No diagnozes līdz operācijai 0
Torakālā ķirurģija ir nozare, kas pēta, diagnosticē un ķirurģiski ārstē krūšu dobuma orgānu – plaušu u.c. – slimības, tostarp arī ļaundabīgos audzējus. Latvijā viena no šajā jomā pieredzējušākajām, zinošākajām ārstēm ir Arta Sirgeda.
No aktīvas darbības ķirurģijā viņa pašlaik pievērsusies pacientu ambulatorai konsultēšanai Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Tuberkulozes un plaušu slimību centra Rīgas ambulatorajā nodaļā. Viņas kabinetā nonāk arī pacienti pa “zaļo koridoru”, jo ir aizdomas, ka viņiem varētu būt plaušu vēzis. Tas ir mūsu sarunas centrālais objekts.
Pie jums pacienti nonāk, ja aizdomas ir pamatotas – jau veikti izmeklējumi. Kāda ir jūsu funkcija?
Konsultēju pacientus, kuriem izmaiņas plaušās parāda rentgenoloģiskie vai datortomogrāfiskie izmeklējumi. Man jāsaprot, vai tās ir tikai iekaisīga rakstura izmaiņas vai kas cits. Ja pacientam vēl nav veikta pārbaude ar datortomogrāfiju, to veic šajā posmā, lai noskaidrotu, vai ir vajadzīga vēl tālāka – invazīva bronholoģiska izmeklēšana, kas izdarāma stacionārā.
Esmu starpposms starp primāro veselības aprūpes līmeni – ģimenes ārstu, kurš kaut ko aizdomīgu saskatījis rentgenā, – un nākamo ārstēšanas līmeni. Satiekos ar pacientu, izrunājos, mēģinu salikt kopā klīnisko ainu ar rentgenoloģisko un cilvēka sūdzībām un tad atšķirot, kuri ir steidzami izmeklējami stacionārā, kuri novērojami un turpmāk ārstējami ambulatori.
Cik liela daļa no jūsu pacientiem ir no “zaļā koridora”?
No trešdaļas līdz pusei. Strādāju ambulatorajā nodaļā kopš 2018. gada janvāra. Pa šo laiku pacientu plūsma ir palielinājusies: arvien vairāk ārstu uzzina, ka šeit pieņem torakālais ķirurgs.
Patlaban man ir sešas “zaļā koridora” pacientu vietas dienā, tās visbiežāk ir piepildītas. Tā ir gandrīz puse no dienā pieņemamo pacientu skaita. Piekļuve ir diezgan ātra – apmēram nedēļas laikā no nosūtījuma brīža, reizēm pat ātrāk.
Piemēram, uz manu darbdienu piektdien (sarunājamies ceturtdienā – aut.) “zaļais koridors” vēl vakar nebija aizpildīts. Tātad reizēm manu konsultāciju var saņemt pat pēc divām dienām.
Šie pacienti ir kā īpaši “iezīmēti”?
Tiem ir speciāls tā dēvētais šifrs – aizdomas par ļaundabīgu audzēju plaušās. Radiologs to ir ietvēris aprakstā un ģimenes ārsts, reaģējot uz to, pieņem lēmumu cilvēku sūtīt pa “zaļo koridoru” pie torakālā ķirurga.
Cik bieži aizdomas apstiprinās?
Neesmu speciāli rēķinājusi, bet aptuveni divās trešdaļās apstiprinās.
Viena pacientu kategorija ir smago pneimoniju slimnieki, kuriem jau bijis zāļu kurss un veikts kontroles rentgens, kurā joprojām redzamas izmaiņas un radiologs noteicis diferenciāldiagnozi: aizdomas starp iekaisumu un ļaundabīgu procesu.
Man jāsaprot, vai tā ir tikai pneimonija, kas vēl nav uzsūkusies, vai tomēr varētu būt audzējs. Ne vienmēr to uzreiz var pateikt – tad aizsūtu uz stacionāru papildus izmeklējumu, piemēram, bronhoskopijas veikšanai.
Ja kopš iepriekšējā rentgena pagājis kāds laiks, veicu vēl vienu kontroles rentgenu. Ja redzama dinamika – process uzlabojas, tas ir ar iekaisuma raksturu un cilvēks var turpināt ārstēties ar zālēm līdz ir pavisam vesels.
Vai varat pieņemt lēmumu arī par to, ka pacientam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana?
Varu, jo man ir pieredze torakālajā ķirurģijā un sadarbības partneri mūsu stacionārā – ķirurgi 1.torakālās ķirurģijas nodaļā, kur pati 20 gadus esmu operējusi. Šie kolēģi paļaujas uz manu redzējumu, manu vērtējumu.
Ja redzu, ka ļaundabīgais process ir izplatīts un ķirurģiski vairs nav ārstējams, sūtu slimnieku uz terapijas nodaļu – lai pierādītu diagnozi un pacientu varētu tālāk nodot onkologu aprūpei. Onkologi lietos tās metodes, kas ir viņu rīcībā – staru terapiju, ķīmijterapiju.
Iekams saslimšana nav histoloģiski pierādīta, onkologs par ārstēšanu nevar lemt. Izvērtējot slimības stadiju, apspriežoties konsilijā, tiek pieņemts lēmums par piemērotāko terapiju.
No kā tas atkarīgs, vai plaušu audzēju ir iespējams ārstēt ķirurģiski, vai ne? Pacientu vidū reizēm dzird – izgrieza, bet labāk nepalika…
Iespējams, viedoklis par to, ka izoperē, bet tas neko nelīdz, rodas no robežsituācijām, kad mēs, ķirurgi, esam centušies operēt jaunus cilvēkus, kurus ļoti gribas glābt, bet viņu stāvoklis ir uz robežas starp “ķirurģiski var” un “ķirurģiski nevar”.
Ķirurģiskai ārstēšanai ir zināmi kritēriji. Šādi var ārstēt slimības pirmās stadijas, jo tad ļaundabīgo procesu ir iespējams izņemt pilnībā. Limfātiskajā sistēmā vai blakus esošajos orgānos vēzis nav izplatījies. Tad var būt drošs, ka iekšā viss palicis tīrs, kā mēs mēdzam teikt.
Tomēr ir bijuši gadījumi, kad ļaundabīgais process attīstās tik strauji, ka izmeklējumi parāda vienu situāciju, bet operācijas brīdī tā ir jau daudz sliktāka – mēs ieraugām pilnīgi citu ainu un saprotam, ka neko tīri un radikāli izdarīt vairs nevaram. Tad paši apzināmies, ka diemžēl neesam palīdzējuši, bet reizēm pat paātrinājuši slimības progresēšanu: ja šādā situācijā izdara operāciju, tā par labu nenāk.
Tautā dzirdētie gadījumi, iespējams, ir no šīs kategorijas, bet praktiskā pieredze rāda – daudzi savlaicīgi izoperēti pacienti pēc tam dzīvo vēl gadu desmitus! Par tiem dzird retāk, bet šie gadījumi sniedz gandarījumu, to dēļ mācāmies un strādājam.
Tātad galvenokārt ķirurģiskas ārstēšanas iespējas atkarīgas no stadijas?
Gan no stadijas, gan histoloģiskās formas: ir ļoti agresīvi vēži, un ir mazāk agresīvi. Šie apstākļi ietekmē dzīvildzi.
Vēzis nav visiem vienāds.
Piemēram, sīkšūnu vēzis jau pēc definīcijas tikpat kā nekad nav ķirurģiski ārstējams. Reizēm to operējam, ja tas ir neliels un tehniski izņemams, bet tas vienmēr tiek ārstēts arī ar ķīmijterapiju.
Nesīkšūnu audzējus turpretī nereti var izārstēt ķirurģiski – tā, ka ķīmijterapija vai staru terapija pēc tam nav obligāti nepieciešama. Ir daudz pacientu, kuri ir tikai operēti un kuri pēc tam ir veseli.
Vai plaušas ir kaut kādā ziņā īpašs orgāns – īpaši sarežģīti ārstējams? Latvijā, piemēram, neveic to transplantāciju.
Domāju, ka iemesls nav tehniskā sarežģītība. Transplantācija ir valstij ļoti dārgs process ar daudzu speciālistu iesaisti. Tas ir vesels komplekss!
Divus gadus pēc kārtas biju apmācības kursos Itālijā, Bergamo Eiropas Kardiotorakālās ķirurģijas skolā (angl. – EUROPEAN SCHOOL FOR CARDIO-THORACIC SURGERY). Man bija laba iespēja ar pasaules līmeņa profesoriem tikties ne vien lekcijās, bet arī pie vakariņu galda, neformālās sarunās.
Latvijā tolaik nule kā bija uzsāktas sirds transplantācijas. Sarunājos ar profesoru Valteru Klepetko (Walter Klepetko) no Austrijas, kur transplantoloģija ir attīstīta daudz senāk un notiek arī plaušu pārstādīšanas operācijas. Viņa redzējums par Baltijas valstīm bija tāds, ka mums kā mazām valstīm jādarbojas kopā.
Vienā valstī varētu koncentrēt plaušu, otrā – sirds, trešajā – aknu transplantācijas vai operēt barības vadus, kas ir retas operācijas, bet lai ķirurgs būtu augstā līmenī, ir jāoperē regulāri. Attālumi nav lieli, ir iespējas pacientus koncentrēt, tādejādi nodrošinot augstāka līmeņa aprūpi. Tāpēc nepārdzīvoju, ka pie mums plaušu transplantācijas neveic – Tartu to dara. Mums jāsadarbojas un savi pacienti jāsūta uz turieni, nevis ambiciozi jāuzskata, ka mums pašiem to vajag.
Vai arī torakālajā ķirurģijā tiecas pēc mazinvazivitātes – pēc iespējas mazākiem griezieniem?
Tiecas gan, bet ne tik daudz kosmētiska efekta dēļ, bet tādēļ, ka šādi ievērojami var samazināt pēcoperācijas sāpes, kas ir liela aktualitāte tieši torakālajā ķirurģijā: krūšu kurvja operācijas ir vienas no sāpīgākajām. Sāp torakotomijas brūce, kas ir grieziens starp ribām, ko izdara konvencionālās jeb vaļējās operācijas laikā. Šī trauma sagādā sāpes ļoti ilgi – ir pat pieņēmums, ka rēta sāp visu mūžu.
Vienlaikus ir cilvēki, kas pēc izrakstīšanās no slimnīcas mājās iztikuši bez nevienas pretsāpju tabletes.
Tieši sāpes ir stimuls, lai mazinvazīvās metodes torakālajā ķirurģijā attīstītos. Grieziens ir daudz mazāks – četri centimetri salīdzinājumā ar 20 līdz 30 centimetriem vaļējas operācijas gadījumā. Pa šo griezienu ievada endoskopiskos instrumentus un videokameru, un tālākais jau atkarīgs no ķirurga virtuozitātes un pieredzes.
Grieziens nevar būt pārāk mazs, ja izoperējamā daļa, kas pa to jādabū laukā, ir salīdzinoši liela. Jāpaskaidro, ka plaušas ir lielas tad, kad ir pilnas ar gaisu. Operācijas laikā operējamā plaušas daiva saplok un kļūst mazāka – izgriezto daļu pa nelielo atverīti ir iespējams izvilkt.
Katrā ziņā plaušu ķirurgi Latvijā veic dažādas sarežģītības operācijas, operē arī mazinvazīvi un dara to ne sliktāk kā pasaules augstākā līmeņa ķirurgi. Tikai apstākļi, kādos jāstrādā, varēja būt labāki.
Kas vainojams – nepietiekamais finansējums?
Jā. Piemēram, Tuberkulozes un plaušu slimību centra ēka ir celta pagājušā gadsimta 70. gados, atbilstoši tā laika izpratnei par to, kādai jābūt slimnīcas arhitektūrai, telpu struktūrai. Tā nav mūsdienīga klīnika.
Taču profesionālais līmenis ir ļoti augsts – tā ir tradīcijām bagāta, entuziasma pilna komanda, kas cīnās par jebkuru pacientu visiem spēkiem.
Kā izskaidrojat to, ka tik daudzi slimo ar plaušu vēzi?
Daudzi slimo, jo daudzi smēķē. Tas arī praksē parādās. Kad pacientiem pajautā par smēķēšanu, daudzi atbild izvairīgi un meklē saslimšanai citus iemeslus, piemēram, kādu arodkaitīgumu, tomēr atzīst – jā, smēķējot.
Nesaku, ka visiem smēķētājiem būs plaušu vēzis, bet no tiem, kuriem tas bija un kurus esmu operējusi, 99 procenti ir bijuši smēķētāji. Tas tikai apstiprina smēķēšanas kā riska faktora nozīmi. Nupat arī Eiropas Respiratorās Savienības kongresā izskanēja, ka katra piektā cigarete izraisa vienu mutāciju gēnos! Smēķēšana ir pie vainas, bet, protams, arī ķīmiskais piesārņojums gaisā un citi faktori.
Kāds ir iemesls plaušu vēža vēlīnai atklāšanai?
Plaušas nesāp. Sāpes parādās tad, ja ir skarta pleira – plaušu apvalks, vai krūšu kurvja siena, ribas. Plaušu vēža pacients bieži vien ilgi neko nejūt. Vislabākais veids, kā vēzi atklāt, ir profilaktisks plaušu rentgens reizi gadā riska pacientiem.
Profilaktisku plaušu rentgenu pieprasa arī darba vietās, kur ir darbs ar cilvēkiem vai pārtiku, piemēram izglītības vai ēdināšanas iestādēs, lai izslēgtu plaušu tuberkulozi. Nereti šajā profilaktiskajā apskatē tiek atrasts arī plaušu vēzis.
Teicāt, ka plaušu vēzis visbiežāk ir smēķētājiem, bet esmu runājusi ar pacientiem, kuriem ir šī slimība un kuri nekad mūžā nav izsmēķējuši nevienu cigareti.
Statistiski nesmēķējošo plaušu vēža pacientu skaits pieaug, smēķēšana nav vienīgais riska faktors. Ne tikai vēzi, bet saslimšanu kā tādu veicina arī dažādi psihoemocionāli faktori, un jebkura slimība nerodas vienā dienā, bet ilgstošā laika periodā.
Taču var gadīties, ka cilvēks smēķējis pasīvi – smēķētājs bijis, piemēram, dzīvesbiedrs, bet pats ne.
Varbūt cilvēks ir atmetis pirms 20 gadiem, bet pirms tam vēl 20 bijis kaislīgs smēķētājs. Sekas no agrākā ieraduma palikušas, ļaundabīgais process sācies un nu izpaudies.
Vienlaikus izskan, ka atmest nekad nav par vēlu!
Tas uzlabo plaušu funkciju.
Visiem, kuriem izoperējam plaušu vēzi, ļoti silti iesakām smēķēšanu atmest. Daudzi, kuri izgājuši cauri ārstēšanas procesam un saprot, ka tik tālu novedis šis ieradums, tiek no tā vaļā – esmu redzējusi daudzus, kuri atmet vienā dienā, par spīti daudzu gadu smēķēšanas stāžam.
Bet ir cilvēki, kuri to nespēj. Man ir kāds pacients, kuram izoperēju plaušu vēzi. Kontrole uzrāda labus rezultātus, šajā jomā viss ir mierīgi, bet viņam ir arī HOPS – hroniskā obstruktīvā plaušu slimība, vēl viena smēķētāju vidū izplatīta kaite, kas ļoti pazemina plaušu funkciju. Kolēģe pneimonoloģe izteicās – ja vēzis viņu nenogalināja, tad HOPS to paveiks, jo šī slimība ļoti pasliktina dzīves kvalitāti. Cilvēks beigās vairs nespēj iziet no mājām, jo trūkst elpas.
Bieži izskan, ka diagnostikas un ārstēšanas iespējas Latvijā ir ļoti labas, tomēr vēža pacientu un upuru skaits kopumā nerūk. Kas vainojams tajā, ka abas puses nesatiekas?
Pacientiem ar onkoloģiskām slimībām reizēm novēro tā dēvēto paraneoplastisko sindromu, kura ietvaros cilvēks var arī psiholoģiski nepieņemt to, ka viņam varētu būt šī slimība. Tāds kā pašaizsardzības mehānisms, bet no otras puses – tas traucē savu stāvokli objektīvi novērtēt.
Pirmais solis būtu iet pie ģimenes ārsta, bet bieži vien neaiziet – ciešas un neiet.
Ir gadījies, ka manā kabinetā cilvēki tiek teju vai ienesti. Gribas jautāt – kur jūs bijāt daudzus mēnešus iepriekš?! Ienes radinieki, tāpēc gribas saprast – ja bijāt blakus, kāpēc sadūšojāties palīdzēt tikai tagad, kad izredzes atlabt ir niecīgas?
Viena no varbūtējām atbildēm – pašiem šī nasta noskatīties uz radinieka sāpēm un ciešanām pirms pašām mūža beigām kļūst par smagu, jo šis segments – nedziedināmi slimo aprūpe un aiziešana – valstiskā līmenī ir ļoti nesakārtots.
Tas paliek uz ģimeņu pleciem, jo specializētu iestāžu, kur cilvēka cienīgi aiziet, ir ļoti maz. Tāpēc beidzot iet pie ārsta, un abas puses viena uz otru dusmojas: ārsts brīnās, kāpēc tik ilgi bija jāvilcinās, bet pacients un tuvinieki nevar saprast, kāpēc slimniekam neviens vairs nevar palīdzēt.
Raksts tapis sadarbībā ar Onko.lv
