Neaizlāpītie robi mamogrāfijas valsts programmā. Kāpēc ne visiem aparātiem var uzticēties? 0
Pēc publikācijas “Bīstami uzticamā pārbaude” (“Latvijas Avīze”, 13. augusts) Nacionālais veselības dienests (NVD) no 17. augusta uz laiku apturējis mamogrāfijas pakalpojumu apmaksu Aizkraukles slimnīcai. Savukārt Veselības inspekcija kopā ar NVD un radioloģijas speciālistiem dosies uz tām ārstniecības iestādēm, kur tiek veikta mamogrāfija, lai mēneša laikā pārbaudītu, vai ievēroti visi šim izmeklējumam izvirzītie kritēriji.
Bet kāpēc ir izveidojusies situācija, ka ne visiem mamogrāfijas aparātiem var uzticēties un arī ne vienmēr varam būt droši par radiologa, kas nolasa uzņemto attēlu, kā arī viņa asistenta, kas veic izmeklējumu, profesionālo līmeni? Šo tēmu atbildīgās institūcijas pieklusina, lai neliktu sprunguļus skrīningā. Tā vietā Veselības ministrija un tās padotības institūcijas bieži pievērš uzmanību sieviešu pasivitātei iesaistīties valsts apmaksātajā krūts vēža agrīnās diagnostikas programmā. Protams, arī tas ir svarīgi, tomēr primāri būtu jādara viss iespējamais, lai šo pārbaužu rezultātiem varētu pilnībā uzticēties.
Lai noskaidrotu, kāpēc 2009. gadā uzsāktajā valsts skrīninga programmā ir robi un vai tos kāds grasās aizlāpīt, tikos ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Diagnostiskās radioloģijas centra vadītāju Māru Epermani, virsārsti mamaloģijā, radioloģi diagnosti Ingrīdu Šlosbergu un radioloģi diagnosti Ilzi Eņģeli.
M. Epermane: No visām Eiropā izvirzītajām mamogrāfijas izmeklējumu kvalitātes prasībām Latvija ir paņēmusi tikai dažus parametrus. Jau pašā sākumā, kad tika ieviesta krūts vēža agrīnās diagnostikas valsts skrīninga programma, norādījām, ka kvalitātes prasībās nepieciešams iekļaut arī mamogrāfu funkcionālās pārbaudes. Tās ir iekļautas tikai tagad nesen pieņemtajos Ministru kabineta noteikumos. Kaut gan Eiropas mamogrāfijas skrīninga vadlīnijās šīs funkcionālās pārbaudes ir ļoti precīzi atrunātas, diemžēl valdības noteikumos atrodama tikai neliela daļa no tām.
Kvalitātes prasības gan iekārtām, gan arī tieši mamogrāfijas izmeklējumam ir jāpaaugstina.
I. Šlosberga: Skrīninga programmu palaida jēlu, neuztaisītu, nepārdomātu, nesakārtotu, un tagad mēs redzam rezultātu. Patlaban ir manāma cenšanās to, kas tagad ir iznācis, piedodiet, šo rasolu, salikt pa sastāvdaļām un sakārtot. Bet ko dara būvnieks ar šķībi greizi uztaisītu māju? Viņš to nojauc un būvē jaunu, jo tādā ēkā ir ļoti grūti veikt kapitālo remontu. Es nesaku, ka to nav iespējams izdarīt, bet tad ir jāķeras klāt un jādomā, ko mēs nojaucam un ko atstājam.
M. Epermane: Pirmā lielākā problēma ir radiologu un viņu asistentu izglītošana. Skrīningam ir nepieciešami speciāli apmācīti radiologi un asistenti. Es vēlos uzsvērt, ka skrīnings ir veselas sievietes izmeklējums, nevis tādas sievietes izmeklējums, kurai jau ir sūdzības. Šim izmeklējumam ir jāpieiet citādi nekā ar patoloģiskām sūdzībām. Tam ir vajadzīga speciāla apmācība tiem mediķiem, kas šos izmeklējumus veic.
Ir jābūt kādai vadošajai iestādei, kas caurskata un analizē mamogrāfijas izmeklējumu rezultātus, rīko apmācības kursus… Ar dakteri Šlosbergu šo jautājumu aktualizējām jau 1996. gadā, norādot, ka regulāra apmācība ir ārkārtīgi būtiska.
I. Eņģele: Ārsta izglītībā un profesionālajā attīstībā ļoti būtiska ir arī atgriezeniskā saite, ārstam būtu jāuzzina par sava darba rezultātiem. Piemēram, pacientei izveidojies audzējs, bet radiologs skrīninga mamogrāfijas izmeklējumu ir traktējis kā normu, bet par šo nesakritību tā arī neuzzina un turpina pieļaut tās pašas kļūdas, jo nav iespējas mācīties no savām kļūdām. Daudzās Eiropas valstīs ir izveidots vienotais datu tīkls, kur katrs ārsts reizi ceturksnī saņem atskaiti par savu veikto mamogrāfijas izmeklējumu rezultātiem: cik patiešām bijuši audzēji no tiem, kurus viņš ir konstatējis, cik ir bijuši viltus pozitīvi gadījumi, cik ir bijuši intervāla vēži, t. i., tie, kuri atklāti starpskrīningu etapā. Šie gadījumi tiek analizēti un vērtēts – ir vai nav bijis iespējams tos ieraudzīt.
I. Šlosberga: Izglītība ir obligāta ne tikai tāpēc, lai ārsts attēlā redzētu, ir vai nav vēzis, bet lai arī saprastu, vai attēls ir vai nav kvalitatīvs, vai projekcija ir pietiekama… Izglītots ārsts zinās, kā rīkoties, ja bilde ir pelēka. No jebkura aparāta, arī no 1991. gadā ražota mamogrāfa (“LA” rakstīja, ka, Aizkraukles slimnīcā veicot izmeklējumu ar tik vecu mamogrāfu, nekvalitatīvā attēla dēļ ārsts pacientei neieraudzīja ļaundabīgu audzēju sākotnējā stadijā. – M. L.) var dabūt tādu attēlu – tiesa, tas nebūs ļoti kvalitatīvs –, lai ieraudzītu audzēju. Esmu trīsdesmit gadus strādājusi ar dažādiem aparātiem, tāpēc zinu, ko no tiem var saņemt.
Faktiski jau visi radiologi, kuri analizē izmeklējuma rezultātus, ļoti labi saprot, cik tas ir atbildīgi. No radiologa tiek prasītas zināšanas, un viņam ir jāgādā, lai tās būtu. Bet kursi un semināri ir ļoti dārgi, un ne visi tos var finansiāli atļauties, tāpēc prasību par zināšanām nedrīkst uzvelt tikai uz radiologa pleciem. Par izglītošanu ir jābūt teikšanai ne tikai klīnikai, kurā radiologs strādā, bet arī valstij, jo skrīninga programma ir valsts noteikta.
M. Epermane: Latvijā ir neliels iedzīvotāju skaits un neliela skrīninga aptvere. Savukārt, piemēram, Holandē skrīningā iesaistījušās apmēram 80 procenti sieviešu. Šī valsts ir gatava dalīties ar savu pieredzi, tajā ir izveidoti kompetences centri, kuros ārsti iegūst pirmreizējo apmācību vai ceļ savu kvalifikāciju.
I. Šlosberga: Mazā valstī, kāda ir Latvija, tomēr ir pārāk daudz vietu, kur taisa mamogrāfiju. Tās 27 vietas var pastāvēt, bet tad uzreiz ir jāsāk rīkoties, lai uzlabotu ārstu izglītošanu un tehnoloģiju kontroli. Tiesa, tik daudzās ārstniecības iestādēs nebūs vajadzīgās kompetences. Bet tas nenozīmē, ka es apšaubu radiologu kvalitāti. Es cienu jebkuru radiologu, kurš skatās cilvēku izmeklējumus no galvas līdz papēžiem. Tas ir ļoti grūts darbs, kas prasa daudz nervu un zināšanu. Strādājot mazās poliklīnikās un ārstniecības iestādēs, ārsti zina pamatprincipus daudzās medicīnas jomās, bet mamogrāfija un īpaši mamogrāfijas skrīnings ir viena no speciālajām, ļoti atšķirīgajām radioloģijas jomām. Tāpēc jau Eiropas vadlīnijās ir tik daudz noteikumu – tie apliecina, ka mamogrāfija ir īpašs izmeklējumu veids. Diemžēl Latvijā ir ieviesta tikai maza daļiņa no tiem. Eiropā ir ap 30 indikatoru, pēc kuriem vērtē, vai ārstniecības iestāde drīkst veikt mamogrāfiju. Latvijā pastāv tikai trīs no tiem.
M. Epermane: Kad Veselības ministrija sāka izstrādāt onkoloģijas attīstības plānu 2017. – 2020. gadam, mēs ieteicām, ka otrā radiologa lasījums (lai radiologs nekļūdītos, nolasot uzņemto attēlu, izmeklējums ir jāparaksta diviem radiologiem neatkarīgi vienam no otra. – M. L.) varētu notikt tajās ārstniecības iestādēs, kur ir pietiekami augsta kompetence – abās universitātes slimnīcās, kā arī Liepājas un Daugavpils onkoloģijas centros. Tad celtos kvalitāte gan pirmajam lasījumam, gan arī kopējam izmeklējuma rezultātam.
I. Eņģele: Statistiski ir pierādīts, ka efektīvāks ir centralizētais skrīninga modelis, kad mamogrāfijas izmeklējumus sūta uz specializētajiem skrīninga centriem, kur ir divu radiologu neatkarīgs vērtējums, vislabāk lietojot datorprogrammu, kad otrs radiologs neredz pirmā atbildi un nesakritības automātiski tiek atpazītas un nosūtītas trešajam neatkarīgam radiologam.
Mēs attēlus aprakstām neatkarīgi viens no otra, turklāt, ja rodas strīds par izmeklējuma rezultātu, pieaicinām trešo radiologu. Taču ne visur tas tā notiek. Gadās, ka radiologi iespaidojas viens no otra. Vai vēl sliktāk – viens apskata attēlu, bet otrs to pat nav redzējis, bet tik un tā parakstās. Pētījumos ir pierādīts, ja to dara neatkarīgi, tad tiek atklāti papildus vēl līdz pat 10% audzēju.
Veicot pēcskrīninga papildizmeklējumus kādā no četriem specializētajiem centriem, tostarp Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, pacienti ierodas ar citās medicīnas iestādēs veiktu mamogrāfijas izmeklējumu diskiem, kurus atverot nereti redzams, ka nav ievērotas projekcijas, attēli ir netīri.
Ir sievietes ar tādu krūšu uzbūvi, kur neviens ārsts nespēj saskatīt audzēju sākumstadijā. Tāpēc Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca plāno iegādāties jaunu mamogrāfu ar papildu iespējām, lai ieraudzītu specifiskas, mazas nianses. Mūsu slimnīcā ir arī iecere veidot multimodālu diagnostikas pieeju, pacientei ierodoties uz krūšu izmeklēšanu. Tas uzlabos diagnostikas kvalitāti, lai mēs pēc iespējas agrīnāk varētu atklāt krūts vēzi.
M. Epermane: Taču ar uzņemtā mamogrāfijas attēla nolasīšanu vien nepietiek – ir nepieciešama salīdzināšana ar iepriekšējiem izmeklējuma rezultātiem, jo sievietēm, sākot no 50 gadiem, skrīnings jāveic ik pēc diviem gadiem. Diemžēl valstī nav centrālās datu bāzes, lai attēlus varētu salīdzināt, bet mamogrāfija balstās uz salīdzināšanu.
I. Šlosberga: Valstī nav centralizētas datu sistēmas, kas ļautu no jebkuras ārstniecības iestādes, kur tiek veikta mamogrāfija, nepieciešamības gadījumā saņemt datus par pacientei iepriekš veikto izmeklējumu, lai to varētu salīdzināt ar izmeklējumu universitātes slimnīcā. Tiesa, ir atsevišķas datu bāzes, ko slimnīcas pašas veido, tostarp arī Rīgas Austrumu slimnīca, bet mēs analizējam tikai tos izmeklējumus, kas veikti mūsu slimnīcā.
I. Eņģele: Valsts skrīningā iegulda nesamērīgi maz attiecībā pret nākotnes ieguvumiem. Investīcijas vienota tīkla izveidē, lai tehnoloģiju laikmetā varētu nosūtīt attēlus, nav nekas dramatisks, vajag tikai gribēt to izdarīt!
Mēs redzam Eiropas valstīs brīnišķīgus, efektīvus skrīninga piemērus, no kuriem mūsu atbildīgās institūcijas varētu daudz ko labu paņemt. Viss, kas tur tiek darīts, ir balstīts uz pētījumiem, praksi un reālu pieredzi.
Statistika parāda, ka Latvijā saslimstība ar krūts vēzi ir viena no zemākajām Eiropā, savukārt mirstības ziņā mūsu valsts ierindojas augstā vietā. Kā var būt tā, ka mēs esam tik slikti mirstības rādītājos?
Mirstību samazina agrīna vēža diagnosticēšana. Skrīnings ir paredzēts veselām sievietēm un, ja viņām atrod audzēju pašā sākumstadijā un to izoperē, tad ir ļoti liela varbūtība, ka sieviete tiks pilnībā izārstēta.
I. Šlosberga: Eiropā skrīninga programma ir visvairāk pētītā programma. Trīsdesmit gadu laikā, kopš tā strādā, tā ir sevi reāli attaisnojusi. Piemēram, Nīderlandē mirstība no krūts audzēja, pateicoties šai programmai, ir samazinājusies pat līdz 50 procentiem.
Investīcijas šajā programmā atmaksājas. Tas ir pierādīts – jo mazāku audzēju atrod, jo lielāks efekts. Visi grib atrast to mazo vēzi, neviens to negrib palaist garām, un šeit mēs atkal atduramies pret ārsta izglītību, prasmi un mamogrāfijas izmeklējuma attēla kvalitāti.
