Pēteris Apinis: Būt vai nebūt reformām veselības aprūpē?
5
Apstiprināta Laimdotas Straujumas jaunā valdība. Veselības ministrs, ārsts un farmaceits, bioloģijas zinātņu doktors, uzņēmējs, kolekcionārs, mecenāts Guntis Belēvičs. Kad par cilvēku var uzrakstīt tik daudz labi saprotamu pozitīvu jēdzienu, tautas izpratnē līdzi nāk tenkas, nievas, noraidījums un… cerība uz pārmaiņām. Pārmaiņas veselības jomā sauksim par strukturālām reformām, jo bez tām pārmaiņas parasti ir darbības ilūzija. Tātad – no Gunta Belēviča tiek gaidītas reformas, un no viņa baidās. Ar savu enerģisko virzību uz amatu ministrs devis arī nepārprotamu mājienu par nepieciešamajām reformām.
Ko mēs gaidām no reformām veselības aprūpes jomā?
Visi Latvijas iedzīvotāji pārliecinoši pārvalda trīs zinības – kā audzināt kaimiņa bērnus, kā vadīt Latvijas hokeja izlasi un kā ārstēt slimniekus. Principā padomdevēju veselības reformām Latvijā mēs varētu atrast vismaz miljonu. Tāpēc šo rindu autors aprobežosies ar teorētisku izklāstu, nepretendējot uz vienīgo patiesību.
Kā reformu mediķi un pacienti gaida rīcības kopumu, kas ļautu padarīt veselības aprūpes struktūru kompaktāku, mērķtiecīgāku, kas spētu veiksmīgāk izmantot cilvēkresursus, materiālos resursus, tehnoloģijas, telpu un transporta resursus utt. Valdības finansisti (parasti Finanšu ministrijas ierēdņu izskatā) par reformām veselības aprūpē uzskata tikai izdevumu samazināšanu veselības jomai kopumā un atbrīvojušās naudas masas ieguldīšanu tehnoloģiskā attīstībā.
Savukārt 90% sistēmā iesaistīto kā reformas saprot finansējuma palielināšanu no valsts budžeta (piemēram, līdz 4,5% no IKP).
To, ko mēs patiesi nevēlamies no reformām –vienkāršotu kādas sistēmas finansējuma apgriešanu kādai citai sistēmai par labu. Piemēram, ministrs Juris Bārzdiņš noņēma finansējumu universitāšu slimnīcām par labu reģionālajām un aprūpes slimnīcām. Vēl neveiksmīgāks reformu modelis ir stimulēt (noteikt kā prioritāru) kādu nozari (piemēram, Baiba Rozentāle palielināja vakcinācijas apjomu, bet Ingrīda Circene virzīja mākslīgo apaugļošanu), nepalielinot kopējo finansējumu, tā ka realitātē šī prioritāte kļūst par slogu visai sistēmai.
Visi atzīst, ka veselības aprūpē kopumā ir “slikti”, ka ir nepieciešamas reformas. Vienalga, cik vajadzīgas un vērtīgas būs reformas, tām opozīcija būs ļoti nopietna, opozīcija ievērojami pārsniegs 50% no tiem, kam vispār par šo jautājumu ir viedoklis. Tātad reformām ir nepieciešama ļoti stipra griba jeb politiskā vilkme. Visu reformēt nevar, pat tad, ja Guntim Belēvičam veselības ministra amatā būs atvēlēti 4 vai 8 gadi. Turklāt lielāko daļu no reformām paredzētā laika viņš pavadīs, “izsitot” naudu savai nozarei un atbildot nozarē strādājošajiem, kāpēc tik maz naudas viņš ir “izsitis”.
Lielā pretestība reformām ir iemesls, kāpēc pa īstam neviens nevēlas reformas veikt, bet pilnībā nododas naudas “izsišanai”. Taču, ja reformas tiek atliktas, tās nākotnē izmaksās dārgāk. Man ir iespaids, ka apstākļi sagadījušies labvēlīgi – veselības jomai ir ministrs, kas tendēts uz reformām, bet viņam blakus valdība, kas nav gatava reformām pretoties (jo parasti tieši citi ministri bremzē atsevišķas jomas reformēšanu, piemēram, Valda Dombrovska valdībā Ingrīda Circene un Ilze Viņķele bloķēja viena otras aktivitātes).
Manuprāt, prognozējamā laikā jaunā valdība vienosies par strukturālo reformu nepieciešamību veselībā un tikai pēc tam sāks domāt, kurus dienestus (slimnīcas) reformēt.
Ar lielāko varbūtību tiks radīts prioritāšu un atbalstāmo jomu saraksts, kur par prioritātēm tiks atzīts primārās aprūpes ārstu (ģimenes ārstu) dienests, universitātes slimnīcas un reģionālās slimnīcas, iespējams, – ambulatoriski lietojamie, kompensējamie medikamenti atsevišķām slimībām vai atsevišķām ļaužu grupām (bērniem un/vai pensionāriem).
Tieši šajā brīdī visi prioritāri reformējamo dienestu un iestāžu līderi, pacienti (kā organizācijas), speciālisti (kā biedrības un asociācijas) plaši sāks plūst pie Valsts prezidenta, Ministru prezidentes vai Saeimas priekšsēdētājas, aktīvi lobējot savas intereses. Šajā brīdī (es prognozēju – nākamā gada sākumā) Saeimai un valdībai nāksies izšķirties, vai atbalstīt reformas, zināmu haosu un nesapratni vai norakstīt visu uz reformas veicēju neprasmi, nepareizajiem konsultantiem, starptautiskajiem ļaunprāšiem, kas vēlas aizvilināt prom mūsu ārstus, māsas, pacientus.
Reformas patiesībā var īstenot tikai tad, ja tās veic nevis vienpatis ministrs, bet valdība kopumā.
Mūsu mērķis ir veselība visās politikās, bet Latvijas realitātē nereti sanāk politika visās veselībās. Realitāti veselības aprūpē vienmēr nosaka skatpunkts, no kura mēs uz medicīnu skatāmies.
Reformas būtu jāīsteno ātri, pretējā gadījumā tās novedīs pie ierēdņu skaita palielināšanās, jaunu dokumentu, veidlapu, atskaišu radīšanas. Ierēdniecība ir visneieinteresētākā reformās, tādēļ jebkura reforma no ierēdniecības puses tiek virzīta atbilstoši Pārkinsona likumam ierēdniecības palielināšanai (uzpūsti štati) un ierēdniecības nepieciešamības pamatojumam. Visas reformas, kas ieilgst (piemēram, ar diagnozēm saistītu grupu (DRG) principa ieviešana apmaksā par medicīnas pakalpojumu), rada tikai jaunus kafijdiskusiju ierēdņus, kas veido darba grupas, raksta vēstules un gaida atbildes. Lai pamatotu reformas palēnināšanu, parasti tiek izmantota argumentācija – “nepieciešami vispārēji pētījumi” un “jāieklausas visās ieinteresētajās sabiedrības grupās”. Jau iepriekš norādīju, ka reformām vienmēr pretojas vairāk nekā 50% interesentu arī tad, ja šīs reformas ir pamatotas un valstiski nepieciešamas.
Lielākā problēma, kas nepieļauj reformas Latvijas medicīnā, ir tradīcijas.
Tradīcijas nosaka, ka katrā pilsētā ir slimnīca, ka cilvēks ar sliktu pašsajūtu ir pelnījis pagulēt slimnīcā, ka vērtība ir “gultas dienai”, jo tradicionālā uztverē tieši slimnīcas gulta, nevis konkrēts ārsts ārstē slimnieku. Pie tradīcijām pieder arī lokālā hierarhija. Kādas lielas Latvijas pilsētas ķirurģijas guru mēdz teikt “kamēr es te būšu, lietas notiks tā”. Tas visvairāk attiecas uz onkoloģisku slimnieku ķirurģisku ārstēšanu, ko vienkāršoti varētu saukt par nemodernu.
Ķirurģijas, dzemdniecības, traumatoloģijas nodaļu saglabāšanai atsevišķās slimnīcās, kur pat vairs nav atbilstošo speciālistu, tiek lietoti tādi argumenti kā attiecīgās pilsētas medicīnas tradīcijas, nepieciešamība saglabāt palīdzību iespējami tuvu pacientu dzīvesvietai, nepieciešamība saglabāt īpašo pilsētas auru (mērs – mācītājs – ārsts – skolotājs). Latvijā slimnīcas lielākoties atrodas pašvaldību īpašumā (Rīgā pacienti galvenokārt palīdzību saņem valsts – universitāšu slimnīcās). Pašvaldības vadībai slimnīca ir lielākā un mīļākā rotaļlieta, kuru pārkrāsot, nopirkt datortomogrāfu un valdē iecelt izbijušus deputātus un domes darbiniekus. Visu pašvaldību vadītāji iemanās reflektēt ar vārdiem “gultas dienas”, “ārstniecības rezultāti”, “cilvēkresursi” ar piebildi – par labo atbild pašvaldība, par slikto – valsts.
Neatkarīgi no reformām naudas veselībai pietrūks
Dzīves ilgums kopš 1990. gada Latvijā ir pagarinājies vidēji par vienu gadu trīsarpus gadu laikā. Sabiedrībā pieaug vecu ļaužu īpatsvars. Veselības aprūpē dominē vecu, hroniski slimu iedzīvotāju ārstēšana. Novecošanai uz zemeslodes ir nozīmīgas konsekvences:
(i) medicīna, ja vien tai ir pietiekami daudz līdzekļu, var pagarināt katra indivīda dzīvi ļoti ievērojami;
(ii) katrs indivīds mūsdienās pretendē uz ļoti lielu kopējās naudas daudzumu, lai pagarinātu savu individuālo dzīvi, un neatkarīgi no valsts ekonomiskās bagātības medicīnas sektorā katastrofāli sāk trūkt naudas;
(iii) jebkurš resurss (mediķa zināšanas, intuīcija, pieredze, darba laiks, telpas, aparatūra, medikamenti, nauda), kas tiek ieguldīts veselības aprūpē, specifiskajā profilaksē, diagnostikā, ārstniecībā un rehabilitācijā, pagarina cilvēka dzīves ilgumu un uzlabo dzīves kvalitāti;
(iv) medicīnas pamatparadokss – jo vairāk naudas tiek ieguldīts veselības aprūpē, jo cilvēki dzīvos ilgāk (sadzīvos ar savu hronisko slimību), jo lielāki resursi būs vajadzīgi veselības aprūpei.
Tātad reformas 21. gadsimtā nozīmē pagarināt veselīgi nodzīvotus mūža gadus – reforma sabiedrības veselības jomā, maksimāli racionāli izmantojot esošos solidāros (valsts budžeta) līdzekļus visu sabiedrības locekļu diagnostikā, ārstēšanā un rehabilitācijā.
Kas nav reformas, bet kuras alkst par reformām uzskatīt politiķi?
Īslaicīgas naudas injekcijas katra gada beigās ir atelpa veselības jomai, bet pilnībā nav problēmas risinājums.
Pieprasījuma palielināšana nekādā gadījumā nerisina problēmu, bet dod īstermiņa uzlabošanās ilūziju. Tipiskākā īstermiņa reformai līdzīgā rīcība ir kvotu palielināšana vienā konkrētā jomā (piemēram, valsts izdala finansējumu 2 miljoniem analīžu decembrī, vismaz 1,5 miljoni veikto analīžu no šīm konkrētajā decembrī ir liekas, jo nerisina akūtu slimnieku ārstēšanas nepieciešamību. Otrs piemērs – valsts izdala 5000 kvotu datortomogrāfijas izmeklējumiem, bet neatver “zaļo koridoru” onkoloģijas slimniekiem).
Reformām visbīstamākais ir Pasaules Bankas vai jebkuras citas starptautiskas organizācijas aizdevums, ja tas netiek patiesi efektīvi izmantots. Šāda aizdevumu programma strukturālās problēmas nerisina un reformas neaizvieto, bet to var izmantot, lai nopirktu laiku, kā arī cilvēkus reformu izstrādei un īstenošanai. Parasti šādu aizdevumu nauda aizplūst netalantīgu (savā valstī pie rīcības netiek) ārvalstu cilvēku algošanai.
Kādas reālas reformas būtu jāīsteno?
Pirmkārt, jārada sistēma solidārai finansējuma izmantošanai. Tas nozīmē radīt jaunu ārstniecības likumu un caurskatāmu finansējuma izlietošanas sistēmu (sākotnēji radīt “finanšu pankūku”, kurā precīzi nolasāms, cik procentuāli naudas valsts gatava lietot profilaksei, primārajai aprūpei, neatliekamajai palīdzībai, onkoloģijai, kardioloģijai utt.).
Otrkārt, jācentralizē veselības aprūpes sistēmu. Latvijā pašlaik ir 119 sabiedrības veselības aprūpes modeļi un pieejamības risinājumi, kam nav nekāda pamatojuma 2 miljonu iedzīvotāju valstī. Nāksies pārņemt valsts īpašumā vismaz reģionālās slimnīcas.
Treškārt, ievērojami jāreformē un jāveicina primārās aprūpes ārstu (ģimenes ārstu) dienests.
Sākotnēji reformas veikšanai būs jāpārstrādā Ārstniecības likums, jārada jauns Sabiedrības veselības likums un jāpārstrādā 40 Ministru kabineta noteikumi.
Labu veiksmi, Gunti Belēvič!
