļaundabīgos audzējus u.c. Agrīnu riska alēļu apzināšana ir būtisks priekšnosacījums dzīves kvalitātes uzlabošanai un savlaicīgu profilaktisku pasākumu veikšanai, kur laboratoriskai diagnostikai ir neatņemama loma;
• Covid–19 pandēmija ietekmēja molekulārās bioloģijas attīstību ne tikai Covid–19 diagnostikai, bet arī citu infekciju, ģenētisko un onkoloģisko slimību ātrai diagnostikai vai prognozes noteikšanai. Pateicoties ātrumam un precizitātei šīs metodes stabili ieņēma savu vietu starp citiem laboratoriskiem izmeklējumiem. Pandēmijas laikā iegādātās iekārtas un tehnoloģijas nav domātas tikai Covid–19 analīzēm. Molekulārā diagnostika visbiežāk tiek balstīta uz polimerāzes ķēdes reakcijām (PĶR). Tā ir ātra un precīza diagnostikas metode gan dažādu infekcijas slimību, gan arī ģenētisku izmaiņu (iedzimtu un somatisku) noteikšanai dažādas izcelsmes un tipa bioloģiskos paraugos. Onkoloģisko slimību gadījumā PĶR var tikt izmantota specifisku somatisko mutāciju klātbūtnes noteikšanai audzējā, izmantojot specifiskus onkopaneļus. Šādu somatisko mutāciju noteikšana ir būtiska, lai izvēlētos atbilstošāko terapiju onkoloģijas pacientam. Tātad – Covid–19 pandēmija ne tikai uzlaboja diagnostiku, bet pacēla to augstākā – precīzākā, ātrākā un dārgākā līmenī;
• pēdējos 5 gados laboratorijās noteicošu lomu spēlē digitālā transformācija un mākslīgais intelekts, kas kopā ievērojami uzlabo precizitāti un kvalitāti, bet diemžēl – palielina arī pakalpojuma cenu.
Medicīnas laboratorijas zinātne ir veselības aprūpes profesija, kas sniedz diagnostikas pakalpojumus, kuri nepieciešami slimību atklāšanai un ārstēšanai. Diagnostikas pakalpojumi ietver svarīgas ķīmiskās, hematoloģiskās, imunoloģiskās, mikroskopiskās un bakterioloģiskās analīzes asinīs, audos un ķermeņa šķidrumos, kas palīdz noteikt pacienta diagnozi, veselības stāvokli, zāļu iedarbību uz slimību un daudzus citus medicīnas aspektus.
Lai diagnosticētu slimību, klīnicists mūsdienās ir kļuvis atkarīgs no precīziem laboratorisko analīžu datiem, viņš paļaujas uz šo informāciju – lai plānotu vai īstenotu pacienta ārstēšanu un aprūpi.
Medicīnas laboratoriju speciālisti (tie parasti ir laboratorijas ārsti, biologi, ķīmiķi) veic dažādus laboratorijas testus, nodrošina parauga un testu rezultātu kvalitāti, interpretē un izskaidro laboratorijas testu nozīmi, reģistrē datus, izvērtē jaunas metodes un pēta laboratorijas testu efektivitāti. Lielākā daļa no laboratorijas ārsta darba ir gauži praktiska – viņi veic arī instrumentu kalibrēšanu, apkopi, validāciju un problēmu novēršanu, kā arī veic statistisko analīzi, lai pārbaudītu testu precizitāti un atkārtojamību. Viņi konsultē veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus par testu izvēli un paraugu ņemšanu un ir atbildīgi par ātru kritisko laboratorijas rezultātu paziņošanu.
Kas ir populārākie laboratorijas testi, ko veic medicīnas laboratorijas speciālisti? Tā ir pilna asins aina, kas dod mums informāciju par eritrocītu, leikocītu, trombocītu veidiem un skaitu asinīs. Pilna asins aina mums ļauj noteikt vispārējo veselības stāvokli, analizēt veselības traucējumus un novērtēt, piemēram, uzturu, kā arī var palīdzēt meklēt diagnostikas ceļus, precizējot tādus simptomus kā vājums, nogurums un zilumi, kā arī diagnosticēt tādas slimības kā anēmija, leikēmija, malārija un jebkura cita infekcija.
Urīna analīzes pārbauda urīna saturu, ķīmisko sastāvu un koncentrāciju. Ar urīna analīzes palīdzību ārsts atklāj un ārstē urīnceļu infekcijas, nieru slimības un diabētu.
Protrombīna laiks mēra, cik ilgā laikā asinis sarecēē. Ar šo koagulācijas testu mēra piecu dažādu asins recēšanas faktoru klātbūtni un aktivitāti. Ar to var noteikt asiņošanas anomālijas, un to var izmantot, lai uzraudzītu medikamentozo ārstēšanu.
Holesterīna un lipīdu sastāvu mēs izmantojam, lai novērtētu sirds slimību riskus.
Un tomēr – laboratorijas ārsta patiesā vieta ir mūsdienīgākas un sarežģītākas diagnostiskās laboratoriskās analīzes. Vecāka gadagājuma iedzīvotāji biežāk saslimst ar hroniskām nieru un sirds slimībām, 2. tipa diabētu un vēzi, tāpēc palielinās vajadzība pēc laboratoriskās diagnostikas.
Minēšu piemēru: sirds biomarķierus miokarda infarkta (MI) un sirds mazspējas (KS) gadījumā.
Sirds un asinsvadu slimības joprojām ir galvenais nāves cēlonis pasaulē, kas izraisa aptuveni 32 % no mirstības pasaulē. Svarīgāko sirds biomarķieru izstrāde un klīniskā ieviešana ir novedusi pie paradigmas maiņas veselības aprūpē, ļaujot ātrāk diagnosticēt un prognozēt izplatītas sirds slimības, tostarp, miokarda infarktu, un ievērojami samazināt pakārtoto resursu izmantošanu. Ja vēl dažus desmitus gadus atpakaļ miokarda infarktu mēs galvenokārt diagnosticējām, balstoties uz simptomiem, elektrokardiogrammu un nespecifiskiem biomarķieriem, tad šodien diagnoze balstās uz laboratoriski nosakāmiem biomarķieriem. Mūsdienās miokarda infarkts definēts kā „sirds biomarķiera, vēlams, augsti jutīga sirds troponīna, palielināšanās un/vai samazināšanās konstatēšana, vismaz vienai vērtībai pārsniedzot 99. procentili”
21. gadsimtā laboratorijas zinātnes galvenā nozīme ir skrīninga (piemēram, grūtniecības un vēža), riska stratifikācijas (piemēram, sirds un asinsvadu slimību), diagnostikas (piemēram, nieru slimību, infekciju) un ārstēšanas izvēles (piemēram, farmakoģenētikas vai antibiotiku) noteikšanā. Arvien biežāk tiek veiktas arī pirmsdzemdību pārbaudes dažādu ģenētisko slimību veidu noteikšanai.
Kā jau minēju, klīnisko laboratoriju sniegtie objektīvie medicīniskie dati ir pamatā aptuveni 70 % klīnisko lēmumu, tomēr pierādījumi, kas pamato šo apgalvojumu, ir salīdzinoši vāji dokumentēti un nekādi nesasniedz sabiedrības un lēmumu pieņemšanas līderu apziņu.
Klīniskās laboratorijas sniedz veselības aprūpes speciālistiem objektīvus datus, kas nepieciešami, lai nodrošinātu kvalitatīvu, drošu, efektīvu un atbilstošu aprūpi slimību profilaksei, diagnosticēšanai, ārstēšanai un vadībai. Pēdējo 20 gadu laikā klīnicistiem pieejamo laboratorisko testu skaits ir divkāršojies un šobrīd ir vismaz 3500 testu. Pasaules in vitro diagnostikas tirgus 2021. gadā tika novērtēts 87 miljardu ASV dolāru apmērā, un tiek prognozēts, ka nākamajos 10 gados tas sasniegs 135 miljardus ASV dolāru, pieaugot par 4,6 % gadā. Globālā prognoze rāda, ka laboratoriju darba apjoms līdz 2030. gadam strauji pieaugs, un nodarbinās par 11% speciālistu vairāk.
Klīnisko laboratoriju nozīme parasti tiek vērtēta, pamatojoties uz izmaksām, bet ne uz ieguldījumu veselības aprūpes sistēmā, jo laboratoriskās medicīnas vērtības pacientu aprūpē norobežošana un kvantitatīva noteikšana ir ārkārtīgi sarežģīta, bet būtiska, lai uzlabotu atpazīstamību.
Neraugoties uz milzīgo ieguldījumu veselības aprūpē, klīniskās laboratorijas bieži vien darbojas kā melnā kaste – normāls politiķis un žurnālists nemēdz runāt un domāt par to, ko nesaprot, bet laboratorijas zinātne strauji attīstās un attālinās no filologa – premjera un ģeogrāfa – finanšu ministra redzeslauka.
Veselības aprūpes sistēmas nevar darboties bez klīnisko laboratoriju sniegtās informācijas. Bez laboratorijas pārlieku daudzi svarīgi klīniskie lēmumi tiktu pieņemti bez objektīviem pierādījumiem. Šajā rakstā minētie un neminētie piemēri, tostarp sirds biomarķieri, antibakteriālā pārvaldība, tuberkulozes un Covid–19 diagnostika, patiesi ilustrē klīnisko laboratorisko izmeklējumu tiešo ietekmi uz pacientu aprūpi un sabiedrības veselību pacientu un sistēmas līmenī.
