Pēteris Apinis: Covid-19 no sociālās determinances skatpunkta dienu pirms ārkārtas stāvokļa
40
Pēteris Apinis, ārsts, “RīgaTV 24” raidījuma “Dr. Apinis” vadītājs
Koronavīrusa SARS–CoV–2 izraisītā pandēmija parasti tiek vērtēta un aprakstīta tikai no diviem skatpunktiem:
• saslimstība un mirstība;
• ekonomiska krīze un dažādi ierobežojumi.
Visi autori, kas atļaujas paskatīties uz šo pandēmiju no cita skatpunkta tiek vismaz bargi norāti, ja ne izņirgāti (Latvijas variants Re:Baltica). Nav iespējams uzrakstīt rakstu tā, lai no tā nevarētu izraut teikumus vai tā daļas ārpus konteksta.
Pasaules literatūra, īpaši angliski publicētā, kas saistās ar žurnālu The Lancet, arvien plašāk skatās uz Covid–19 pandēmiju arī kā interesantu sociālās determinances fenomenu, piemēram, diskutējot par tēmu – vai iedzīvotājiem ar tumšu ādas krāsu Lielbritānijā proporcionāli augstāka saslimstība un mirstība ar Covid–19 ir saistīta ar materiālu maznodrošinātību, ģenētisku predispozīciju vai komunikācijas ieradumiem.
Līdzīgi pētījumi ASV, iespējams, kļuva par trigeriem masu demonstrācijām pret rasismu.
Šobrīd pasaulē ļoti plaši tiek pētīta karantīnas, ierobežojumu ietekme uz dažādas turības, dažādas izglītības, dažādu paradumu (smēķēšanas, alkohola lietošanas etc.) grupu cilvēkiem.
Publikācijās var atrast pietiekami daudz pierādījumu, ka ierobežojumi vairāk skar nabagākus cilvēkus ar zemāku izglītības līmeni – viņiem ātrāk izsīkst uzkrājumi, viņi vairāk pakļauti bezdarba riskam, pie kam valdībām ir tendence tieši šai iedzīvotāju grupai uzkraut papildus nodokļus un piespiedu izdevumus (piemēram, turīgam cilvēkam adekvātu masku nēsāšana, kas nozīmē apmēram 50 eiro mēnesī, nav smags finansiāls slogs, bet nabagam – ļoti nopietns).
Kas ir sociālā determinance?
Sociālie un vides faktori, piemēram, klimata pārmaiņas un pārtikas nepietiekamība, dzīves vieta, izglītība, tīrs gaiss un tīrs ūdens ļoti nopietni ietekmē iedzīvotāju veselību. Sociālo apstākļu kopumu, kas nosaka iedzīvotāju veselību, lielā mērā var apvienot jēdzienā sociālā determinance.
Galvenos veselības (mirstības, veselīgu dzīves gadu utt.) rādītājus nosaka nevis slimnīcu vai respiratoru skaits un ārstniecības metodes, bet sociālā determinance.
Par sociālās determinances zināšanu tēvu pamatoti tiek uzskatīts Londonas profesors Maikls Marmots (Sir Michael Gideon Marmot), kurš šogad ir publicējis ievērojamu pārskatu par sociālo apstākļu ietekmi uz dažādu paaudžu iedzīvotāju veselības rādītājiem atšķirīgās dzīves vietās.
Maikls Marmots galvenos veselības faktorus ir iedalījis sešās kategorijās:
• mātes grūtniecība, dzemdības un agrīnās bērnības apstākļi;
• izglītība;
• darbs;
• vecāka gadagājuma cilvēku sociālie apstākļi;
• sabiedrības izturētspējas elementu kopums, piemēram, transports, mājoklis, drošība un kopiena;
• taisnīgums, kas nozīmē pietiekamu bagātības un ienākumu pārdali, lai nodrošinātu sociālo un ekonomisko drošību un sociālo aizsargātību.
Viena no pasaulē labāk zināmajām sociālās determinances metaforām ir Ņujorkas metro kartes saistība ar paredzamo dzīves ilgumu. Manhetenas iedzīvotāja vidējais dzīves ilgums ir par 10 gadiem garāks par Dienvidbronksas iedzīvotāja dzīves ilgumu, un šī metafora nosaka – katra metro pietura tālāk no centra nozīmē vidējā dzīves ilguma samazināšanos par vienu gadu.
Starp Čikāgas Loop rajonu un pilsētas rietumpusi dzīves ilguma starpība ir 16 gadi. Medicīnas palīdzības kvalitāte šajos rajonos ir atšķirīga, bet diezgan nebūtiski. Realitātē Loop dzīvo turīgi, izglītoti cilvēki, kas ikdienā sporto, bet pilsētas rietumos – nabagāki, neizglītoti ar nelāgiem veselības paradumiem.
Sociālajos tīklos valda viedoklis, ka marginalizēti cilvēki dzīvojot īsāku mūžu, jo ir nabagi, slinki, smēķē, resni, ar šādu vai citādu ādas krāsu, migranti utt., bet šie apgalvojumi nav balstīti ne uz kādiem faktiem. Lielā mērā valdības vai bagātie sabiedrības viedokļu līderi ir ieinteresēti risināt nenozīmīgas veselības determinances problēmas.
Atcerēsimies, ka Latvijā brīdī, kad bija jāskata grozījumi alkohola ierobežošanai, ar skaļu publisku retoriku tika ierobežoti enerģijas dzērieni. Savukārt nevēlēdamies risināt bērnu sporta un kustību jautājumus, Saeima un Veselības ministrija visā nopietnībā runāja par nepieciešamību uzturā lietot mazāk treknu pienu.
Lielā mērā valdības uzstādījums „sēdi mājās” balstās uz to, ka bagātie deputāti un ministri, kas dzīvo privātmājās ar dārzu vai tuvu mežam, lāga nesaprot, ko nozīmē sēdēt mājās deviņstāvu mājas vienistabas dzīvoklī.
Uz pierādījumiem balstīta sociāla determinance apliecina, ka vislielākā korelācija ar ilgu un veselīgu mūžu ir:
• izglītībai;
• turībai;
• kustībai un sportam visa mūža garumā.
Cilvēks ar augstāko izglītību jebkurā pasaules valstī vidēji dzīvo 8–12 gadus ilgāku mūžu kā cilvēks bez izglītības. Gluži tāpat turīgais iedzīvotājs dzīvo krietni ilgāk nekā nabagais.
Netaisnīguma cēlonis gan nāciju iekšienē, gan starp tām ir neoliberālas ekonomikas vēlme pēc neierobežotas peļņas. Pasaules mūsdienīgais uzstādījums balstās uz nedaudzu cilvēku varu pār daudziem, ka arī dabas resursu izlaupīšanu, tas ir cēlonis bezgalīgajai finanšu, enerģijas, pārtikas un ētikas krīzei, ar kādu mēs saskaramies šodien.
Neoliberālā hegemonija balstās uz reģionālas, valsts un starpvalstu ekonomiskas un sociālas kārtības uzturēšanu, kas atļauj peļņas progresējošu un paātrinātu uzkrāšanu.
Sabiedriskās veselības jomā šī hegemoniskā vara pārvēršas dzīves komercializācijā, likuma aizsardzībā intelektuālajam īpašumam, kas nes labumu medicīnas industrijas kompleksam.
Tas notiek mediju kontrolē, lai caur šoku, kaitējumu sabiedrības veselības sistēmām, manipulācijām ar pilsonisko sabiedrību, daudzveidīgām vardarbības formām un citām zemiskām startēģijām pakļautu kolektīvo domu.
Pasaules bizness pilnībā pārņēmis pasaules informācijas biznesu, kas radījis „slimību žurnalistiku”. Patīk kādam vai ne, bet Covid–19 atspoguļojums presē un socālajos mēdijos ir „slimību žurnalistika” klasiskā izpausmē.
Ja ikviens vēlētos dzīvot „amerikāņu dzīves stilā” mums būtu nepieciešami vismaz piecu planētu (kā Zeme) resursi. Preces, kas saražotas pār mēru, nerisina kolektīvās vajadzības un tās tiek nevienlīdzīgi sadalītas.
Netaisnīgums veselības aprūpē ceļas no sociālajiem apstākļiem, kuros cilvēki dzimst, pieaug, dzīvo, strādā un noveco un, kas tiek dēvēti par veselību noteicošajiem sociālajiem faktoriem. Tie ietver bērnības pieredzi, izglītību, ekonomisko statusu, nodarbinātību un piemērotu darbu, mājokli un apkārtējo vidi, kā arī efektīvas slimību profilakses un dziedināšanas sistēmas.
Labas ilgstošas veselības un gara kvalitatīva mūža priekšnoteikums ir universāla, visaptveroša, taisnīga, efektīva, atbildīga un pieejama veselības aizsardzības sistēma.
Būtiskais jebkurā pasaules valstī (arī Latvijā) ir risināt neatliekamās problēmas:
• bada un nabadzības izskaušana;
• drošas pārtikas un ēdināšanas ieviešana;
• droša dzeramā ūdens un sanitārijas pieejamība;
• nodarbinātība un piemērots darbs;
• sociālā aizsargātība;
• vides aizsardzība;
• objektīvas ekonomiskās izaugsmes nodrošināšana.
Covid–19 pandēmijas izvirzīšana visu globālo problēmu priekšplānā ir pretdarbība šo neatliekamo problēmu risināšanai. Grūti pateikt, kurš tieši ir diriģents šim globālajam psihopandēmijas korim, bet psihopandēmija realitātē padara vēl bagātākus padarītu miljardierus, bet nabagākus – nabagos un vidusslāni (arī demokrātiskās struktūras – valstis, organizācijas).
Covid–19 krīze un sociālā determinance
Covid–19 krīze ir skārusi vairāk nekā 188 valstis un reģionus visā pasaulē. Covid–19 krīze ir nopietns drauds pasaules ekonomikai, jo ir samazinājusies cilvēku ekonomiskā aktivitāte, nodarbinātība un patēriņš, un lielā daļā pasaules valstu šie rādītāji ir sliktāki nekā 2008.–2010. gadu finanšu krīzes laikā.
Papildus tiešajai un netiešajai ietekmei uz veselību, ko rada un vēl radīs Covid–19, kā arī nesagatavoto veselības aizsardzības sistēmu pārslodzei, paredzams, ka iedzīvotāju pārvietošanās ierobežojumi un pandēmijas apkarošanas politiskie uzstādījumi radīs ekonomiskas un sociālas sekas pasaulē bezprecedenta mērogā.
Covid–19 ir atklājusi nepilnības visu pasaules valstu veselības sistēmās, un šīs nepilnības tagad ir jārisina krīzes apstākļos. Vīrusa ietekme uz veselību un pārticību ir vairāk jūtama nelabvēlīgā sociāli ekonomiskā vidē dzīvojošu iedzīvotāju vidū.
Pandēmija ir parādījusi, ka tie, kas visvairāk cieš no Covid–19, pieder mazāk aizsargātām iedzīvotāju grupām un marginalizētām kopienām. Pētījumu un publikāciju ir daudz.
ASV paaugstināta mirstība no Covid–19 pierādīta ļaudīm, kas dzīvo pie lielajām autostrādēm ar pasliktinātu gaisa kvalitāti. Visā pasaulē ievērojami lielāka saslimstība un mirstība no Covid–19 novērota ļaudīm, kam ir vairākas blakusslimības, liekais svars un mazkustīgs dzīves veids, kā arī smēķētājiem.
Savukārt, smēķēšanas netikums ir apgriezti proporcionāls izglītības līmenim, īpaši sieviešu vidū – izglītotas sievietes smēķē ievērojami mazāk un retāk nekā mazizglītotās. Kaut ziņojumi ir pretrunīgi, mani pārliecina tie, kas noliedz tiešu rases ietekmi uz saslimstību ar Covid–19 (afroamerikāņi ASV slimo proporcionāli biežāk un smagāk nekā baltie amerikāņi), bet norāda uz rasu atšķirībām sociālajā determinancē.
Covid–19 krīze parāda sekas pārmēru maziem ieguldījumiem veselības jomā saistībā ar tādiem plašākiem sociāliem faktoriem kā nabadzību, zemu izglītību un neveselīgu dzīvesveidu.
Iedzīvotāju spējas pārvarēt krīzi lielā mērā nosaka solidaritāte un resursu pārdale par labu nabadzīgākiem iedzīvotājiem ar hroniskām slimībām caur pārdali sociālās aizsardzības sistēmās, kas kaut daļēji ļauj novērst strukturālo nevienlīdzību un nabadzību.
Pārāk augstie maksājumi no personiskā (mājsaimniecības) budžeta par veselības aprūpes pakalpojumiem attur cilvēkus no agrīnas diagnostikas un ārstēšanās tieši tajā brīdī, kad viņiem tas ir visvairāk vajadzīgs.
Galvenie negatīvie faktori, ko ir uzrādījusi Covid–19 krīze, ir:
• pārlieku mazs veselības nozares finansējums;
• nepietiekams valsts atbalsts primārās aprūpes (ģimenes ārstu) dienestam un NMPD;
• valsts medikamentu un medicīnas materiālu rezervju neesamība;
• pārmēru mazs finansējums profilakses darbam un pētījumiem;
• iedzīvotāju informētības trūkums;
• politiķu pārliecība, ka ilgtermiņa profilakse ir dārgāka nekā ārstēšana;
• politiķu un ierēdņu nevēlēšanās profilaksē iesaistīt un finansiāli stimulēt, kā arī uzklausīt zinātniekus un veselības aprūpes speciālistus.
Sabiedrības veselība tiek aplūkota nošķirti no vispārējās veselības sistēmas, nevis kā pamatkomponents. Latvija nav unikāla ar to, ka politiķi un ierēdņi redz tikai pakalpojumu skaitu un kvalitāti, un veido finansēšanas sistēmu, kurā slimības iznākumam un ilgtermiņa veselības stāvoklim nav nozīmes.
Ministrija uzskaita rentgenattēlus, griezienus, šuves un tabletes, bet pilnīgi nesaprot integrētu cilvēka veselību kopumā.
Pandēmijas laikā tas nozīmē novēlotu diagnostiku un ārstēšanu onkoloģijā, sirds asinsvadu slimībās un endokrīnās slimībās. Salīdzināšanai: 2019. gada jūnijā Latvijā mira 2088 cilvēki, 2020. gada jūnijā– 2378, 2019. gada jūlijā – 2214, 2020. gada jūlijā 2215, 2019. gada augustā – 2031, 2020. augustā – 2186.
Vienkāršoti – 2020. gada vasaras mēnešos Latvijā nomira par 346 cilvēkiem vairāk nekā 2019. gadā. No šiem 346 papildus mirušajiem 10 nomira ar Covid–19.
Tātad – valdības haotiskā rīcība pandēmijas apkarošanā tikai vasaras mēnešos realitātē nozīmēja 336 cilvēku dzīvības, kas pāragri nomira no sirds asinsvadu slimībām, vēža, noslīka, izdarīja pašnāvības utt.
Šis nav konkrētā raksta mērķis, bet palielinājies ir pāragri mirušo skaits (jaunāki cilvēki).
Tātad – pandēmija un tās ekonomiskās sekas ir izraisījušas mājsaimniecību ienākumu samazināšanos, vienlaikus ar veselības aprūpes risku pieaugumu.
Neatkarīgi no tā, kā kurā valstī organizēta veselības aprūpes finansēšana (caur valsts budžetu, caur obligāto apdrošināšanu, caur privāto apdrošināšanu), kā organizēta pati epidemioloģiskā darbība, visās pasaules valstīs parādījušies jautājumi, uz kuriem valstīm neizdodas sniegt precīzas atbildes, jo informācijas plūsma ir pārpildīta ar šausmu stāstiem par Covid–19, bet pacientus praktiskā informācija nesasniedz:
• kā ātrāk veikt testus, cik par tiem jāmaksā un kam;
• kā un kas veic samaksu par telemedicīnas konsultācijām;
• vai uz telemedicīnu ir jāgaida rindā, un cik gara būs konsultācija;
• vai par koronavīrusa izraisītas slimības aprūpi jāmaksā neatkarīgi no tā, kā pacients inficējies ar vīrusu?
Veselības aprūpes sistēmās notikusi līdzekļu un resursu pārsadale, ko noteikuši atsevišķi ierobežojumi pieņemt pacientus, ārstēt hroniskus pacientus, veikt mazsvarīgākās manipulācijas utt.
Neraugoties uz milzīgo pieprasījumu pēc medicīnas pakalpojumiem Covid–19 laikā, īpaši lai diagnosticētu un ārstētu SARS-CoV-2 pneimoniju, globāli gan veselības aprūpes iestādes, gan atsevišķi veselības aprūpes speciālisti saskaras ar finansiālām grūtībām.
Atšķirībā no ASV, kur jau bijuši slimnīcu bankroti, Latvijā situācija nav tik dramatiska, bet pacientu plūsmas apsīkums pavasarī un vasaras sākumā radīja milzu zaudējumus un reāla finanšu kraha draudus daudzām ambulatoriskām iestādēm, privāti strādājošām ārstu praksēm, zobārstniecības un ginekoloģijas klīnikām, sporta medicīnas iestādēm.
Ja šobrīd tiks ieviesta plaša karantīna un ārkārtas situācijas ierobežojumi, daudzi dalībnieki veselības aprūpes sistēmā saskarsies ar reālām izdzīvošanas problēmām.
Valdības vēlme izsludināt ārkārtas stāvokli un tā reālā ietekme uz veselību
Iepazīstoties ar pasaules pieredzi ar infekcijas drošības pasākumiem dažādās valstīs, ar lielu varbūtību var apgalvot, ka ārkārtas stāvoklis ar pārvietošanās ierobežojumiem, bezdarba pieaugumu, cilvēku ikdienas paradumu maiņu ievērojami pasliktinās sociālās determinances rādītājus Latvijā.
Ievērojami pieaugs psihiatriskās izpausmes hroniskiem slimniekiem – pieredze rāda, ka karantīnas un izolācijas pasākumi ievērojami palielina trauksmes un depresijas līmeni sabiedrībā. Diemžēl daudzi hroniski psihiatrijas pacienti pārstāj apmeklēt ārstu, izrakstīt un lietot zāles, tātad – pasliktina savu veselību.
Otrs aspekts, ar ko jārēķinas valdībai, izsludinot ārkārtējo stāvokli, ir fakts, ka allaž pagarinas ceļš līdz palīdzības saņemšanai slimniekiem ar insultu, infarktu un citām kardiovaskulārām katastrofām.
No profesora Andreja Ērgļa publikācijas esmu aizņēmies atziņu, ka palīdzības laika pagarināšanās ir līdz 60 minūtēm trīs iemeslu dēļ:
• novēlotas vēršanās pēc palīdzības dēļ;
• dēļ paildzināta laika līdz neatliekamās medicīniskās palīdzības ierašanās brīdim;
• palielinātas slimnīcu noslodzes vai slimnīcu darba reorganizācijas dēļ.
Trešais aspekts ir un paliek cilvēku neziņa par to, ka visu savu hronisko slimību ārstēšana, personiskā profilakse un savlaicīga vēršanās pie ārsta ar visām citām slimībām (izņemot klepu un drudzi, ko asociē ar Covid–19) ir ļoti nozīmīga.
Veselības sociālā determinance ir plaša tēma, grūti iekļaujama viena raksta ietvaros, grūti izstāstāma 15 minūtēs, bet pilnīgi nepaceļama dažiem Latvijas valdības vīriem, kam visa pandēmija asociējas tikai ar stingrākiem ierobežojumiem, maskām un ventilācijas aparātiem.
Sociālās determinances pasaules pētījumi rāda, ka attiecībā uz nabadzīgākiem, mazturīgākiem, mazāk izglītotiem, mazkustīgiem iedzīvotājiem stingrie ierobežojumi ir ar lielākiem veselības un mūža garuma saīsināšanas riskiem nekā iespējamajiem ieguvumiem.
