Ja nevar vairs pačurāt, “caurulīte vēderā” nav vienīgā iespēja. Kas ir uretroplastija 0
Dr. Vita Melne jau rezidentūras laikā, instensīvi strādājot un apgūstot vispārējo uroloģiju, lielu uzmanību pievērsa urīnizvadkanāla sašaurinājuma problēmai, jo vairumā gadījumu piedāvātie risinājumi diemžēl aprobežojās ar urīna noplūdes nodrošināšanu, piedāvājot pacientam cistostomu (“caurulīti vēderā”), vai arī veicot neskaitāmas endoskopiskas operācijas – uretrotomijas, kas lielākoties bija nesekmīgas, atsevišķos gadījumos arī uretroplastiju. Saprotot, ka šo medicīnisko problēmu var ārstēt un novērst ķirurģiski, dr. Melne meklēja, kur šīs prasmes iespējams apgūt. Sekoja studijas Vācijā, Ependorfas Klīniskajā Universitātes slimnīcā – pie mediķu aprindās labi zināmās un atzītās profesores Margitas Fišas. Apgūstot ne tikai teoriju, bet arī vairākas operāciju tehnikas, uroloģe nu ir apņēmības pilna tepat Latvijā dot iespēju pacientiem “čurāt pašiem”, nevis staigāt ar “caurulīti vēderā”, kas būtiski samazina dzīves kvalitāti. Daktere pieņem pacientus un veic operācijas “Rīgas 1. Slimnīcā”, kā arī konsultē SIA “URO” centrā un “Rīgas veselības centra” filiālē “Iļģuciems”.
Urīnizvadkanāla sašaurinājums biežāk sastopams vīriešiem vai sievietēm? Kādi ir šīs problēmas cēloņi un pamanāmākie simptomi?
Uretras striktūra jeb tā saucamais urīnizvadkanāla sašaurinājums daudz biežāk sastopams vīriešiem, nekā sievietēm. Nereti tas attīstās pēc urīnceļu infekcijām, instrumentālās urīnizvadkanāla izmeklēšanas, urīnpūšļa katetrizācijas, starpenes traumas vai mazā iegurņa kaulu traumatiskiem lūzumiem, labdabīgas prostatas hiperplāzijas ķirurģiskas terapijas, ko veic caur urīnizvadkanālu, kā arī pēc prostatas vēža operācijas, ko biežāk novēro pēc vaļējas operācijas (daudz retāk pēc laparoskopiskas). Simptomi, kas tiek novēroti šīs slimības gadījumā, ir: bieža, ilgstoša un saraustīta urinācija, vājāka urīna strūkla, „pilināšana” urinācijas beigās. Patiesībā simptomi ir ļoti līdzīgi kā pie labdabīgas prostatas hiperplāzijas jeb palielināšanās. Tādēļ, lai precīzi noskaidrotu diagnozi, ir nepieciešama rūpīga izmeklēšana. Urīnizvadkanāla sašaurinājums var attīstīties lēnām un pakāpeniski, progresējot sūdzībām, taču visbiežāk šo problēmu atklāj un tai pievēršas tikai tad, kad notiek pēkšņa urīna aizture (urīna retence) – nespēja veikt urināciju. Tad, lai nodrošinātu urīna noplūdi, tiek izveidota cistostoma, respektīvi – vēderā tiek ievietota „caurulīte”.
Ja pacientam atklāts urīnizvadkanāla sašaurinājums, kādas opcijas ārsti-speciālisti parasti piedāvā un iesaka?
Labs jautājums. Terapijas metodes, protams, pieejamas dažādas. Piemēram, var tikt veikta urīnizvadkanāla bužēšana (instrumentāla urīnizvadkanāla paplašināšana), tāpat var pielietot optisku uretrotomiju (endoskopiska operācija, kuras laikā ar mazu nazīti iegriež striktūras vietu). Vēlos gan uzsvērt: ja pēc divām veiktām optiskām uretrotomijām sešu mēnešu laikā atkārtoti vēro sašaurinājumu, noteikti vajadzētu plānot uretroplastiju. Kāpēc? Jo katra endoskopiskā operācija palielina uretras traumatizāciju, kā arī samazina iespējamās uretroplastijas sekmīgu operācijas rezultātu tuvākajā nākotnē. Tāpēc noteikti nevajadzētu veikt vairāk kā divas uretrotomijas! Diemžēl nereti scenārijs ir tāds, ka pēc neveiksmīgām bužēšanām un uretrotomijām pacientam izveido cistostomu, un tā arī rekomendē dzīvot visu atlikušo dzīvi.
Ne tikai fiziski, arī psiholoģiski tas ir ļoti liels trieciens!
Tieši tā! Tas ir liels trieciens! Dzīve tiek pakārtota medicīnas iestādei, kura var nodrošināt cistostomas maiņu. Tas ir ļoti apgrūtinoši. Un, ja pastāv iespēja no „caurulītes vēderā” tomēr atbrīvoties, kāpēc gan to neizmantot? Protams, ne visos gadījumos arī uretroplastija var nodrošināt simtprocentīgi pozitīvu rezultātu, nav iespējams dot garantiju par pilnīgu izveseļošanos. Taču tā vismaz ir iespēja! Ja pacients nemēģinās, ja neuzdrošināsies spert nākamo soli, tad dzīve tā arī paies – mainot cistostomu katras 6-8 nedēļas; turklāt šajā gadījumā cerība, ka kādreiz cilvēks tomēr atsāks „čurāt pats”, līdzinās nullei.
Nekad neaizmirsīšu gadījumu, kad kāds pacients (vecāks kungs, ap gadiem astoņdesmit) man teica: „Dakter, esmu gatavs darīt jebko, lai tikai varētu „pats pačurāt” un nebūtu piesiets pie šīs „trubas””. Dzīves kvalitāte ir ļoti svarīga mūsu ikdienas sastāvdaļa; ja tās nav, arī viss pārējais šķiet nenozīmīgs. Ikvienam ir jādod iespēja – un uretroplastija ir patiešām brīnišķīga iespēja, kad citas terapijas metodes nav devušas vēlamo rezultātu. Pēc veiksmīgas operācijas es katru reizi priecājos par rezultātu kopā ar pacientu. Redzot viņa prieku un smaidu, un manī paspilgtinās nebeidzama vēlme turpināt iesākto! Es noteikti neapstāšos un turpināšu uzsākto ceļu, lai palīdzētu saviem pacientiem un uzlabotu viņu dzīves kvalitāti.
Kāpēc liela daļa pacientu nav informēti par iespēju veikt uretroplastiju?
Reizēm uretroplastija pacientiem nemaz netiek piedāvāta, vai arī, ja tiek piedāvāta, tad tiek sniegta informācija, ka arī šīs operācijas rezultāts var nebūt sekmīgs, tādējādi tik un tā paliks ar „caurulīte vēderā”. Līdz ar to pacients nobīstas un pat nemēģina riskēt. Katrs ārsts vairāk vai mazāk specializējas veikt vienu vai otru operāciju, un parasti pietiek darba ar to, kas padodas un interesē; katram sava iegūtā komforta zona ņem virsroku. Tomēr man ir ļoti svarīgi, lai es varētu pacientiem piedāvāt papildu iespēju, kā uzlabot dzīves kvalitāti, tāpēc nolēmu paralēli citām operācijām un manipulācijām apgūt arī uretroplastiju/uretras plastiku. Uretroplastijas veidi ir dažādi, un katrs operācijas veids atkarīgs ne tikai no striktūras jeb sašaurinājuma lokalizācijas, bet arī no garuma. Piemēram, pastāv iespēja veikt vienkāršāku operāciju, kur tiek izgriezta sašaurinātā daļa (ja tā ir īsa), vai arī sarežģītāku, kur tiek izmantota vaiga gļotāda vai āda (ja sašaurinājums ir garāks).
Urīnizvadkanāla sašaurinājuma problēma mani ieinteresēja tāpēc, ka redzēju, cik daudz jaunu vīriešu staigā ar cistostomām. Nokarot galvas, viņi pieņem, ka neko citu vairs darīt nevar, ka tā jādzīvo līdz mūža galam. Man tas šķita pietiekami baisi, tāpēc radās vēlme un lielā apņemšanās apgūt ko jaunu un mainīt esošo situāciju – braucu un mācījos, lai varētu operēt un risināt šo problēmu, veicot vaļēju operāciju – uretras plastiku. Pagaidām nevienam no saviem operētajiem pacientiem neesmu novērojusi recidīvu. Laiks rādīs! Parasti gan ir tā – ja operācija noritējusi veiksmīgi un vīrietis „pats čurā”, viņš diemžēl pazūd no redzesloka un neseko līdzi rekomendācijām par turpmāko novērošanos, kas nepieciešama noteiktos laika periodos pēc operācijas. Tā nu tas ir – ja viss ir labi un domas vairs nav „piesietas” pie „caurulītes”, dzīve uzņem apgriezienus – un došanās pie ārsta vairs nešķiet aktuāla. Taču veselībai tomēr būtu jāseko līdzi, arī profilaktiski.
Kādi varētu būt biežākie iemesli, kāpēc gan pacienti, gan ārsti izvairās no uretroplastijas? Vai ir kādi būtiski riska faktori?
Pacienti šo operāciju mēdz neizvēlēties vai nu finansiālu apsvērumu dēļ, vai arī informācijas trūkuma dēļ. Runājot par ārstiem, nav tā, ka šī problēma netiek risināta. Bet diemžēl nav tāda noteikta un vienota terapijas algoritma, jo katra no terapijas metodēm var dot gan pozitīvu, gan negatīvu rezultātu. Uretroplastija parasti ir pēdējais „salmiņš”, pie kā ķeras, ja nekas cits nav palīdzējis. Tomēr arī šīs operācijas gadījumā (lai pēc iespējas pietuvotos pozitīvam rezultātam) ir jāpievērš uzmanība dažādām sīkām niansēm, turklāt ne tikai pirms un pēcoperācijas periodā, bet arī operācijas laikā. Protams, ne vienmēr rezultāts ir pozitīvs, iznākumu ir ļoti grūti paredzēt. Šīs operācijas ir ilgas un sarežģītas, un, ja vairākas operācijas pēc kārtas ir bijušas nesekmīgas, tad ārstiem zūd interese un apņēmība tās veikt. Vēl kāds būtisks aspekts – ja arī valsts apmaksā šīs operācijas, tad šī samaksa (speciālistam) ir tik neadekvāti maza, ka gandrīz neviens nav ieinteresēts tās veikt. Pat par vienkāršām un ātri paveicamām manipulācijām valsts maksā daudz vairāk, nekā par šo ilgo un sarežģīto operāciju. Tāpēc arī pati veicu tās tikai par maksu.
Ja pievēršamies riska faktoriem, noteikti jāņem vērā – cik ilgu laiku pirms uretroplastijas cilvēks ir dzīvojis ar cistostomu. Piemēram, pusgada laikā urīnpūšļa tilpums mēdz samazināties tik ļoti, ka pēc operācijas, iespējams, tiks novērota bieža čurāšana, ar kuru būs jāsadzīvo. Dodoties ārpusmājas aktivitātēs, kad tualete nav pieejama, tas ir visnotaļ apgrūtinoši. Vienā gadījumā esmu pat atteikusi uretroplastiju, jo urīnpūšļa praktiski vairs nebija, tikai „caurulītes” platumā, ar kuru pacients bija dzīvojis jau sešus gadus. Izmeklējoties bija skaidrs, ka operācija būtu bijusi iespējama un pat sekmīga, ja šis laiks ar cistostomu būtu bijis daudz īsāks, tomēr, ja tagad veiktu operāciju, esot tik niecīgam urīnpūslim, skaidrs, ka cilvēks čurātu nepārtraukti un dzīvotu pie tualetes durvīm, bet kurš gan to vēlas?! Katrs gadījums ir jāizvērtē individuāli.
Gadījumu apraksti
Pacients Nr. 1
Vīrietis, 54 gadi
Diagnoze: Posttraumatisks urīnizvadkanāla pārrāvums
2016. gada augustā, nejauši un neveiksmīgi krītot, vīrietis ieguvis starpenes traumu, pēc kā parādījušās sūdzības par nespēju veikt urināciju. Sākoties asiņošanai no izvadkanāla, vīrietis izsaucis Neatliekamo medicīnisko palīdzību. Pēc ultranoskopijas datiem – urīna retence. Urīnpūšļa katetrizācija – nesekmīga, tāpēc nepieciešama cistostomas izveide urīna noplūdei. Sākotnēji pacients izrāda neapmierinātību, nespējot pieņemt faktu par urīnizvadkanāla traumatisku bojājumu, kādēļ nepieciešama „caurulīte vēderā”. Vīrietis atsakās no piedāvātās palīdzības, cerībā, ka urinācija tomēr atjaunosies – un, neskatoties uz situācijas izklāstu un iespējamiem sarežģījumiem, kas var rasties, ja netiks veikta cistostomas izveide, bez ārstu ziņas patvaļīgi pamet uzņemšanas nodaļu. Pēc aptuveni stundas viņš tomēr atgriežas, jo sāpes vēdera lejas daļā un muguras jostas daļā bija būtiski pieaugušas un kļuvušas neizturamas. Pacients piekrīt cistostomas izveidei, pēc kā sāpes mazinās un pašsajūta uzlabojas. Pēc mikcijas cistouretrogrammas datiem noskaidrojās, ka urīnizvadkanāls ir pārrauts (skat. attēlu Nr. 1).
2016. gada oktobrī veicu uretroplastiju, izmantojot vaiga gļotādu urīnizvadkanāla atjaunošanai bez iestiepuma. Pēcoperācijas periods noritēja bez sarežģījumiem. 16 dienas pacients pavadīja ar urīnpūšļa ilgkatetru un cistostomu. Pēc 16 dienām evakuēju urīnpūšļa ilgkatetru. Mikcijas cistouretrogrammā redzams, ka pacientam urinācija ir brīva un netraucēta, uretra/urīnizvadkanāls atjaunots, līdz ar to evakuēta arī cistostoma (skat. attēlu Nr. 2). Pacients var atgriezties ierastajā dzīves ritmā, nedomājot vairs par traucēkli – „caurulīti vēderā” jeb cistostomu, kas regulāri jāmaina kādā no medicīnas iestādēm.
Attēls Nr. 1
Mikcijas cistouretrogramma pirms operācijas (bultiņa – urīnizvadkanāla pārrāvums)
Attēls Nr. 2
Mikcijas cistouretrogramma pēc operācijas (bultiņa – atjaunotā urīnizvadkanāla daļa)
Pacients Nr. 2
Vīrietis, 35 gadi
Diagnoze: Posttraumatiska uretras striktūra apmēram 9 mm garumā. Stāvoklis pēc akūtas urīna retences un cistostomas izveides. Blakussaslimšanas: hronisks pankreatīts, stāvoklis pēc pankreasa cistas rezekcijas. Sekundārs cukura diabēts (2. tipa).
Aptuveni gadu atpakaļ pacientam bijusi koma, iespējams, pankreatogēnas dabas, kā laikā ievietots urīnpūšļa ilgkatetrs. Pamostoties, vīrietis apjukumā katetru izrāvis ar visu baloniņu, traumējot urīnizvadkanālu. Pakāpeniski, gada laikā urinācija kļuvusi arvien apgrūtinošāka, ar vāju, saraustītu strūklu, ar spiešanos, līdz pat akūtai urīna retencei. Ņemot vērā nesekmīgu urīnpūšļa katetrizāciju, izveidota cistostoma. Veicot izmeklējumus, diagnosticēta uretras striktūra (skat. attēlu Nr. 3).
Veikta uretroplastija. Pēcoperācijas periods – bez sarežģījumiem. Pēc trīs nedēļām tika evakuēts urīnpūšļa ilgkatetrs. Pēcoperācijas mikcijas cistouretrogrammā var redzēt urīnizvadkanālu parasta platuma. Mikcija brīva, līdz ar to evakuēta cistostoma (skat. attēlu Nr. 4).
Attēls Nr. 3
Mikcijas cistouretrogramma pirms operācijas (bultiņa – sašaurinātā urīnizvadkanāla/uretras vieta)
Attēls Nr. 4
Mikcijas cistouretrogramma pēc operācijas (bultiņa – atjaunotā urīnizvadkanāla vieta)
