Ķirurgs: Neatliekamais pacients kā kaķis maisā. Par ārstu hroniskajām “sāpēm” 0
Rīgas Stradiņa universitātes asociētais profesors un Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) galvenais speciālists ķirurģijā Haralds Plaudis piecpadsmit gadus operē slimniekus, kuriem problēmas sagādājis kuņģis, aizkuņģa dziedzeris, žultsceļi. Vai Veselības ministrijas kabinetos plānotās izmaiņas medicīnā saskan ar tām, ko vēlētos redzēt ķirurgs Plaudis, viņa kolēģi un pacienti, kas nonāk šo mediķu rokās?
Kā jūsu darbu ietekmēs Satversmes tiesas spriedums par “pagarinātā normālā darba laika” neatbilstību Satversmē nostiprinātajam vienlīdzības principam?
H. Plaudis: Lielu prieku un gandarījumu no šā sprieduma gan nejūtu, jo tas parāda, ka vienīgais veids, kā mēs varam iestāties par savām tiesībām, ir sniegt sūdzību Satversmes tiesā. Taču, ja runājam par vienlīdzības un taisnības principiem, neliela uzvara ir gūta. Atliek vien minēt, cik daudz greizu lēmumu, kas būtu jāatceļ, ir pieņemti visu šo gadu laikā.
Tiesas spriedums arī parāda, cik dramatiski mums trūkst mediķu. Ja valdība nepiešķirs papildu naudu virsstundu apmaksai, slimnīcas gaida ļoti grūti laiki. Īpaši smaga situācija veidosies neatliekamās palīdzības nodrošināšanas sektorā, tas nozīmēs, ka var tikt apdraudēta akūti slimu pacientu ārstēšana.
Virsstundu problēmas nebūtu, ja ārstiem maksātu darba smagumam un atbildības pakāpei atbilstošu algu.
Visas šis piemaksas pie algas es dēvēju par lēnu miršanu. Ja cilvēks tikai un vienīgi domā par to, kur piepelnīties papildus, jo tad viņam par to piemaksās, viņš zināmā mērā profesionāli degradējas.
Šogad valdība un parlaments algu palielināšanai papildus piešķīra 85 miljonus eiro. Vai jūs un jūsu kolēģi personīgi izjūtat šo dāsnumu?
Medicīnas māsas ir apmierinātas, jo viņām mainīgā darba samaksas daļa nav tik liela kā ārstiem. Ja mediķis nestrādā tajā jomā, kur papildus iespējams nopelnīt par veiktajām medicīniskajām manipulācijām, viņš jūt algas pielikumu.
Joprojām mēs nespējam vienoties par vienu lietu – ja tiek runāts par dāsnu finansiālu pielikumu, tad būtu tikai godīgi, ja tiktu runāts par algu, ko saņem par vienu darba slodzi, nevis darba samaksu, ko mediķis nopelna kopā ar virsstundu darbu, nakts stundām, darba stāžu… Manuprāt, ārstam būtu jāsaņem vismaz 2000 eiro mēnesī par darba slodzi pēc nodokļu nomaksas, bet pārējo varētu veidot piemaksas utt. Tikai tad varētu runāt par samaksas adekvātumu un uz attīstību vērstu algu un personāla politiku. Patlaban medicīnas māsas alga par darba slodzi ir tuvu 700 eiro pirms nodokļu nomaksas, savukārt ķirurga – nedaudz virs 940 eiro. Salīdzinājumā ar vidējo Eiropas līmeni Latvijas ārsti vēl ilgi nejutīs būtisku darba algas pielikumu, tomēr jāatzīst, ka šis finansējuma pieaugums uz kādu brīdi ir apturējis no domas doties projām tos ārstus, kuriem vadzis bija pilns.
Taču tas ir tikai sākums – jo es neredzu, kā dažādu specialitāšu ārstu darba sarežģītība tiktu proporcionāli izcelta, novērtēta ar atbilstošu atalgojumu. Tam jābūt slimnīcas, ne ministrijas uzdevumam. Mans viedoklis, iespējams, ir radikāls, jo uzskatu, ka Veselības ministrijai nevajadzētu nodarboties ar algu politiku. Ja ministrija un Nacionālais Veselības dienests būtu izstrādājuši reālajām izmaksām atbilstošus medicīnas pakalpojumu tarifus, kuros ietverta gan amortizācija, gan algas un citas izmaksas, tad slimnīcas vadības kompetencē būtu rūpēties par to, lai adekvāti piešķirtie līdzekļi tiktu efektīvi izmantoti.
Vai jūsu darba samaksa ir atkarīga no veikto operāciju skaita?
Lai atbildētu uz šo jautājumu, paskaidrošu, ka pastāv trīs situācijas. Neatliekamās ķirurģijas pacientus vai pacientus, kurus atved ar ātro palīdzību, ķirurgs var operēt no rīta līdz vakaram, bet viņa alga no tā nemainās. Ja runājam par “zaļā koridora” onkoloģiskajiem pacientiem, tad jāteic, ka atkarībā no operāciju sarežģītības pakāpes gan ķirurgi, gan asistenti, gan arī anesteziologi par veikto operāciju saņem konkrētu piemaksu – vairāk nekā 400 eiro uz visu mediķu brigādi. Tas ir Latvijas Ķirurgu asociācijas izcīnītais panākums. Bet trešais segments ir tā sauktā plānveida ķirurģija, kas tiek veikta dienas stacionārā. Ja to veic maksas pacientu segmentā, tad ķirurgs par savu darbu saņem nelielus papildu ienākumus.
Vai jums nerodas sajūta, ka izmaksām atbilstošus tarifus Latvijā nekad neieviesīs?
Atsevišķās specialitātēs, piemēram, kardioloģijā, invazīvajā kardioloģijā, mikroķirurģijā līdz centam viss ir aprēķināts.
Nacionālais veselības dienests droši vien stāstīs, ka ik gadu pārrēķina tarifus, tikai ne es, ne mani kolēģi nesaprot, kā tā var būt, ka universitātes un arī citās slimnīcās daudzi medicīnas pakalpojumu tarifi joprojām neatbilst pašizmaksai.
Kādu speciālistu trūkst lielākās valsts slimnīcas ķirurģijas klīnikā?
Jāatzīst, ka šobrīd nav problēmu. Ir notikusi paaudžu nomaiņa, un jaunajiem ķirurgiem vēl ir degsme acīs – viņi grib strādāt. Bet, kā zināms, ķirurģija nav iespējama bez anestezioloģijas, un tā ir problēma, jo trūkst anestēzijas māsu un ārstu. Šī ir smaga specialitāte, un ir jābūt tiešām lielam aicinājumam, lai tajā strādātu.
Valsts ieguldīja miljonus, lai samazinātu rindas uz izmeklējumiem, pie speciālistiem, uz operācijām. Vai pacientiem ir kāds labums no tā?
Tos ārstus, kuri strādā universitātes slimnīcās, savā specializācijas jomā var noteikti uzskatīt par ekspertiem. Eksperta konsultācija privātajā sektorā maksā no 30 eiro līdz 50 eiro pirms nodokļu nomaksas, bet valsts par eksperta konsultāciju maksā septiņus eiro. Kad atskaita nodokļus un citas izmaksas, ķirurgam paliek vien trīs eiro. Tad jautājums Veselības ministrijai un Nacionālajam veselības dienestam: ar kādiem vārdiem man kā galvenajam speciālistam ķirurģijā universitātes slimnīcā vajadzētu motivēt cilvēkus izvēlēties pieņemt pacientus valsts sektorā, nevis doties uz privāto?
Turklāt augsta līmeņa speciālisti regulāri iegulda savu laiku un naudu tālākizglītības un kvalifikācijas celšanā, citās Eiropas valstīs to nodrošina stacionāri. Ja šeit nebūs izmaiņu pozitīvā virzienā, rindu problēma pastāvēs joprojām. Kamēr medicīnas pakalpojumu tarifi būs neadekvāti, nekas nemainīsies.
Veselības ministre regulāri piemin “zaļo koridoru”, kur rindas sarūkot…
“Zaļā koridora” (audzēju primārās diagnostikas sistēma) pacientu aprūpi varu salīdzināt ar šauro pudeles kaklu, jo nav radīta efektīva sistēma, kas šķirotu pacientus pēc viņu veselības stāvokļa. Speciālistam ir jāpieslēdzas tajā brīdī, kad par pacientu viss ir skaidrs, – jāpieņem lēmums, ka šis slimnieks ir jāoperē. Bet, ja augsti kvalificēts speciālists vienlaikus operēšanai nodarbojas ar slimnieku šķirošanu poliklīnikā un veic tos pienākumus, kas būtu jāveic ģimenes ārstam, tad patiesībā tas ir izniekots laiks un resurss. Speciālistam ir jāoperē, nevis jāsēž trīs četras stundas poliklīnikā, lai sūtītu slimniekus atpakaļ pie ģimenes ārsta, skaidrojot, ka jums, lūk, šeit nebija jānokļūst. Protams, ir arī pozitīvas lietas – sabiedrība ir sākusi pievērst uzmanību savai veselībai, kas nākotnē neapšaubāmi uzlabos dzīvildzes rādītājus.
Reālajā dzīvē “zaļā koridora” ieviešana kopš 2016. gada oktobra nav sasniegusi tādu efektu, kādu mēs, mediķi, būtu vēlējušies. Es negribu apgalvot, ka viss ir slikti, tomēr rodas jautājums, kāpēc izdalīt vienu saslimšanu pāri citām? Tas tiek darīts tikai tāpēc, lai pacienti pie ārsta nokļūtu ātrāk, bet zināmā mērā tas parāda veselības aprūpes sistēmas mazspēju jeb to, ka šī sistēma nevēlas adekvāti funkcionēt, un pozitīvs rezultāts panākams, tikai izceļot kādu saslimšanu pāri citām. Domāju, ka nākotnē “zaļā koridora” princips tiks ieviests arī citu saslimšanu grupās.
Kādas ir to pacientu problēmas, kuri nonāk pie jums?
Pēdējo gadu tendence ir tāda, ka diemžēl pacientu veselības problēmas kļūst arvien sarežģītākas. Cilvēki laikus nevēršas pie ārstiem, jo viņiem trūkst informācijas, viņiem nav naudas, lai samaksātu par izmeklējumiem… Tās problēmas akumulējas.
Neatliekamais pacients ir kā kaķis maisā. Ja slimnieks kādreiz jau ārstējies Rīgas Austrumu slimnīcā, tad ir iespējams saprast, kāds ir viņa veselības stāvoklis. To nodrošina mūsu slimnīcas iekšējā elektroniskā sistēma “Ārsta birojs”, kurā saglabāti slimnieka iepriekšējie izmeklējumi. Bet, ja pacients ārstējies citās slimnīcās un viņam nav līdzi nekādas informācijas par savu veselību, tad mēs par viņu neko nevaram zināt. Jāsaprot tas, ka universitātes slimnīcās nokļūst viskomplicētākie pacienti, un, lai šos cilvēkus ārstētu, ir jānāk līdzi resursiem. Ja valsts par pacienta ārstēšanu maksā vienādi universitātes un citās slimnīcās, bet pie mums šis slimnieks ir atvests ļoti smagā stāvoklī, jo citi stacionāri no viņa iepriekš ir atteikušies, tad, esmu pārliecināts, ka neviens, pat visģeniālākais līderis, nespētu sabalansēt budžetu šobrīd piešķirtā finansējuma ietvaros, jo tas nav iespējams. Tas nav tikai mans subjektīvais viedoklis, to ir parādījuši ļoti nopietnu auditu rezultāti.
Bet Veselības ministrija jūsu slimnīcas valdes priekšsēdētājam devusi tieši tādu uzdevumu – sabalansēt budžetu…
Uzdevums ir dots. Lai viņam veicas!
Vai daudz ir tādu slimnieku, kuri būtu jāizraksta no universitātes slimnīcas, bet viņiem nav kur palikt?
Jā, tādu ir daudz. Lūk, pavisam ikdienišķa situācija. Pacientei gados, kas guvusi smagu traumu, veselības stāvoklis pasliktinājies tik tālu, ka viņa nespēj pati sevi aprūpēt – viņai nepieciešama kopšana, taču nav piederīgo. Viņa “diemžēl” ir pierakstīta Rīgā, bet galvaspilsētas sociālās aprūpes centri ir pārpildīti. Slimnieci taču nevar izlikt uz ielas vai aizvest uz viņas dzīvesvietu, jo viņa sevi neaprūpēs. Viņa atrodas terciārā līmeņa slimnīcā, kurā vienas dienas ārstēšanas izmaksas ir ļoti augstas.
Rīgas Austrumu slimnīcā ir 20 – 30% slimnieku, kuriem būtu jāatrodas vai nu aprūpes slimnīcās, vai sociālās aprūpes centros. Turklāt viņu vidū netrūkst tādu, kuriem ir hroniskas kaites un kuri regulāri nonāk universitātes slimnīcā, nevis zemākas prioritātes ārstniecības iestādē. Gada griezumā kopējās šo aprūpes pacientu izmaksas ir milzīgas.
Daudzās valstīs medicīniskā aprūpe ir vērsta uz to, lai pacients nenokļūtu slimnīcā, lai viņam reizi dienā piezvanītu kāds sociālais darbinieks vai reizi divās dienās kāds pie viņa aizietu un agrīni atpazītu stāvokļa pasliktināšanos, un nepieļautu slimnieka nokļūšanu stacionārā.
Medijos izskanējis kādas medicīnas māsas stāsts par to, ka slimnīcas vadības prasība bijusi vienai lietošanai paredzētos instrumentus lietā likt atkārtoti – divas vai pat četras reizes. Turklāt viņa strādā Rīgas slimnīcā, kas saimnieko valsts padotībā. Vai tā ir patiesība?
Te droši vien ir runa par dārgajām sterilajām, vienreiz lietojamajām medicīnas tehnoloģijām, kuru pārsterilizēšana nebūtu pieļaujama. Ja, piemēram, instruments, kurš maksā 450 eiro, tiek izmantots atkārtoti, tad tas nozīmē, ka zaudējumu apjoms ārstniecības iestādei samazinās. Iemesls, kāpēc, iespējams, slimnīcas to dara, ir pavisam vienkāršs – par šīm dārgajām tehnoloģijām papildus netiek maksāts, tomēr bez to lietošanas mūsdienu medicīnas aprūpes sistēma nav iedomājama. Šī situācija ir sistēmiskas mazspējas un nabadzības pazīme.
Jūs nereti smeļaties pieredzi ārpus Latvijas. Kā mūsu valsts medicīna izskatās uz starptautiskā fona?
Latvijā ir ļoti labi speciālisti, bet medicīnas sistēma, procesi, kurā ārsts strādā, nav automatizēti un algoritmizēti. Iemesls tam ir dramatisks vidējā medicīnas personāla trūkums un medicīnas darbinieku hronisks nogurums ar tai sekojošu izdegšanu. Tas nozīmē to, ka man kā speciālistam nepārtraukti jāseko līdzi absolūti visiem pacienta ārstēšanas un aprūpes etapiem. Ārstam ikdienā ir jāpārbauda un vēl un vēlreiz jākontrolē visi pacienta ārstēšanas posmi. Tas ļoti nogurdina. Ārsti izdeg no ārkārtīgi smagā ikdienas darba, no tā, ka nav sistēmas, kas strādā kā labi eļļots mehānisms. Kā jau teicu, dramatiski trūkst medicīniskā personāla. Personālam vajadzētu būt vismaz divas reizes lielākam.
Nesen biju Dānijā un redzēju, kā tur strādā e-veselība. Ja cilvēks nokļūst pie ģimenes ārsta vai slimnīcā, tas uzreiz tiek fiksēts, visas ārstēšanā iesaistītās puses tiek informētas. Ja pacientam rodas veselības problēma, piemēram, viņa analīzes uzrāda paaugstinātu cukura līmeni, tad ģimenes ārsta elektroniskajā sistēmā parādās sarkans karodziņš, kas liek pievērst uzmanību šim pacientam. Ģimenes ārsts sazvana šo pacientu un palīdz novērst hiperglikēmiju. No šī viedokļa mēs esam alu laikmetā.
Vai jūs liekat cerības uz valsts obligāto veselības apdrošināšanu? Vai ticat, ka daudzi sāks maksāt nodokļus un medicīnai būs vairāk naudas?
Kamēr nebūs precīzi aprēķinātas medicīnas pakalpojumu reālās izmaksas, tikmēr nevarēs skaidri atbildēt uz jūsu uzdoto jautājumu. Privātais medicīnas sektors ir precīzi noteicis šīs izmaksas un pakalpojumu nesniedz, ja par tiem nesamaksā.
Kur ir problēma pateikt, cik maksā viena intravenoza injekcija? Ar diagnozēm saistīto grupu apmaksas modelis, ko cenšas ieviest, uzrāda vidējās izmaksas valstī, un lielajās slimnīcās tas lielākoties nedarbojas.
Vai jaunie ārsti vairāk domā par strādāšanu Latvijā vai tomēr raujas projām?
Man par to ir grūti runāt, jo man nav datu. Visticamāk, nevienam nav pilnīgi ticamas informācijas, cik daudz ārstu ir aizbraukuši projām un kāpēc.
Jaunā paaudze ir ļoti strādīga, motivēta, un, kas ir ļoti pozitīvi, viņi nevēlas pielāgoties šķībajai veselības aprūpes sistēmai. Tas dod cerību, ka sistēma mainīsies. Bet, no otras puses, ja viņi nevēlas pielāgoties, viņi izvēlas braukt projām. Jaunie ārsti ir ļoti ambiciozi un labi zina savas tiesības.
Vai piecpadsmit gados, kopš strādājat par ārstu, veselības politikā ir bijis kas tāds, kas ļoti palīdzējis jūsu darbā?
Esmu vienmēr darbojies pēc principa – ko pats izdarīsi, tik arī būs. Esmu mēģinājis un arī nākotnē mēģināšu savu iespēju robežās pastāvošo sistēmu uzlabot, lai rezidentiem un jaunajiem ārstiem būtu vieglāk strādāt, lai būtu skaidrāki spēles noteikumi. Ceru, ka kaut kas no tā ir izdevies.
