Nukleārās medicīnas klīnika Gardenes ielā 13 – ko tas nozīmē Latvijai?
3
11.maijā ziņu portālos un laikrakstos, kā arī televizoru ekrānos pazibēja ziņa, ka medicīnas centrs “NUCLEO” sadarbībā ar “ARS Kodolmedicīnas klīniku” ir izveidojuši Baltijā unikālu medicīnas centru, kas nodrošinās kodolmedicīnā balstītus diagnostikas pakalpojumus, kā arī ražos un eksportēs radioaktīvos farmaceitiskos produktus. Ziņa bija ietverta četrās rindkopās, visos medijos bija ielikta pa atsaucei no medicīnas sabiedrības ARS valdes priekšsēdētāja Māra Andersona un Arbor Medical valdes priekšsēdētājas Daces Rātfelderes sacītā.
Tulkojumā ziņa ir tāda – Mārupītes krastā, netālu no P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Gardenes ielā 13. atrodas neliela kodoliekārta – ciklotrons, kas spēj ražot radionuklīdus, kuriem ir raksturīgs īss pussabrukšanas periods. Šos radionuklīdus var izmantot radiofarmaceitisko preparātu sintēzei. Ievadot šādus medikamentus, ko raksturo ļoti maza starojuma deva, ar augstas precizitātes iekārtu – pozitronu emisijas tomogrāfiju un datortomogrāfiju apvienojumā (turpmāk lietošu abreviatūru PET/DT) var efektīvi diagnosticēt onkoloģiskas slimības gan to agrīnā stadijā, gan sekot līdzi ķīmijterapijai, gan atrast metastāzes.
Patiesībā pozitronu metodei onkoloģijā nav analogu, kas varētu līdzvērtīgi noteikt audzēju stadiju, novērtēt audzēju dinamikā un noteikt terapijas efektivitāti.
Te nu uzreiz jāatbild uz dažiem jautājumiem – vai šī iekārta palīdzēs valstij ietaupīt naudu? Nē. Vai šī iekārta samazinās vēžu incidenci? Nē. Šī iekārta ļaus cilvēkiem dzīvot ilgāk.
Mūsdienās vēzis nav fatāla diagnoze. Mūsdienās nevar runāt par ļaundabīgiem audzējiem kā vienu slimību, tās ir ļoti dažādas slimības, kuru ārstēšanai lieto dažādus medikamentus, dažāda veida staru terapiju un dažāda veida ķirurģisku ārstēšanu. Šeit man jāapbēdina mani lasītāji – visi tie, kas nenomirst no sirds un asinsvadu slimībām, nenoslīkst, nenositas, nenodzeras līdz cirozei, nenomirst no sistēmas slimībām, plaušu slimībām vai reimatiskām slimībām, tie visi dzīvo ilgi un sagaida savu vēzi. Un šie cilvēki grib un ir pelnījuši vēl turpināt dzīvot ar vēzi daudzus gadus, un to var panākt ar preccīzi vadītu onkoloģisku ārstēšanu.
Tādēļ esmu nolēmis uzrakstīt par nukleāro medicīnu un PET/CT. Patiesībā jau šim rakstam kā autore būtu jāraksta radioloģe Marika Kalniņa, kuras raksti un lekcijas ir manu zināšanu pamatā. Esmu paņēmis arī viņas pierakstus, lai iespējami turētos pie viņas skaidrojuma. Tādēļ šim rakstam nebūs nekādu atsauču – visiem tiem, kas grib par šo diagnostikas un ārstniecības kontroles metodi uzzināt kauut ko vairāk, iesaku mēģināt satikt tieši Mariku Kalniņu.
Tad, kad notika Gardenes ielas klīnikas atklāšana, stāvēju blakus profesoram Andrejam Ērglim. Profesors ārēji izliekas par kardiologu, bet man jau sen nav bijusi izdevība ar viņu parunāt par sirds artērijām vai ritmu. Vai sarunas notikušas viņa kabinetā, kopā nostaigājot lieluus kilometrus pa Jūūrmalu vai pēc basketbola spēles, Andrejs Ērglis mani aizvilina uz diskusiju par mitohondrijiem, ATF vielmaiņu, ketoacidozi vai šūnu bioloģiju, profesors ir allaž aizrāvies ar jaunām idejām.
Man ir aizdomas, ka Dace Rātfeldere un Māris Andersons nebutu riskējuši ar daudziem miljoniem, ja kaut kur aizkadrā neatrastos profesors Andrejs Ērglis ar savām pārliecināšanas spējām, plašo zinātnisko interešu loku un zudušo ticību valsts atbalstam medicīnai – šobrīd PET/CT diagnostiku bez ARSa veic arī Jūras medicinas centrs, kas arī ir privāta medicīnas iestāde, bet valsts nav radusi iespējas investēt modernā diagnostikas aparatūrā.
Un ko tad teica profesors Andrejs Ērglis, vērojot nukleārās medicīnas centra atklāšanas ceremoniju? Viņš ieteica nejaukt – nukleārā medicīna nav radioloģija. Pamatojums – starojums nāk no orgāna, nevis kā radioloģijā – aparāts rada starojumu, ko pēc tam aparāts nolasa un rada attēlu. Un vēl – nuklerārā medicīna ir šūnas vielmaiņas pētniecības laboratorija. Un viņš gara acīm iztēlojās, kā ar PET/CT neinvazīvi varēs noteikt arī lielo artēriju pangas un aterosklerozi, kā arī mikrovaskularizāciju miokardā.
Tad nu šim rakstam vēl būs trīs daļas, un katra nākošā – sarežģītāka. Es pilnībā neapvainošos, ja Jūs kaut kur lasīšanā apstāsieties, vienkārši jaunās klīnikas atklāšana ir labs iegansts 2023. gadā publiskajā telpā uzrakstīt – kur nukleārā medicīna atrodas, kurp tā virzās; lai pēc kāda laika varētu rakstīt jau ar tās dienas acīm.
Politiskā nozīmība
Būtiskais jautājums klīnikas atklāšanā ir par ciklotronu. Ja šī ierīce strādās tā kā paredzēts, tad Latvijai nebūs jāiegādājas radionukleotīdi PET/DT izmeklēšanai Somijā, bet jaunais uzņēmums ražos tos ne tikai priekš sevis, bet arī priekš pārējām Baltijas valstīm. Mūsdienīgā tehnoloģija paver unikālas sadarbības iespējas ar farmācijas uzņēmumiem Latvijā.
Radionuklīdiem (kuurus lietojam šobrīd) ir ļoti īss pussabrukšanas periods, piemēram dažas stundas, un tas ir laiks, kādā šie preparāti šobrīd ar lidmašīnu jāatgādā uz Rīgu.
Savukārt ciklotrona esamība Rīgā ļaus ražot arī radionuklīdus, kuru pussabrukšanas periods būs mērāms minūtēs. Te man jāteic, ka ticu Andreja Ērgļa spējai ieskatīties nākotnē. Vēlos prognozēt, ka ciklotronam nonākot īstajās rokās (ārste Dace Rātfeldere ir īstās rokas un īstās smadzenes), jau tuvākajos gados Latvijā ienāks jaunu preparātu ražošana. Šiem – uz skābekļa bāzes ražotiem preparātiem pussabrukšanas periods ir vēl īsāks – sekundēs, tādēļ tos var lietot tikai tur, kur šo preparātu var iegūt un tūlīt ievadīt pacientam. Un šāda diagnostiska metode jau būtu augstākais pasaules standarts sirds muskuļa neinvazīvajā diagnostikā.
Jaunai, digitālai Phillips PET/DT iekārtai ir milzīgas priekšrocības, salīdzinājumā ar visām iekārtām, ar ko PET/DT veiktas līdz šim – uzlabota sensitivitāte, nepieciešams mazāks radioaktīvās vielas daudzums un īsāks izmeklēšanas laiks. Ar metodi var vizualizēt vaskularizāciju, perfūziju, transportierus, receptorus, metabolos procesus, gēnu ekspresiju, proteīnu ekspresiju, enzīmus un antigēnus. Ārstēšanas izraisītās metaboliskās izmaiņas kalpo kā agrīni terapijas efektivitātes prognozētāji.
Šajā vietā, uzvaras fanfarām skanot, vēlos pastāstīt par vēsturi – kāds īsteni bija garais ceļš līdz 11. maija svētku brīdim.
2016.gadā netālu no Paula Stradiņa slimnīcas Gardenes ielā tika atklāts Nukleārās medicīnas centrs, un gan ciklotrons, gan PET/DT (vecāka, lēnāka, mazāk precīza iekārta) šajā ēkā jau bija novietoti. Šā Nukleārās medicīnas centra attīstība sākās tālajā 2011. gadā, kad Veselības ministre bija Ingrīda Circene, bet 2016. gadā, kad ierīces sāka darboties, Veselības ministre bija Anda Čakša. Abām kolēģēm nudien nevar pārmest zināšanu trūkumu, spēju skatīties nākotnē un zinātnē. Tas, ka Latvijai PET/DT un ciklotrona iegāde ir nepieciešama, gan Ingrīdai Circenei, gan Andai Čakšai bija saprotams, un viņām ļoti gribējās, lai šāda moderna sistēma atrastos iespējami tuvu vienai no valsts klīniskajām universitātes slimnīcām, bet slimnīcām pašām nebija naudas šādu iekārtu iegādei.
Par to, ka PET/DT un ciklotrons nozīmē medicīnas zinātnes izaicinājumus, šaubu nebija arī toreizējam RSU rektoram akadēmiķim Jānim Gardovskim un prorektoram Tomam Baumanim, un viņi izlēma veidot kopuzņēmumu ar privātu uzņēmēju, neticami talantīgu zinātnes menedžeri (bet iespējams – ne tik veiksmīgu uzņēmēju) Vitāliju Skrīveli, paņemt aizņēmumu PNB bankā, kura tobrīd saucās “Norvik” un kurai par labu uzņēmums ar visu mantu tika ieķīlāts. Eiropas fondu finansējumu 4.7 miljonu apmērā Nukleārās medicīnas centram piešķīra Valsts izglītības un attīstības aģentūra. Kopumā centra izveidei, tajā skaitā būvniecībai un aprīkojumam, tika iztērēti vairāk nekā deviņi miljoni eiro. 2017. gadā par lielāko īpašnieku kļuva Krievijas agrobiznesmenis Jevgēnijs Tugolukovs, kam 2018. gadā Rīgas Stradiņa universitātes daļas pārdeva arī jaunais RSU rektors, akadēmiķis Aigars Pētersons.
Tātad kopš 2016. gada Nukleārās medicīnas centrs nodarbojās ar radiofarmaceitisko preparātu 18F-[Fluorodezoksiglikoze] jeb FDG, 18F-[F-Holīns] jeb FCH un 68Ga-[Prostatas specifiskais antigēns11] jeb GaPSMA ražošanu un izmantošanu onkoloģisko slimību agrīnai diagnostikai ar pozitronu emisijas tomogrāfijas/datortomogrāfijas metodi. Gatavo zāļu ražošanai tika izmantotas aktīvās vielas, kas tika ražotas atbilstoši ES likumdošanas prasībām.
Diemžēl laiki mainījās. Andas Čakšas vietā veselības ministrijā sāka saimniekot “paristi”, onkoloģija netīši pazuda no prioritāšu saraksta, valsts neapmaksāja Nukleārās medicīnas centram PET/DT izmeklējumus pietiekamā apjomā. Manuprāt, arī uzņēmuma vadība bija nepareizajās rokās – to vadīja cilvēks, kas vāji saprata biznesu, bet nemaz nesaprata medicīnu un kodolfiziku. 2019. gada nogalē PNB banka kļuva maksātnespējīga un prasīja atdot parādu – vairāk nekā trīs miljonus eiro. Nukleārās medicīnas centrs izputēja, pārstāja darboties, un Pārdaugavas sirdī – Āgenskalnā pie Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas
palika ieslēgts Beļģijas uzņēmuma “Ion Beam Applications” ciklotrons – maza kodolspēkstacija. Itin drīz PNB bankas tiesu izpildītājs Andris Spore saprata, ka viņš var kļūt par nelielas kodolavārijas vaininieku, ja Gardenes ielas iestādei atslēgs elektrību un liegs speciālistu kontroli. Šķiet, Andris Spore nevēlējās Latvijas vēsturē palikt ierakstīts kā autors mazai černobiļai, viņš strauji meklēja iespējas pārdot Nukleārās medicīnas centru jebkam, kas gatavs ar šo iekārtu strādāt. Bet tādu Latvijā nebija. Pirmā izsole bija neveiksmīga, bet otrajā uzvarētājs atteicās maksāt. Dažādos līmeņos tika izskatīta iespēja no ciklotrona atbrīvoties, bet tad risku uzņēmās Dace Rātfeldere, par aptuveni trim miljoniem eiro nekustamo īpašumu un visu kustamo mantu nopirka medicīnas preču tirgotājkompānija Arbor Medical. Lai ciklotrons un PET/CT atsāktu darboties, Dace Rātfeldere ieguldīja vēl 2.5 miljonus eiro, un, manuprāt, būs spiesta ieguldīt vēl vismaz tikpat daudz. Kodolspēkstacija, pat, ja tik maza kā ciklotrons Gardenes ielas ēkas pagrabstāvā, ir ļoti dārga rotaļlieta.
Dace Rātfeldere ir riskējusi, glābjot mirstošu uzņēmumu, un viņas rīcība ir patiesi izcila. Piebildīšu – ne velti Arbor Medical darba devēju konfederācija pērn atzina par Latvijas gada uzņēmumu savā jomā.
Politiski – jaunais centrs ir nozīmīgākā investīcija medicīnā Latvijā pēdējos gados, raugoties no nākotnes perspektīvas. Man, protams, norādīs uz jaunuzbūvētām slimnīcu ēkām, bet ēkas nediagnosticē un neārstē.
Kodolmedicīna jeb nukleoloģija
Vēsture kodolmedicīnai ir fizikas, ķīmijas un inženierzinātņu vēsture. Radioaktivitāti 1896. gadā atklāja Henrijs Bekerels un Marija Skladovska Kirī. 1934. gadā Frederiks un Irēna Kirī radīja mākslīgi iegūstamus radionuklīdus.
Teranostikas aizsākumi meklējami 1941. gadā, kad Sauls Hercs ar pirmo teranostisko radiofarmaceitisko preparātu – radioaktīvo jodu sāka ārstēt ļaundabīgas un labdabīgas vairogdziedzera slimības. 1946. gadā Amerikas Ārstu biedrības žurnālā JAMA tika publicēts pirmais raksts par veiksmīgu radioaktīvā joda terapiju vairogdziedzera vēža pacientiem.
Pirmo reizi medicīniskajā attēlveidošanā pozitronu anihilācijas starojums tika pielietots 1950. gadā, un lielākie nopelni, šķiet, bija Masačūsetsas Vispārējās slimnīcas Neiroķirurģijas dienesta vadītājam Viljamam Svītam, kura vadībā Masačūsetas universitātes Fizikas laboratorijā tika izveidots vienkāršs pozitronu skeneris (patiesībā divi pretnostatīti skeneri). Darbs tika tika publicēts New England Journal of Medicine 1951. gada decembrī. Tajā pašā gadā gan parādījās arī citi neatkarīgi raksti par mēģinājumiem lietot anhilācijas starojumu diagnostikā. 1953. gadā jau bija radīta pirmā klīniskā pozitronu attēlveidošanas ierīce, ar kuru strādāja Gordons Brovnels, Sauls Aronovs un Henrijs Vetters.
Pirmā vairāku detektoru pozitronu attēlveidošanas ierīce tika radīta 1962. gadā, bet jau pagājušā gadsimta sešdesmito gadu vidū tika radīts hibrīdskaneris. 1971. gada maijā klīnikā sāka izmantot PC-I, kas jau varēja radīt attēlus plaknēs, kas ir paralēlas detektoru plaknēm, vai tomogrāfiskus attēlus plaknēs, kas ir objekta iekšienē. Tā vēl nav datortomogrāfija, bet ļoti līdzīga tai, un patiesībā ar šo PC-I arī sākās PET/DT ēra.
Viens no faktoriem, kas veicināja pozitronu attēlveidošanas attīstību, bija radiofarmaceitisko preparātu izstrāde. Te nozīmīgākā bija ar 18F iezīmētas 2-uorodeoksi-D-glikozes (2FDG) izstrāde, ko veica Brukheivenas grupa Ala Volfa un Džoannas Fouleres vadībā.
18F pussabrukšanas periods bija gandrīz optimāls pozitronu attēlveidošanai, un uzreiz kļuva skaidrs, ka 2FDG var sniegt precīzas enerģijas metabolisma vērtības smadzenēs, sirdī un citos orgānos.
PET radiofarmaceitisko preparātu jaunākie sasniegumi ir balstīti uz Henrija Vāgnera celmlaužu darbu par attēlveidošanu ar receptoriem.
PET vēsturē ir nepārtraukti uzlabojusies izšķirtspēja un jutība. 10 gados, kopš Latvijā tiek veikta PET/CT diagnostika, izšķirtspēja un jutība jaunajām tehnoloģijām ir uzlabojusies daudzkārt.
Te nu man lasītājam jācenšas izskaidrot, ka PET attēldiagnostika balstās uz vienlaicīgu divu fotonu reģistrēšanu, kas rodas no radionuklīda sabrukšanas. Radiofarmaceitiskais preparāts pacienta ķermenī izdala pozitronu, kas saduras ar ķermeņa elektronu un anihilācijas reakcijas rezultātā rodas divi fotoni, kas iet diametrāli pretējos virzienos. PET iekārtai ir vairāki detektoru riņķi, kas radīti no scintillācijas materiāla, kas pārvērš anihilācijas fotonu enerģiju proporcionālā elektriskajā signālā. Divi fotoni, kas vienlaicīgi nonāk pretējos detektoros, tiek uzskatīti par koincidences notikumu, ko tālāk var precīzi rekonstruēt.
Pozitronu emisijas tomogrāfija/datortomogrāfija (PET/DT) ir neinvazīvs diagnostikas rīks, kas ar augstu jutību var izvērtēt radioaktīvā farmakoloģiskā preparāta uzkrāšanos audos, kā arī veikt precīzu tā lokālās koncentrācijas kvantifikāciju. Šobrīd biežāk lietotais preparāts kardioloģijā ir glikozes analogs [18F] fluordeoksiglikoze (FDG). Kombinējot PET un DT var iegūt gan anatomisku, gan morfoloģisku informāciju perēkļu labākas lokalizācijas, plašuma un raksturojuma noteikšanai.
PET/DT nav vienīgā kodolmedicīna Latvijā. Gan P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā, gan Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, gan medicīnas sabiedrībā ARS tiek veikta SPECT/DT (vienfotona emisijas datortomogrāfija), bet Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā pacienti tiek ārstēti ar radioligandu terapiju. 2022. gadā Latvijā ir veiktas 1695 PET/DT (ARS un Jūras Medicīnas centrs), 9806 scintigrāfijas un SPECT/DT un 356 radioligandu terapijas.
Manuprāt, galvenais iemesls plaši lietot PET/DT ir onkoloģija, bet onkoloģijā PET/DT ļauj noteikt slimības izplatību (stadiju), ieraudzīt metastāzes – agrīnāk un vairāk kā ar citām metodēm, novērtēt pielietotās ķīmijterapijas vai citas terapijas efektivitāti, uzzināt, vai vēzis nav atgriezies pēc ārstēšanās, atrast nezināmu primāro audzēju, precīzi plānot biopsiju un staru terapiju. Imūnterapijas rezultātu prognozēšanas precizitāte PET/DT attēlos ir pat labāka nekā biopsijai ar imūnhistoķīmiju. Tas kopā nozīmē ļoti daudz.
Šeit es vēlos prognozēt, ka jaunajā kodolmedicīnas klīnikā Gardenes ielā 13. drīz pozitronu emisijas tomogrāfija tiks apvienota ar magnētisko rezonansi (PET/MR), kas sniegs jaunas iespējas (tiesa, šī izmeklēšana būs vēl dārgāka). Mūsdienu tehnoloģiskie sasniegumi, īpaši – kopējā ķermeņa un hibrīda PET/MR attēlveidošana, revolucionāri maina PET sistēmu diagnostikas iespējas.
Kodolmedicīna ietver ne tikai diagnostisko, bet arī terapeitisko radioizotopu lietošanu. Savulaik panākumi labdabīgu un ļaundabīgu vairogdziedzera slimību ārstēšanā ar radioaktīvo jodu bija galvenais iemesls, kas veicināja kodolmedicīnas kā patstāvīgas medicīnas disciplīnas izveidei.
Radiojoda terapija izveidoja arī terapijas principu, proti, mērķa izmantošanu gan radionuklīdu attēlveidošanai, gan terapijai. Teranostikas principu vēlāk veiksmīgi piemēroja neiroblastomas, limfomas, neiroendokrīno audzēju, paragangliomas un prostatas vēža ārstēšanā.
Pārdomas par kodolmedicīnu nedaudz sarežģītākā veidā (autors neapvainosies, ja lasītājs šajā vietā pārstās lasīt)
Kā jau noskaidrojām pēdējo 70 gadu zinātniskie atklājumi veido pamatu kodolmedicīnas, molekulārās attēlveidošanas un teranostikas nākotnei. Nukleārā medicīna tagad rada un nodrošina diagnostikas, prognozēšanas un ārstniecības starpposmu biomarķierus onkoloģijā, kardioloģijā, neiroloģijā, kā arī infekcijas slimību un iekaisuma slimību jomā.
Mākslīgais intelekts un radiomika ir kļuvuši par moderniem saukļiem, bet to patiesā vērtība klīnisko lēmumu pieņemšanā vēl netiek izmantota, taču tieši kodolmedicīnā tām tiek prognozēta ļoti nozīmīga loma.
Kā jau teicu, visvairāk kodolmedicīna izmantojama onkoloģijā. Vismaz Latvijā PET/DT 99% gadījumu šobrīd tiek izmantota ļaundabīgo audzēju diagnostikā, visvairāk – hematoloģisku audzēju diagnostikā, kā arī plaušu un krūts vēža diagnostikā.
Saruna par onkoloģiju parasti ir pretrunīga. Pateicoties prevencijai, skrīningam, dažādiem medicīnas sasniegumiem saslimstība ar invazīviem vēža paveidiem vecumstandartizētā populācijā kopš pagājušā gadsimta deviņdesmitajiem gadiem pastāvīgi samazinās, proti, konkrētās vecuma grupās tiešām šos vēžus sastopam mazāk.
Tai pašā laikā kopējais vēža daudzums pieaug, reālais vēža diagnožu skaits kopš 1990. gada pasaulē ir pieaudzis par 73 %. Šo pieaugumu nosaka globālais iedzīvotāju skaita pieaugums, biežāka saslimstība ar vēzi novecojošā sabiedrībā un tādu vēža gadījumu diagnosticēšana skrīninga ceļā, kas pacienta paredzamajā dzīves laikā nebūtu izraisījuši simptomus vai nāvi.
Un vēl – ar vēzi saistīto nāves gadījumu skaits pasaulē samazinās, tātad daudz vairāk pacientu dzīvo un sadzīvo ar vēža diagnozi.
Šādu iemeslu dēļ vēža attēlveidošana arī turpmākajos gados būs galvenā kodolmedicīnas joma.
Ļaujiet man prognozēt, ka tuvāko 5–10 gadu laikā būtiski mainīsies veids, kā tiek interpretēti attēlveidošanas pētījumi. Pašlaik onkoloģisko attēlveidošanas pētījumu interpretācija ir gandrīz tikai manuāls, subjektīvs process: mūsu fantastiskās, gudrās un talantīgās kodolmedicīnas ārstes digitāli pāršķirsta bezgalīgas attēlu kaudzes, lai identificētu un aprakstītu anomālijas. Drīzumā šo procesu atvieglos datorsistēmas. Man šķiet, ka visātrāk mākslīgais intelekts ienāks prostatas vēža diagnostikā, izmantojot tādu marķieri kā prostatas specifiskā membrānas antigēna ligands. Jaunākie attēlveidošanas līdzekļi, piemēram, fibroblastu aktivācijas proteīna inhibitori, ir vēl vairāk piemēroti automātiskai attēlu interpretācijai.
Pašlaik onkoloģiskajā radioloģijā un attēlu veidošanā dominē vēža stadiju noteikšana un atkārtota slimības (iespējams, metastāžu) noteikšana pirms un pēc ķīmijterapeitijas un staru terapijas.
Pacienti tiek izmeklēti lai noteiktu, vai vēzis ir metastātisks; vai metastāžu slogs ir samazinājies vai palielinājies, reaģējot uz ķīmijterapiju.
Tai pašā laikā jau šobrīd arvien vairāk pacientus izmeklē arī tādēļ lai noteiktu – vai vēža šūnas ekspresē konkrētu terapeitisko mērķi. Somatostatīna receptoru un PSMA ekspresijas gadījumā tas nozīmē ne tikai ķīmisku, bet arī mērķtiecīgu radionuklīdu terapiju. Te vērts atgriezties pie teranostikas.
Jau tuvākajā nākotnē teranostisko pieeja ļaus vadīt arī tādas terapijas, kā antivielu un zāļu konjugātus.
Onkoloģiskajos pētījumos terapeitisko līdzekļu farmakokinētikas izpēte ar kodolattēlu veidošanu ir bijusi mērķis jau vairākus gadu desmitus.
Galvenās problēmas bija sarežģītā farmaceitisko preparātu radioaktīvā marķēšana klīniskai lietošanai paredzētajā laikā, kā arī ierobežotā PET skeneru jutība, kas ļāva veikt attēlveidošanas pētījumus tikai dažas stundas pēc zāļu lietošanas.
Antivielas ir bijušas neticami veiksmīgas praktiski visu ļaundabīgo audzēju ārstēšanā. Jutīgāku PET sistēmu kombinācija ar radioaktīvi iezīmētām antivielām sniedz daudz iespēju onkoloģiskuu pētījumu veikšanai.
Pētījumi ar radioaktīvi marķētām antivielām, visticamāk, ļaus noteikt jaunus mērķus.
Milzīgas investīcijas ir ieguldītas audzēja audu genomikā, epiģenētikā un proteomikā, kā arī cirkulējošo audzēja DNS analīzēs. Šīs tehnoloģijas sniedz bagātīgu informāciju par vēža šūnām un ļauj atlasīt pacientus specifiskai terapijai, piemēram, ar epitēlija augšanas faktora receptora un B-raf kināzes inhibitoriem. Molekulārās attēlveidošanas apvienošana ar omikas tehnoloģijām un cirkulējošo audzēja šūnu analīzēm būs nākamais solis, kas būs jāveic gan pasaulē, gan mūsu jaunveidotajā Nukleārās medicīnas klīnikā, lai uzlabotu izpratni par audzēja bioloģiju un izstrādātu jaunas terapeitiskās stratēģijas.
Ja pēdējās desmitgadēs radioloģiskā attēldiagnostika onkoloģijā galvenokārt ir bijusi vērsta uz mērķiem audzēja šūnās, tad tagad pasaules zinātnieki ar PET tehnoloģijām sāk pētīt audzēja mikrovidi, ko veido imūnšūnas, asins šūnas un stromas šūnas. Šis šūnas veido ievērojamu audzēja daļu, tās ir būtisks faktors, nosakot vispārējo prognozi.
Jau tuvākajā nākotnē mūsu pētnieku uzmanība būs pievērsta šai mazākpētītajai audzēja bioloģijas daļai, koncentrējoties uz tās sastāvdaļām ar radioaktīviem marķieriem, kā arī ar optisku attēlveidošanu. Izmantojot gaismu, mēs varam izpētīt mikrovidi; izmantojot multispektrālo attēlveidošanu, varam attēlot dažādas vēža sastāvdaļas. Kaut tādas jomas kā opteoakustika vēl atrodas preklīniskajā jomā, jau šobrīd tehnoloģija atļauj attēlveidošanu, impulsu gaismai izraisot ultraskaņas signālus no absorbētājiem. Izmantojot šos iekšējos absorbētājus, mēs varam izpētīt audzēja mikroasinsvadus un to reakciju uz terapiju vai arī – novērtēt tauku un ogļhidrātu vielmaiņu vēža šūnās.
PET attēlveidošana ir kļuvusi par nākamo robežu onkoloģiskajā molekulārajā attēlveidošanā, īpaši jau imūnmodulācijas terapijā.
Nobeigumā – vēl daži vārdi par teranostiku, kas savulaik radīja revolūciju vairogdziedzera ārstēšanā. Kopš ārpusšūnu un iekššūnu struktūru identificēšana, uz kurām var mērķēt radioaktīvi iezīmētus peptīdus, mazas molekulas, antivielas vai antivielu fragmentus, ko var izmantot diagnostikā un terapijā, ievērojami paplašinās teranostikas lietojumu.
Nesen darbs teranostikas jomā ir paātrinājies, un ar dažādiem izotopiem iezīmēti somatostatīna analogi ir ieviesti diagnostikā un terapijā neiroendokrīno audzēju ārstēšanā. Peptīdu receptoru radionuklīdu terapija ir kļuvusi par nozīmīgu sastāvdaļu metastātisku gastroenteropankreātisko, bronhopulmonālo un citu neiroendokrīno audzēju ārstēšanā.
Galvenās pētāmās indikācijas ir hematoloģiskas ļaundabīgas slimības, piemēram, multiplā mieloma, leikēmija un centrālās nervu sistēmas limfoma.
Nākamais nozīmīgākais teranostikas sasniegums būs α-daļiņas emitējošu izotopu ieviešana. Būtisku radiobioloģijas atšķirību dēļ α daļiņu starojums ir ievērojami efektīvāks nekā β daļiņu starojums.
Vēlos norādīt, ka Latvijas farmācijas rūpniecībai paveras jaunas iespējas.
Protams, raksta autoram ir ļoti liela vēlme uzrakstīt arī to, ko un kā es redzu kodolmedicīnas attīstībā kardioloģijas jomā, bet, šķiet, profesors Andrejs Ērglis manu izpausmi neatzītu par gana labu, tādēļ gaidīsim viņa paša ekspresijas par šo jomu.
Bet attiecībā uz Nukleārās medicīnas klīniku Gardenes ielā 13., es tiešām priecājos par klīnikas veidotāju nākotnes skatījumu, Dievs dod, lai būtu mums šādi līderi arī valstiskajā ekonomikā un tautsaimniecībā.
