Klejotājnerva stimulācijas terapija veiksmīgai epilepsijas ārstēšanai 1
ILONA NORIETE
Gandrīz katram no mums radu, draugu vai paziņu lokā ir vismaz kāds, kuram diagnosticēta epilepsija. Tā ir samērā bieži sastopama saslimšana, ar kuru sirgstošajiem var būt raksturīga īslaicīga samaņas atslēgšanās, sastingums, nesekošana notiekošajam, bet nopietnākos gadījumos krampji, apziņas zaudēšana, krišana u.c.
Pēdējos gados arvien lielāku pozitīvo efektu epilepsijas ārstēšanā sniedz vagus nerva (klejotājnerva) stimulācijas jeb VNS terapija – tā ir efektīva un Eiropas valstīs sevi pierādījusi epilepsijas ārstēšanas metode farmakorezistentas jeb tādas epilepsijas, kas nepadodas medikamentozai terapijai, gadījumā.
Nepieciešamas dažādas ārstēšanas metodes
Kā skaidro P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas ārsts, VCA neiroloģijas dienesta vadītājs un klīnikas „DiaMed” neirologs Jānis Mednieks, veiksmīgai cīņai ar epilepsiju nepieciešams saprast vairākas būtiskas atziņas. Pirmkārt, epilepsija ir neiroloģiska saslimšana, kas skar krietni lielāku cilvēku loku, nekā daudzi varbūt iedomājas. Gan Latvijā, gan citur pasaulē ar to slimo vidēji viens iedzīvotājs no simta. Otrkārt, epilepsija sastopama dažādā vecumā – vienam tā parādās jau bērnībā, citam pusaudža gados, bet vēl kādam pieaugušā vecumā vai pat mūža otrajā pusē. Treškārt, ne vienmēr epilepsija padodas ārstēšanai ar medikamentiem – vidēji 30 – 33 % gadījumu jeb katram trešajam pacientam šī slimība nereaģē uz nekādu zāļu terapiju. Tādos gadījumos tā tiek dēvēta par farmakorezistentu epilepsiju. Tādēļ šādās situācijās nepieciešams meklēt citas ārstēšanas iespējas.
Terapijas metodes eksistē un pasaulē jau labu laiku ir pazīstamas. Pirmā no tām ir epilepsijas ķirurģija, kad pacientam operācijas laikā tiek izņemta noteikta galvas smadzeņu daļa. Tas nenozīmē, ka tajā atrodas kāds audzējs vai cita fiziska patoloģija, bet tiek darīts tādēļ, ka šī zona ģenerē, rada epileptiskas lēkmes. Jāpiemin gan, ka šī metode ne vienmēr ir izmantojama, jo, pirmkārt, smadzenēs eksistē vitāli svarīgas zonas, kas nevar tikt pakļautas rezekcijai, un, otrkārt, dažreiz smadzenēs epileptisko aktivitāti var ģenerēt vairākas zonas, kas padara jebkādas ķirurģiskas manipulācijas mazefektīvas.
Šādos gadījumos lieti noder aiz epilepsijas ķirurģijas pasaulē otra visvairāk izplatītā terapija – klejotājnerva stimulācija jeb VNS, kas savā būtībā ir viena no invazīvajām neiromodulācijas metodēm. Tā ievērojamam pacientu skaitam ļauj samazināt lēkmju daudzumu un biežumu, bet daļai no viņiem var palīdzēt vispār atbrīvoties no lēkmēm. Šāds pavērsiens dod iespēju cilvēkiem atgriezties pilnvērtīgā ikdienas dzīvē, atsākt mācības vai darbu – pat tādos gadījumos, ja iepriekš biežo lēkmju dēļ to visu nācies pamest.
Plašākai VNS pielietošanai vajadzīgs valsts ieguldījums
VNS kā epilepsijas ārstēšanas metode pasaulē pazīstama jau labu laiku, un kopš 20. gadsimta 90. gadiem tiek arī pastāvīgi pielietota. Tā paredz īpaša stimulatora implantēšanu slimnieka kakla priekšējā sānu daļā netālu no miega artērijas, kur atrodas šis vagus nervs jeb klejotājnervs. Savukārt pati stimulācijas ierīce, kas ģenerē nepieciešamos impulsus, tiek ievietota krūškurvja priekšējā sienā, līdzīgi kā elektrokardiostimulators.
Latvijā beidzot ir sākusies virzība uz priekšu VNS terapijas pielietošanā. Līdz 2022. gada rudenim jau ap 15 dažāda vecuma bērniem bija implantētas VNS ierīces. Jāpiezīmē viena būtiska lieta – 2022. arī bija pirmais gads, kad valsts finansēja (NVD piešķīra līdzekļus) astoņu klejotājnervu stimulatoru implantāciju. Šogad ir izdevies panākt vēl tālāku virzību, jo apmaksa šīs metodes izmantošanai tagad būs pieejama ne tikai bērniem, bet arī pieaugušajiem. Plāni paredz divu gadu laikā kopā finansēt 30 stimulatoru implantāciju dažāda vecuma pacientiem.
Protams, tas ir uzteicami, tomēr reizē jāsaprot, ka pasaules vai Eiropas mērogā šī nav jauna terapijas metode, tā tiek pielietota jau vairākus gadu desmitus un Latvijā būtu nepieciešama ievērojami plašākam pacientu lokam salīdzinājumā ar NVD pašlaik plānotajiem finansēšanas apmēriem. Jo esošā situācija aizvien ļauj VNS izmantot ievērojami mazāk nekā citur pasaulē un arī mūsu kaimiņvalstīs. Pašlaik finansējuma piešķiršanai katrs gadījums individuāli jāizvērtē kopējā ārstu konsīlijā Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS). Pacientam jāveic plaši dažāda rakstura izmeklējumi, lai varētu nonākt pie slēdziena, ka tieši VNS stimulācija viņam būs vislabākā ārstēšanas metode, bet kāda cita – vienkāršāka – nav iespējama vai nedos vajadzīgo efektu. Jābūt arī izanalizētiem visiem iespējamajiem medikamentozās terapijas risinājumiem ar sekojošu secinājumu, ka tie nespēj palīdzēt. Der atcerēties, ka visiem pacientiem, kas saņem VNS stimulāciju, ir zāļu rezistenta epilepsija.
Nepietiekami ārstēta slimība var radīt nopietnus sarežģījumus
Dažkārt rodas jautājums – kuriem pacientiem izmantot šo terapiju, ja tās pielietošanas iespējas ir ierobežotas? Kā noteikt, kuram to vajag, bet kurš var ārstēties savādāk? Vai izmantot to tikai smagākajiem pacientiem, jeb iekļaut sarakstā arī citus? Protams, veikt šādu izvēli ir nepateicīgs un sarežģīts darbs, bet pie esošajiem apstākļiem ir jāmeklē zelta vidusceļš. Daļa pacientu, kuriem tiek lemts par VNS terapijas pielietošanu, ir patiešām smagi, citi varbūt nav tik lielā mērā slimības skarti, taču nereti viņus lēkmes pakļauj traumu riskam, kas ir ļoti bīstami. Arī bērnu vecuma pacientiem mēdz būt izteikti biežas, metodiskas lēkmes, kā arī zināmā mērā tieši epileptiskās aktivitātes izprovocēta garīgā atpalicība.
Eksistē dažādi piemēri no reālās dzīves. Viens no tādiem ir stāsts par pacientu, kuram valsts kā pirmajam pieaugušajam apmaksāja klejotājnerva stimulatora implantāciju. Viņš ir jauns vīrietis, kuram epilepsija bijusi jau kopš bērnības, taču pēc kādas lēkmes laikā gūtas galvas traumas viņam parādījās arī citas, papildus veida un rakstura lēkmes. Viņš aizvien ir darba spējīgs un joprojām strādā, taču VNS terapija viņam nepieciešama, lai novērstu šīs jaunā tipa nekontrolētās epileptiskās lēkmes, kuras jau izraisījušas papildu komplikācijas un draud tādas radīt arī turpmāk.
Tādēļ ir būtiski palīdzēt dažādiem pacientiem. Pirmajā grupā ietilpst tie, kuri ir saglabājuši savas kognitīvās spējas un var strādāt, bet biežas lēkmes viņiem ir radījušas dažādas citas veselības problēmas, un tas pats gaidāms arī nākotnē. Taču VNS terapijas rezultātā viņiem lēkmju skaits var būtiski samazināties, ļaujot atgriezties darbā un dzīvē. Otrajā grupā būs smagi slimie pacienti ar garīgās attīstības traucējumiem, jo šī terapija spēj atvieglot jau tā grūto gan viņu pašu, gan arī viņu tuvinieku un kopēju ikdienu. Šis aspekts arī noteikti jāņem vērā.
Ilgtermiņā ieguvēji būs gan cilvēki, gan valsts
Lai varētu pretendēt uz VNS terapijas izmantošanu, patlaban pacientiem vispirms jāvēršas pie sava ārstējošā neirologa, lai iegūtu nosūtījumu pie kāda no klīnisko universitāšu slimnīcu – Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca (RAKUS), Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca (PSKUS) un BKUS – epilepsijas speciālista. Tas nepieciešams, lai varētu panākt, ka konkrētā pacienta slimības gadījums tiek izskatīts visu trīs slimnīcu kopējā epilepsijas konsīlijā.
Teorētiski arī jebkurš cits neirologs var piedalīties konsīlijā ar savu pacientu, taču visbiežāk tajā tiek vērtēti universitāšu klīniku ārstu pacienti. Ja konsīlija atzinums būs pozitīvs, tad pacients tiks virzīts uz tālākām procedūrām, kuru finišā tiks veikta fiziska nepieciešamo aparātu implantācija. Pašlaik Latvijā to dara BKUS speciālisti (ne tikai bērniem, bet arī pieaugušajiem), kuri bērniem turpat nodrošina arī visu nepieciešamo novērošanu un ierīces programmēšanu, bet pieaugušajiem šīs tālākās darbības iespējams veikt arī PSKUS. Darbu ar pieaugušajiem tur veic arī Jānis Mednieks personīgi, un tuvākajā laikā pacientu novērošanu uzsāks arī citi Stradiņa slimnīcas epileptologi.
Finansējuma apjoma palielināšana VNS terapijas plašākai ieviešanai dos lielu ieguvumu ne tikai pacientiem, bet arī valstij, sevišķi ilgtermiņā. Cilvēki darbspējīgā vecumā mazāk ņemtu slimības lapas, viņiem nebūtu jāmaksā invaliditātes pabalstu vai pensiju, tā vietā viņi strādātu, uzturētu sevi, savas ģimenes un paši maksātu nodokļus valsts budžetā. Tāpat samazinātos traumatizācijas un to seku pārvarēšanas (rehabilitācija u.c.) rezultātā tērējamo medicīnisko izdevumu apjoms. Bērniem ar smagām, izteiktām epilepsijas formām būtiski atvieglotos ikdiena, tāpat arī viņu vecākiem atkristu vai vismaz samazinātos nepieciešamība piedalīties bērna aprūpē. Arī šim aspektam ir savs netiešs ekonomisks ieguvums, jo vecākiem atliks vairāk laika darbam.
Jāsaprot, ka šajā gadījumā atslēgas vārds, kas parāda VNS terapijas sniegtos ieguvumus, ir netiešās medicīniskās izmaksas – atgūtas mācību un darba spējas, kā arī izvairīšanās no traumām. Un iegūtais potenciālais līdzekļu ietaupījums ir daudzkārt lielāks nekā ar VNS terapijas pielietošanu saistītie izdevumi.
Nobeigumā noteikti jāatgādina, ka VNS ir tikai viens no neiromodulācijas veidiem, ko izmanto konkrētas slimības ārstēšanai. Taču citur pasaulē, arī kaimiņvalstīs, neiromodulācija tiek apmaksāta un izmantota arī citu neiroloģisku saslimšanu – Pārkinsona slimības, migrēnas u.c. – ārstēšanai. Tādēļ arī Latvijā būtu nopietni jādomā par šīs progresīvās un efektīvās ārstniecības metodes plašāku izmantošanu, pakāpeniski palielinot tam atvēlamo valsts budžeta finansējumu. Bez valsts atbalsta tehnoloģiju dārdzības dēļ ievērojamu attīstību šajā jomā nebūs iespējams panākt.
Ārsti no savas puses ir gatavi tās izmantot jau tūlīt un tagad, nepieciešams tikai valsts vēlme un spēja šo ārstēšanu apmaksāt. Tāpat visiem, kas iesaistīti finansējuma piešķiršanā – likumdevējiem, budžeta naudas dalītājiem, Veselības ministrijai, Nacionālajam veselības dienestam – nepieciešams aktīvi parādīt un izskaidrot neiromodulācijas sniegtās priekšrocības un ieguvumus, ko tā sniedz. Galvenais uzdevums ir pārliecināt viņus par to, ka šādas terapijas metodes kā neiromodulācija ir vitāli nepieciešamas.
