Onkoloģe Hegmane: Agrīns krūts vēzis ir izārstējams, tādēļ nozīme ir skrīningam 3
Krūts vēža skrīninga aptveri var uzlabot ar personalizētu pieeju, savukārt Valsts kontrole ar skatu no malas ir norādījusi uz būtiskākajiem trūkumiem onkoloģijā, kuru novēršana ir valsts pašas interesēs. Tā par aktuālo portālam LA.LV sarunā rezumēja Latvijas Onkologu asociācijas valdes priekšsēdētāja, Latvijas Universitātes asociētā profesore, onkoloģe-ķīmijterapeite Alinta Hegmane par oktobrī notikušo ikgadējo starptautisko Krūts veselības mēnesi.
Kas pa šo gadu mainījies kopš pagājušā Krūts veselības mēneša?
Būtisku pārmaiņu nav bijis. Vēlos uzsvērt, ka agrīns krūts vēzis ir izārstējams, tādēļ nozīme ir skrīningam, agrīnai diagnostikai un efektīvai ārstēšanai, tai skaitā medikamentozai. Kopš 2022. gada valsts atkal apmaksā krūts rekonstrukcijas operācijas, atbilstoši starptautiskām rekomendācijām, kas ļauj pacientēm vieglāk atgriezties normālā dzīvē pēc vēža. Metastātisks vēzis diemžēl nav izārstējams, bet ir iespējama efektīva terapija, tikai Latvijā ne vienmēr tā ir pieejama
Vai jums būtu kāds papildu vēstījums par skrīningu?
Skrīnings ļauj atklāt krūts vēzi agrīni, un tad tas ir izārstējams! Problēma nav vēstījums. Problēma ir, ka vēstījumam nav rezultāta, skrīninga atsaucība nevienu gadu nav sasniegusi pat 50% (mērķis ir 75-80%). Krūts vēža mamogrāfijas skrīnings Latvijā darbojas kopš 2009. gada. Diemžēl jāsaka, ka šādā formā skrīnings nestrādā. Acīmredzot nepietiek ar formālu vēstuli, kurā norādīti tālruņa numuri. Zinu divus pilotprojektus – pirmais bija pirms vairākiem gadiem, par to atkārtoti stāstījusi dr. Ingrīda Circene.
Medicīnas centrā vairākām ģimenes ārstu praksēm tika piesaistīta vecmāte, kura personīgi uzaicināja praksēs reģistrētās skrīninga grupas sievietes veikt dzemdes kakla vēža un mamogrāfijas skrīningu, pierakstot uz konkrētu izmeklēšanas laiku. Atsaucība bija tuvu 100%. Un šogad līdzīgs projekts tika īstenots Talsos, tikai tur sievietes aicināja koordinators. Arī šajā projektā atsaucība mamogrāfijas skrīningam bija augstāka par Eiropas rekomendēto.
Tātad arī Latvijā var būt efektīvs krūts vēža skrīnings, bet jāspēj rast risinājumi ārpus ierastā “rāmja”. Skrīnings ir svarīgs ne tikai sievietei, tas ir svarīgs valstij, jo agrīna vēža ārstēšana ir daudz lētāka, cilvēki turpina dzīvot, strādāt un maksāt nodokļus. Beidzot ir noteikta atbildīgā institūcija par skrīninga organizāciju un pārvaldību – SPKC [Sabiedrības profilakses un kontroles centrs], un es ceru, ka nākamajā gadā varēsim lepoties ar sasniegto.
Par Valsts kontroles konstatēto, ka Veselības ministrijas īstenotie pasākumi nenodrošina agrīnu onkoloģisko slimību atklāšanu un pacientiem nepieciešamo zāļu kompensāciju – kas tajā ziņojumā jums pašai šķiet svarīgākais un satraucošākais, ar ko vajadzētu sākt?
VK ziņojums ir vērtīgs, jo tā ir nozares problēmu neatkarīga analīze, “skats no malas”. Par skrīninga nepilnībām runājām jau iepriekš. Pati piedalījos Kompensējamo zāļu saraksta (KZS) izvērtēšanā onkoloģijā. Revīzijas ziņojums atklāja problēmas visos līmeņos. Vispirms finansējuma plānošanā – plānojot budžetu, netiek paredzēts finansējuma pieaugums katru gadu, kas vajadzīgs, lai nodrošinātu ārstēšanu esošajiem pacientiem, nemaz nerunājot par to, lai iekļautu jaunus medikamentus.
Rezultātā daļa finansējuma tiek izlietota iepriekšējo gadu parādu nomaksai, kopējais pieejamais finansējums medikamentiem nepieaug, vismaz ne tā kā nepieciešams. Medikamentu iekļaušana KZS iespējama tikai pēc zāļu ražotāja iniciatīvas, un, ja ražotājs nav ieinteresēts, terapija nav pieejama. Formāli jaunu zāļu iekļaušana prioritārā kārtībā un izrakstīšanas nosacījumi tiek saskaņoti ar profesionālām asociācijām, tomēr šis process nav atklāts un izsekojams. Kad atrasts finansējums, nav skaidra jauno medikamentu iekļaušanas kārtība. Esošie izrakstīšanas nosacījumi neļauj izmantot medikamentus onkoloģijā optimāli un efektīvi.
Diemžēl pat Pasaules Veselības organizācijas Būtisko zāļu saraksta medikamenti nav izņēmums. Šī jautājuma risināšanai pat nav vajadzīgi milzīgi finanšu resursi, galvenais ir sapratne, komunikācija un sadarbība. To kā prioritāti minējis arī jaunais veselības ministrs.
Vai ir kāds jauns krūts vēža paveids, kur valsts neapmaksā ārstēšanu?
Nē. Pacientes var saņemt ķīmijterapiju un hormonterapiju, ja tā vajadzīga. Ne vienmēr visefektīvākajā un labākajā veidā, tomēr kaut kāda ārstēšana tiek nodrošināta. Ierobežotas ārstēšanas iespējas ir pacientēm ar trīskārši negatīvu krūts vēzi, tas ir agresīvākais krūts vēža veids.
Vēsturiski vienīgā sistēmiskās terapijas iespēja bija ķīmijterapija, turklāt Latvijā netiek apmaksāta pat visa nepieciešamā ķīmijterapija. Jauna ārstēšanas iespēja šīm pacientēm ir imūnterapija kombinācijā ar ķīmijterapiju, tā netiek apmaksāta, tomēr šogad pacientes terapiju var saņemt pacientu programmā, kur medikamentu nodrošina zāļu ražotājs. Vai pacientes varēs saņemt valsts apmaksātu terapiju nākamgad, nav zināms.
Par ķīmijterapiju. Kā ir ar pacientu izmeklējumiem terapijas drošumam, piemēram, nodrošināšanu ar apmaksātu ehokardiogrāfiju?
Medikamentoza sistēmiska terapija, īpaši ķīmijterapija, ir toksiska. Lai samazinātu blakņu iespēju un nodrošinātu terapijas drošumu, pirms ārstēšanas uzsākšanas un tās laikā vajag veikt gan analīzes, gan izmeklējumus, tai skaitā sirds izmeklējumus (ehokardiogrāfiju).
Ir gadījumi, kad ārstēšanu nevar uzsākt, vai turpināt, ja ehokardiogrāfija nav veikta (gan atbilstoši zāļu aprakstam, gan Eiropas Padomes vēža vadlīnijām, gan zāļu izrakstīšanas nosacījumiem KZS). Arī šiem pacientiem uz izmeklējumu jāgaida kopējā rindā vai jāveic to par saviem līdzekļiem. Saprotot problēmu, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Klīniskās diagnostikas centrā iespēju robežās cenšas nodrošināt pacientiem šo izmeklējumu, tomēr valstiskā līmenī tas nav sakārtots.
Kā sekmējas ar pērn ieviesto “dzelteno koridoru”?
No kolēģiem es dzirdu, ka “dzeltenais koridors” strādā, tā ir iespēja ātrāk izdarīt izmeklējumus pacientiem, kam ir aizdomas, ka vēzis var būt atgriezies. Neuzskatu, ka šāds risinājums ir ilgtspējīgs un optimāls, jo nerisina pamata problēmu – pietiekamu izmeklējumu pieejamību.
“Zaļais koridors” ir vajadzīgs, lai pacientam būtu diagnoze un savlaicīgi tiktu uzsākta ārstēšana. Turpmāk izmeklējumiem jābūt pieejamiem tad, kad tie ir vajadzīgi, gan pacientiem ar aizdomām par recidīvu, gan saņemot ārstēšanu, gan pēcārstēšanas novērošanas laikā. “Dzeltenais koridors” prioritizē vienu pacientu grupu, nepalielinot valsts apmaksāto izmeklējumu skaitu kopumā, tas tikai veicina nevienlīdzību.
Kā sokas ar jaunu terapiju iespējām? Kā ar ģenētiskajiem testiem?
Pēcoperācijas ķīmijterapija pacientiem ar agrīnu HR+, HER2- krūts vēzi samazina slimības atkārtošanās un nāves risku. Standarta klīniskie un patoloģiskie raksturlielumi (audzēja izmērs, diferenciācijas pakāpe, proliferācijas indekss u.c.) neļauj precīzi atlasīt pacientes, kurām būs ieguvums no pēcoperācijas ķīmijterapijas papildus hormonterapijai. Ķīmijterapija saistīta ar nopietnām īstermiņa (neirokognitīva disfunkcija, matu izkrišana, slikta dūša un vemšana, febrila neitropēnija un sepse) un ilgtermiņa (smaga neiropātija, sirds mazspēja, leikozes) blaknēm.
Oncotype DX analīzes ļauj identificēt pacientes, kurām statistiski ticami ir ieguvums no ķīmijterapijas, vienlaikus ļaujot vismaz 60% pacientu izvairīties no liekas toksiskas terapijas, kas samazina dzīves kvalitāti, bet palielina ilgstošu darba nespēju un invaliditāti. Tādēļ Oncotype DX tiek rekomendēts starptautiskās vadlīnijās (St. Gallen rekomendācijas, NCCN, ASCO), un tiek apmaksāts vairumā ES dalībvalstu, tai skaitā Igaunijā.
Latvijā krūts vēža pacientēm par testu jāmaksā pašām (3000 eiro), tādēļ RAKUS kā vienu no pilotprojektiem iesniedzis Oncotype DX testa nodrošināšanu pacientēm ar krūts vēzi NVD projektā “Veselības aprūpes pakalpojumu modeļu attīstības laboratorija”.
Vai ir kas mainījies vai uzlabojies ar inovatīvo medikamentu nodrošinājumu?
Latvijā šajā kontekstā “inovatīvs” ir sinonīms “dārgam”. Mēs runājam par medikamentiem, kas jau vairākus gadus, vai pat gadu desmitus ir iekļauti starptautiskās vadlīnijās, tur nav nekādas inovācijas. Faktiski ir atbilstoša terapija vai neatbilstoša terapija. Medikamentu nodrošinājums ir atkarīgs no krūts vēža apakštipa.
Pacientiem ar HER pozitīvu agrīnu krūts vēzi pieejamā ārstēšana ir gandrīz vadlīnijām atbilstoša, nianses izrakstīšanas nosacījumos ne vienmēr ļauj to izmantot maksimāli efektīvi, turklāt labojumi neprasa nekādu papildu finansējumu. Pacientiem ar agrīnu, augsta riska hormonjutīgu (ER pozitīvu) HER negatīvu krūts vēzi ģenētiskie testi parāda, kurām pacientēm būs ieguvums no ķīmijterapijas papildus hormonterapijai.
Principā hormonterapijas medikamenti tiek kompensēti, bet izrakstīšanas nosacījumi neļauj tos izmantot optimāli. Jau iepriekš minēju par trīskārši negatīvo krūts vēzi. Tādēļ nevar runāt par vienlīdzīgām iespējām pat visām krūts vēža pacientēm.
Vai darbs pie vēža reģistra ir sācies?
Vēža reģistrs pastāv, dati tiek ievadīti. Šobrīd tā ir informācija par saslimstību, stadiju diagnozes uzstādīšanas brīdī un mirstību, netiek apkopota informācija par saņemto ārstēšanu, kas, manuprāt, ir liels mīnuss. Dati joprojām tiek ievadīti manuāli, kas 21. gadsimtā nešķiet adekvāti.
Kas jums pašai šķiet svarīgākais starp šiem daudzajiem uzdevumiem?
Jānodrošina vienlīdzīgas ārstēšanas iespējas visām krūts vēža pacientēm, un ne tikai krūts vēža, bet visiem vēža pacientiem.
