Par veselības finansēšanas izdevumiem, kuri pieaug un pieaugs arī turpmāk
31
Pēteris Apinis, ārsts
1. daļa – slavinājums Līgai Meņģelsonei, kas ministru kabinetā izcīnījusi papildus 57 miljonus veselības aprūpei un līdz gada beigām paredzējusi izcīnīt vēl 83 miljonus
13. jūlijā valdības sēdē bija vairāki simti skatāmu jautājumu, lai pēc šāda ražena balsojuma premjers Kariņš un daži ministri varētu doties saulainā vasaras atvaļinājumā. Viens no balsojumiem bija veselības nozarei papildus novirzīt 57 miljonus eiro, kas tad nu tiktu izlietoti kompensējamām zālēm, bērnu zobārstniecībai, primārai ambulatorai veselības aprūpei, plānveida stacionāra pakalpojumiem, ēdināšanai slimnīcās, izmeklējumiem, dienas stacionāra pakalpojumiem un speciālistu konsultācijām. Precizēsim – 57 036 910 eiro tika piešķirti:
– 15,4 miljoni eiro kompensējamām zālēm un materiāliem;
– 7,6 miljoni eiro primārai ambulatorai veselības aprūpei, tajā skaitā 5,5 miljoni eiro primārās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošanai un 2,1 miljoni eiro bērnu zobārstniecībai;
– 16,1 miljoni eiro ambulatorajiem izmeklējumiem, speciālistu konsultācijām un dienas stacionāra pakalpojumiem;
– 17,7 miljoni eiro slimnīcu darbības nodrošināšanai, tajā skaitā 15,3 miljoni plānveida pakalpojumiem stacionāros un 2,4 miljoni ēdināšanas izdevumu segšanai.
Bet te, tieši pēc ministru kabineta vēsturiskās sēdes, kur citām ministrijām bija atņemti, bet veselības jomai iešķiebti 57 036 910 eiro (mani fascinē šī precizitāte, tomēr rodas jautājums – kāpēc nav precīzi uzskaitīti eirocenti), ieskatījos Līgas Meņģelsones pierakstu blociņā, kur ministres kaligrāfiskajā teicamnieces rokrakstā naudas izlietojuma skaidrojums bija vēl precīzāks. Tātad – pēc Veselības ministrijas ierēdņu precīza aprēķina 35382 bērni tiks pie zobārsta un viņu zobu plombēšana un ortodontija tiks apmaksāta ar 2061510 eiro. Ambulatoro pakalpojumu pieejamības uzlabošanai Ministru kabinets paredzējis papildus 16159414 eiro.
Veselības ministrijas ierēdņi čakli sarēķinājuši, ka par šo summu 268874 Latvijas pacienti ātrāk tiks pie izmeklējumiem, speciālistu konsultācijām un dienas stacionāra pakalpojumiem. Nesapriecāsimies pārlieku. Šie 16 miljoni nenozīmē, ka rindas samazināsies, bet tie nozīmē, ka šīs rindas nepagarināsies.
Mazliet šķībs izskatās aprēķins apvienojot plānveida pacientu ārstēšanas un ēdināšanas izdevumus, man šķiet, ka Finanšu ministrijā pacientu ēdināšana tiek uzskatīta par ārstniecību. Par 17814800 eiro slimnīcās tiks papildus ārstēti 7460 pacientu, bet ēdināšana tiks nodrošināta 1216665 gultas dienām. Savukārt 113326 pacientiem papildus tiks nodrošināti kompensējamie medikamenti 14454401 eiro apmērā. Ģimenes ārstu pakalpojumu uzlabošanai Ministru kabinets paredzējis 55467885 eiro, par kuriem ģimenes ārstiem būs jāsameklē 299726 pacientus, kas līdz šim izvairījušies no skrīninga un pat ģimenes ārsta apmeklējuma. Patiesībā šajā ierakstā pa gabalu redzama Finanšu ministrijas nepatika pret ģimenes ārstiem un vēlme noteikt viņiem kaut kādus papildus pienākumus, lai vispār kādus dažus eiro uz praksi klāt atmestu. Bet šī raksta uzdevums nav kritika, bet gan slavinājums iespēju robežās. Tādēļ šoreiz iespējami maz analizēšu atziņu, ka apzināti visvairāk Latvijas medicīnās finansiāli badināts ir tas sektors, kas ir vislētākais un efektīvākais – ģimenes medicīna. Pie kam valsts ģimenes ārstus apkrāvusi ar vislielāko nejēdzīgo birokrātiju – vismaz 2/3 laika ģimenes ārstam jāraksta dokumenti, veidlapas, atskaites, jāpilda žurnāli, jāatbild uz 57 d57 036 910 eiro dažādu iestāžu vēstulēm un vēl jācīnas ar pilnīgi nejēdzīgo e-veselību.
Caurskatot Ministru kabineta lēmumu un Līgas Meņģelsones pierakstus, kļūst skaidrs, ka Finanšu ministrija savu spēju robežās centusies pierādīt, ka veselības joma naudu tērē mazracionāli (konkrētā ierēdne nav tikusi pie valsts apmaksāta magnētiskās rezonanses izmeklējuma ceļa locītavai), bet Līga Meņģelsone meklējusi un atradusi argumentus, kur pat finanšu ministrs Arvils Ašerādens bijis bezspēcīgs iebilst.
2. daļa par to – vai bedre ir aizbērta ar naudu, kā arī nelielu atsauci savam jaunības dienu paziņam, fotogrāfam un ģeogrāfam Arvilam Ašerādenam
Kāds gana jauns un sprauns ministrs, kuram līdz lieliem tēriņiem veselības jomā vēl daudzi desmiti gadu strādājami (lielākie izdevumi veselības aprūpē ir cilvēkiem 65+ vecuma grupā – tā ir onkoloģisko, sirds-asinsvadu, reimatisko slimību uc. hronisku slimību ārstēšana, endoprotezēšana, arī vecāka gadagājuma slimnieku aprūpe), jautāja – ko tā veselības joma ar to naudas kaudzi darīs. Līga Meņģelsone cirta pretī, ka naudas pietiks tikai bedres aizbēršanai. Es nebūtu tik optimistisks – bedre netiks aizbērta, bedre tiks no vienas puses bērta ciet, bet no otras puses tā tiks rakta no jauna. Minēšu piemēru. Šajos 57 miljonos nav paredzēts ne eirocenta lai segtu parādus laboratorijām. Lieta tāda, ka pateicoties Ilzei Viņķelei un Danielam Pavļutam Covid–19 pandēmijas laikā ievērojami tika samazināta visu citu slimību diagnostika un ārstēšana. Tika ielaistas sirds-asinsvadu, plaušu, locītavu, nieru slimības, tika novēlota vēža diagnostika. Patīk kādam vai ne – visa šo slimību ārstēšana balstās uz precīzu diagnostiku – vizuālo diagnostiku un laboratorisko. Vienkāršoti – mūsdienās plaušu izmeklēšanu neveic ar fluorogrāfiju, bet daudz precīzāko (un daudzkārt dārgāko) datortomogrāfiju. Pats datortomogrāfs maksā ļoti dārgi, uzturēšanas izdevumi lieli, remonti dārgi, telpas prasa gan augstus radioloģiskās drošības, gan sterilitātes un gaisa tīrības standartus, apkalpe prasa labi sagatavotus speciālistus utt. Tieši tāpat laboratorija nenozīmē tikai urīna analīzes pudelītē, ko senos laikos ārsts diagnosticēja pēc smaržas un garšas (vai nav cukura klātbūtne?).
Arvilam Ašerādenam, kurš ir džentlmenis pirmspensijas vecumā, kuram es novēlu garu un veselīgu mūžu, izskaidrošu vienkāršu situāciju – jebkurš, kurš līdz 90 gadiem nodzīvo un nenomirst ar Covid–19, infarktu, insultu vai dzērumā nenoslīkst, sagaida savu priekšdziedzera vēzi. Vienkārši tā – vecāki vīri vienmēr nodzīvo līdz šim vēzim. Mūsdienu prostatas vēža diagnostiskās laboratoriskās analīzes nozīmē ne tikai PSA marķierus, kas ļauj par šo vēzi domāt, bet ļoti precīzu diagnostiku, kas ļauj precīzi izvēlēties ārstēšanu – operāciju, staru terapiju un ķīmijterapiju. Ja šīs diagnostikas metodes nelieto, diagnostiku jāveic urologam ar pirkstu, un izvēles metode vienmēr būs operācija.
Arvil! Tu jebkurā gadījumā nonāksi šajā izvēlē, un Tu vēlēsies laboratorisku slēdzienu. Bez tam es Tev (tāpat kā visiem citiem mūsu vecuma vīriešiem) nozīmētu katru gadu noteikt holesterīna skaitļus, cukura līmeni, aknu funkciju rādītājus un vēl vairākus laboratoriskus izmeklējumus. Nemaksājot laboratorijām par padarītu darbu, mēs tikai un vienīgi samazinām iespēju savlaicīgai diagnostikai.
Vienkārši – jebkurā pasaules valstī laboratoriskā diagnostika nozīmē 4% no veselības aprūpes izdevumiem. Greizsirdība uz to, ka vairums laboratoriju atrodas privātās rokās, ir pilnīgi nepamatota. Latvijas laboratorijas Covid–19 krīzes laikā pierādīja ne tikai savu unikālo spēju ātri reaģēt, bet arī radīt unikālus risinājumus masveida diagnostikai.
3. daļa. Medicīna lētāka nekļūs. Zāles kļūs dārgākas. Izmeklēšana kļūs dārgāka. Ārstēšana kļūs dārgāka. Globāli pierādīts, ka finansiāli efektīvākais ir ģimenes ārstu dienests
Jebkuras sarunas par medicīnu agri vei vēlu pārslēdzas sarunās par naudu un samaksu. Visas diskusijas televizorā, portālos vai ierēdņu kabinetos par medicīnu patiesībā ir sarunas par naudu. Par naudu un tikai par naudu publiski runā Ārstu biedrības vadība. Žurnālisti televīzijas kamerā ārstiem jautā tikai par naudu.
Medicīna nav nauda, kaut 21. gadsimtā izveidojusies triāde – ārsts, pacients, maksātājs. Ārsta un pacienta attiecību saturu mūsdienās tiešām raksturo samaksa (valsts finansējums, apdrošināšanas maksājums, pateicība, cenrādī noteikta samaksa par pakalpojumu), taču šī samaksa dažādos ārsta un pacienta attiecību modeļos darbojas ļoti atšķirīgi. Medicīna nav tirgus attiecības to klasiskajā izpratnē, vēl vairāk – nav iespējams izrēķināt visus ārstnieciskās palīdzības gadījumus un to izmaksas. Kaut šobrīd ir tendence visu medicīnu caurskatīt, izejot no samērā viegli interpretējamām ortopēdijas, zobārstniecības, trūces operatīvas ārstēšanas vai ginekologa konsultācijas, tomēr patiesībā medicīna ir daudz plašāks jēdziens, pie kam medicīna vienmēr beidzas ar pacienta nāvi, tātad vienmēr – tālu aiz tirgus robežām.
Katram agri vai vēlu nākas kļūt pa pacientu mūžīgajā stāstā: šamanis un pacients, dziednieks un pacients, mūks un pacients, beidzot – ārsts un pacients. Saslimšana ir brīdis, kad pietrūkst kaut kā noteikta. Slimības dēļ cilvēka ierastais miers un drošības sajūta ir pārtapusi par nemieru un nedrošību. Cilvēkam pietrūkst sava veselā stāvokļa slēptās harmonijas, kas ļauj pilnībā atdoties saviem daudzveidīgajiem dzīves pienākumiem. Tā vietā cilvēks sāk savu laiku veltīt tēmām, kas saistītas ar sāpēm, ar savādu, citādu vai svešādu stāvokli, ar rūpēm par sevi. Tas turpinās pārāk spēcīgi vai arī pārāk ilgi, un pacients pārliek uzticēšanos savām spējām (palīdzēt pašam sev) uz cita pleciem. Un pacients dodas pie ārsta, tāpēc, ka viņš var noteikt diagnozi, ielūkoties un saskatīt vairāk, nekā spētu indivīds pats. Galu galā, šis solis nekad nav atdalāms no domām par dzīvību un nāvi, jo katram atmiņā glabājas piemēri par to, ka kāds gājis pie ārsta kaut kāda sīkuma dēļ, bet mājās pārnācis ar nāvīgu diagnozi. Jebkuram cilvēkam sastapšanās ar nāvi pirmā pieredze vienmēr ir kāda līdzcilvēka nāve.
Lielākoties visi, kas diskutē Ministru kabinetā, raksta laikrakstos, izpaužas citos masu medijos, spriedelē par samaksu ārstu un pacientu attiecībās no savu iestāžu (Saeima, KNAB, VID, delnai līdzīga sabiedriska organizācija ar neskaidri definētiem politiskiem mērķiem, re:čekisti u.c.) skatpunkta, ir gados jauni, fiziski veseli cilvēki, kuru tikšanās ar ārstu ir bijušas īslaicīgas un parasti beigušās ar restitutio as integrum, proti – atgriešanos veselībā. Gandrīz neviens no viņiem nesaprot, ka lielākā daļa līdzekļu, ko valsts tērē medicīnai, tiek tērēti cilvēkiem mūža pēdējos divos gados, proti vecumā un slimībā, kad šis pacients pats pilnīgi neko nepienes (nodokļus, resursus) valsts vai savam budžetam. Tātad lielākoties visi runātāji daudz labāk pārvalda nevis reālo attiecību modeli starp ārstu un pacientu, kad tajā iekļaujas dzīvības un nāves, slimības, invaliditātes, nespēka, sāpju, locekļu neesamības, nekustības un citi jautājumi, bet to, ko viņi labi saprot – naudas jautājumu. Tādēļ arī visa diskusija grozās tikai sīkajā segmentā – kurš kam, cik un kāpēc maksā. Tādēļ es cenšos runāt par attiecībām starp ārstu un pacientu, jau sākotnēji distancējoties no finansiālās puses, bet tas man gandrīz nekad neizdodas, jo realitāte mani ievelk naudas plūsmā.
Katra tikšanās starp ārstu un cilvēku, kurš atrodas slimības vai tās izraisītā krīzes stāvoklī, vispirms izvirza ārstam mērķi: jau minēto restitutio as integrum, kas nozīmē ierastajam dzīves veidam raksturīgā stāvokļa atjaunošanu – tādu, kādu pacients baudījis, būdams vesels. Tādi teorētiski neiespējami gadījumi, par laimi, mēdz notikt. Piemēram, kad runa ir par kādu sīkumu vai traucējumu, kuru var viegli novērst operatīvi vai ar tehnisko līdzekļu palīdzību. Visbiežāk, kad runa ir par īstu slimību, kur pārdzīvojumos ir sava vieta bailēm, laikam, vēsturei un attiecībām, atgriešanās iepriekšējā “normālajā stāvoklī” ir izslēgta kaut vai tāpēc vien, ka “nevar divreiz iekāpt vienā un tajā pašā upē”, kā reiz teicis Heraklīts. Parasti gan pat visveiksmīgākā operācija, visveiksmīgākie reanimācijas pasākumi, vislieliskākā terapija neatgriež cilvēku pie tā veselības un labsajūtas apjoma, ko viņš baudījis pirms slimības.
Globālā diagnostika un ārstēšana ir mainījusies. Vairums zāļu, ko apguvu studējot Farmakoloģijas katedrā pirms 45 gadiem, šobrīd vairs aptiekās nav atrodamas, toties pasaule ieguvusi gēnu terapiju un bioloģiskos medikamentus, imūnterapiju un mērķterapiju (un šie medikamenti ir nesalīdzināmi dārgāki par citramonu, pie kam daudz efektīvāki). Cilvēki kopš tā laika dzīvo vismaz 15 gadus ilgāk, tātad – biežāk sagaida savu vēzi vai hronisku slimību, un šo vēzi var ārstēt sekmīgi.
Parasti ārstēšanas dārdzības raksturošanai izvēlos kādu piemēru. Šoreiz mēģināšu pastāstīt par CAR-T šūnu terapiju, kas mani fascinē kā gēnu terapija, kas jau ir ienākusi Eiropas savienībā un jau klauvē pie Latvijas robežas. Atsaukšos uz Latvijas Universitātes profesori Unu Riekstiņu, kuras priekšlasījums ir manu zināšanu pamatā.
Patreiz Eiropas Savienībā ir reģistrētas 18 gēnu terapijas zāles, no kurām septiņas ir indicētas audzēju ārstēšanai. Sešas no septiņām reģistrētajām gēnu terapijas zālēm ir himēriskā antigēna receptora CAR T-šūnu zāles hematoloģisko audzēju ārstēšanai
CAR-T šūnās ar gēnu inženierijas metodēm ir panākts, ka uz šūnas virsmas atrodas himērisks antigēna receptors, kas atpazīst audzēja šūnu un spēj nonāvēt to.
CAR-T šūnu terapija ir mērķēta audzēja terapija, kurai piemīt milzīgs potenciāls, jo veiksmīgas terapijas rezultātā var pilnībā izārstēt leikozes vai cita asins vēža pacientu. Audzēja šūnas atpazīšana un iznīcināšana ir koordinēta imūnsistēmas šūnu darbība, iesaistoties antigēnprezentējošām šūnām un T-limfocītiem. Pēc sastapšanās ar slimo organisma šūnu, apmācītās citotoksiskās T-šūnas atpazīst slimo šūnu un pārslēdzas uzbrukšanas režīmā, bojājot mērķšūnas membrānu ar granzīmiem un perforīniem un ierosinot apoptozi jeb programmēto šūnas nāvi.
Izprotot fundamentālo imūnsistēmas darbības principu “atšķirt savu no sveša un iznīcināt svešo”, ir redzama pretruna, jo audzēja šūna pēc būtības ir savējā šūna, tikai ar haotisku gēnu un dalīšanās aktivitāti. Adaptīvā šūnu terapija – himēriskā antigēnreceptora T-šūna ir programmēta atšķirt slimo šūnu no veselās.
Kāds ir iemesls stāstīt par CAR–T šūnām? ASV aprēķini par aksikabtagēna ciloleicela terapijas izmaksām B-šūnu limfomas pacientiem svārstās no 58 000 līdz 289 000 ASV dolāru par kvalitatīvas dzīves gadu, savukārt aprēķini par tisagenlekeucela terapijas izmaksām svārstās no 168 000 līdz 223 000 ASV dolāriem par kvalitatīvas dzīves gadu. Latvijā saslimstība ar vēzi ir augstāka nekā ES vidējais rādītājs. Latvijā ir viens no zemākajiem finansējumiem vēža aprūpei ES. Salīdzinot ar citām ES valstīm, Latvijā ir konstatēta augsta neatbilstība starp Eiropas Zāļu aģentūrā reģistrētajām un Latvijā pieejamajām pretvēža zālēm. Man tas liek domāt, ka CAR-T šūnu terapija tik drīz neienāks Latvijā, jo būs sarežģīti nodrošināt finansējumu.
CAR-T šūnas ir lielisks piemērs ārstniecības dārdzībai. Tātad – viens kvalitatīvs dzīvildzes gads leikozes slimniekam maksā aptuveni 200000 eiro. Un veiksmīga ārstēšana gada garumā nozīmē neko citu, kā tādus pašus izdevumus arī nākamajā un aiznākamajā gadā. Bet tā ir cilvēka dzīvība gadu vai desmit gadus, kas pretējā gadījumā tiktu apstādināta.
Ar pilnu atbildības sajūtu varu teikt, ka naudas veselībai nepietiks nekad. Vienmēr būs rindas pie speciālistiem un uz izmeklējumiem, nekad valsts nevarēs investēt gana daudz miljonus lai pilnībā nodrošinātu visu iespējamo ārstēšanu. Un tomēr – tas ir mērķis, uz kuru jātiecas. Nav citas jēgas valstij kā rūpes par to, lai cilvēki šīs valsts teritorijā dzīvotu ilgāk un kvalitatīvāk.
Un tomēr – noslēgumā atkārtošu to, ko cenšos gadiem iestāstīt politiķiem un žurnālistiem – vislētākā un efektīvākā sistēma – kā nodrošināt, lai Latvijas iedzīvotāji dzīvo tikpat ilgi kā skandināvi, ir rūpēties par veselību savlaicīgi – no valsts puses aizliegt un ierobežot smēķēšanu, alkohola pārmēra lietošanu, kā arī visējādi rūpēties par iedzīvotāju fiziskām aktivitātēm.
No valsts pilsoņa puses – veikt skrīningu, ārstēt hroniskas slimības un atmest smēķēšanu tūlīt.
Bet nākamais etaps pēc profilakses vienmēr ir bijis un būs – primārā aprūpe; vislielāko ieguldījumu Latvijas iedzīvotāju dzīves pagarināšanā sniedz ģimenes ārsti, kuru darbs Latvijā ir vissliktāk apmaksāts.
