Ir tas, ko izdaru pats. Saruna ar alergologu Māri Bukovski 0
Modernā medicīna spēj paveikt daudz ko vēl samērā nesen neiedomājama. Bet vienlaikus attālinās no pacienta. Un pacients bieži vien tai īsti neuzticas un nav gatavs līdzdarboties veselības atgūšanā, atzīst medicīnas doktors alergologs Māris Bukovskis. Bet tas ir tikai viens apstāklis, kura dēļ mūsu saruna izvēršas tāda… reālistiski parūgta.
– Kāpēc tā notiek: ir gana augsti attīstīta medicīna, gudri ārsti, bet pacientu paļāvība mazinās, jo bieži vien cerēto nesagaida?
– Tā ir problēma ne tikai Latvijā – arī visur citur pasaulē. Divdabīga situācija: no vienas puses, arvien biežāk sagaidām, ka jebkas, tostarp ārstniecībā, noritēs precīzi, kā ar garantiju. Arī ar mūsu organismu. No otras – dabā ir savas likumības, un mēs, būdami dabas daļa, katrs esam savādāks, individuāli ļoti atšķirīgs. Kas vienam der, citam ne tik labi; tāpēc simtprocentīgi nodrošinājumi nepastāv.
Pēdējo simt gadu laikā noticis viens no svarīgākajiem pavērsieniem medicīnā – mainījusies izpratne, kā diagnosticēt slimību un kā ārstēt slimnieku, ārstniecībā izmantojot dabas un medicīnas likumību izziņu un faktu objektīvu novērtēšanu. Attīstījusies ķirurģija, aseptika, radīti pirmie medikamenti – piemēram, aspirīns, ko lieto joprojām.
Atklātas daudzas patiesības, kas agrāk nebija zināmas.
– Kuras ir svarīgākās?
– Piemēram, ka lielu daļu saslimšanu izraisa vīrusi un baktērijas. Ka bakteriālās infekcijas ārstējamas ar antibiotikām. Taču sabiedrības attieksme pret šīm iespējām un to izmantošanu nav viennozīmīga. Daudzi uzskata, ka antibiotikas – tas ir slikti. Slikti ir tās lietot bez vajadzības, nepareizi, bet, ja šo medikamentu nebūtu vai tos nelietotu, no akūta apendicīta nomirtu simt procenti, no tiem, kuri sasirguši ar plaušu karsoni, bez antibiotikām neizdzīvotu aptuveni puse. Kā liecina literatūra par viduslaikiem, ne par vienu pilnīgi veselu cilvēku tolaik nevarēja apgalvot, ka viņš būs dzīvs arī pēc pāris nedēļām. Pietika ar nelielu brūci – ja tajā iekļuva bakteriāla infekcija, sekas bija asins saindēšanās un nāve. Tas bija ikdienišķs scenārijs.
Pavisam nesen, astoņdesmito gadu vidū, radās izpratne arī par manu sfēru – par bronhiālo astmu –, ka tā ir iekaisumslimība un ar to sirgstošajiem nepieciešama pretiekaisuma terapija. Ja to veic, astma nav izārstējama, taču ir labi kontrolējama gan.
Tehnoloģijām attīstoties, samērā ikdienišķa kļuvusi orgānu transplantācija un varbūt gana tuvā nākotnē nomainītie sintētiskie vai ar klonēšanas palīdzību izaudzētie orgāni ļaus dzīvot daudz ilgāku mūžu.
Un uz šā progresa fona – negatīva attieksme pret medicīnu.
– Astma un alerģija taču ir samērā jaunas, modernās pasaules kaites.
– To, ka alerģiskas slimības, arī astma, agrāk nebija plaši izplatītas, noteica vienkāršie dzīves apstāk- ļi – diezgan liela netīrība, visapkārt daudz dažādu baktēriju, cieša saskare ar mājdzīvniekiem, citāds uzturs, kas arī ietekmē zarnu mikrofloru. Milzīgā alergēnu koncentrācija trenēja imunitāti un tādu vētrainu alerģisku reakciju nebija. Taču risks jau bērnībā nomirt no pneimonijas, dizentērijas vai kādas citas infekcijas – ļoti liels. Tāpēc drošāk tomēr ir dzīvot tīrā vidē, bet, lai sadzīvotu ar vieglām alerģiskām iesnām vai astmu, lietot medikamentus.
Pēdējā laikā esmu aizrāvies ar vēstures grāmatām – ne romāniem, bet populārzinātniskiem, izzinošiem darbiem. Tie labi atklāj, ka iedzīvotāju vairumam dzīve bija īsa un slimību izraisīto ciešanu dēļ diezgan nožēlojama līdz pat deviņpadsmitā gadsimta vidum, kad aizsākās dabas un organisma likumu izzināšana.
– Nesen, šķirstot teju desmit gadus vecu žurnālu, uzdūros izteikumam, ka pētnieki prognozē: pēc pieciem gadiem alerģiskas izcelsmes slimības būs visizplatītākās pasaulē. Vai tā ir noticis?
– Visizplatītākās ir sirds asinsvadu kaites, onkoloģiskas slimības, galvas smadzeņu asinsrites problēmas, no mana profila – hroniska obstruktīva plaušu slimība jeb HOPS, kuras iemesls ir smēķēšana.
Tiek lēsts, ka pacientu ar alerģijām pasaulē ir ap miljardu, astmatiķu – kāds pusmiljards. Šī informācija gan nav pilnīga, jo datus apkopo ne visās valstīs. Kopš deviņdesmitajiem gadiem astmas izplatības pieaugums ir nobremzējies, iestājusies tāda plato fāze. Alerģizācijas pieaugums gan lēnām palielinās – rinīts, konjunktivīts, atopiskais dermatīts ir ļoti biežas kaites. Pārtikas alerģija desmit gadu laikā ir gandrīz dubultojusies.
– Kāpēc?
– Tāpēc, ka mainījušies un relatīvi sterili kļuvuši dzīves apstākļi. Maz infekciju, netīrumu, alergēnu. Saskare ar tiem pirmajās dzīves nedēļās nodrošina, ka rodas tolerance jeb organisma izturība pret dažādiem nelabvēlīgiem faktoriem. Pārlieku sterilā vidē veidojas tāds imūnās reakcijas atbildes tips, kas vērsts uz alerģiju un astmu. Citāds uzturs, zīdaiņus baro ar mākslīgiem piena maisījumiem, kas izmaina zarnu floru. Maz bērnu ģimenē, līdz ar to minimāla apmaiņa ar infekcijām un netīrumiem. Nav parazītu infekciju. Tā ir tā sauktā higiēnas teorija, kas alerģizācijas rašanos skaidro ar nelielu imūnās sistēmas kairinājumu. Taču kurš gan gribētu atgriezties agrākajos apstākļos, būtu ar mieru slimot ar parazītu infekcijām, lai tikai nerastos alerģija? Sirgt ar smagām infekcijām, ļoti bieži – arī nāvējošām? Jāmeklē ceļš uz priekšu.
Vēl viens aspekts, runājot par medicīnas sasniegumiem un sabiedrības attieksmi, – ir slimības, ko ļoti labi var ārstēt vai vismaz kontrolēt ar medikamentiem. Ja vien pacients ievēro ārsta ieteikumus. Kāpēc padzīvojuši ārzemnieki tik labi izskatās? Jā, sava loma ir labākiem dzīves apstākļiem, bet viņi arī vairāk rūpējas par sevi, ir fiziski aktīvāki, bet galvenais – dzer asinsspiedienu un holesterīnu pazeminošas vai citas zāles, ko ieteicis dakteris. Daudz biežāk ievēro ārsta norādījumus.
– Vai arī jūs sastopaties ar neklausītājiem?
– Problēma ir tajā, ka nākam no gana tumsonīgas zemes un laikiem, Padomju savienības un sociālisma, un daudz ko sliktu esam paturējuši vēl tagad. Klasisks piemērs – attieksme pret paaugstināta asinsspiediena ārstēšanu. To, ka ir tiešām slikti, sajūt, tikai nonākot krīzē: spiediens 200/120, galvassāpes, reibonis, slikta dūša, vemšana… Iedzer zāles, asinsspiediens nokrītas līdz, teiksim, 160/90. Krīze ir novērsta, pašsajūta uzlabojusies, bet nevēlamais process turpinās: asinsvadi ir pastāvīgas spazmas stāvoklī, notiek izmaiņas to sieniņā, veidojas ateroskleroze. Ja zāles nedzer, draud nākamā krīze ar neparedzamu iznākumu. Savukārt, lietojot medikamentus, process palēninās, bet dažkārt izmaiņas asinsvadā pat regresē. Daudz kas bīstams nenotiek.
Ja būtu iespējams ieslēgt paralēlās pasaules, pacients pārliecinātos, kā, neko nedarot un ārstu neklausot, dzīvo pēc insulta – ja to vispār pārciestu –, un cik nesalīdzināmi augstāka ir viņa dzīves kvalitāte, laikus un regulāri lietojot medikamentus. Medicīnā un zinātnē to risina ar objektīvas izziņas palīdzību, veicot dubultaklos placebo pētījumus.
– Pacients veic savus pētījumus – internetā.
– Vai arī iet no viena ārsta pie otra un trešā – redzēs, ko tas sacīs. Bet ko iesāks, ja katra viedoklis būs atšķirīgs?
– Ko jūs iesakāt?
– Jāiet pie viena, bet īstā ārsta. Tā, kuram uzticas. Var arī ielūkoties autoritatīvos avotos – dažādu specialitāšu ārstu asociāciju mājaslapās, varbūt izzināt pacientu organizāciju apkopotos viedokļus. Rēķinoties, ka mūsdienu medicīnā katrs jautājums tiek pamatīgi diskutēts visdažādākajos aspektos. Un arī apzinoties, ka ārstam būtu jāmaksā fantastiska alga, lai viņš no deviņiem rītā līdz pieciem pēcpusdienā varētu nedomāt neko citu kā vien par pacientu. Lai meklētu informāciju, analizētu to, veiktu izmeklējumus, noskaidrotu viedokļus, ja nepieciešams, rīkotu konsiliju.
Par ārstiem epizodiski un reti saka ko labu, sabiedriskā doma mediķus slānī, negatīvā attieksme un neuzticēšanās pieaug. Melnās informācijas dēļ pacients attālinās no ārsta vai vispār pie viņa neiet, visu apšauba. Tas neko labu nedod. Es arī esmu noguris tajā klausīties.
Atklāti runājot, pašlaik nav jēgas strādāt valsts slimnīcā. Ārstam, to darot, būtu jāspēj nopelnīt iztiku, tāpat kā celtniekam, būvējot namus, vai mehāniķim, strādājot autoservisā. Tas taču ir tikai normāli, tomēr visu laiku tiek pieņemts, ka dakterim jāstrādā par Hipokrata zvērestu, iztiku cenšoties nopelnīt trīs vai piecos servisos.
– Bet pats tomēr strādājat? Turaties pie Stradi- ņiem klīniskās universitātes slimnīcas prestiža dēļ?
– Valsts sistēmā turpina strādāt lielākoties tie, kam te ir daudzu gadu pieredze un tuvu pensija un kuri nesaņemas kāpt uz takas, kas nav pazīstama. Vienīgi tas vēl glābj sistēmu.
– Kāpēc jūs – jums līdz pensijai taču vēl tālu?
– Es pa īstam slimnīcā vairs esmu stundas četras nedēļā – pieņemot pacientus konsultatīvajā poliklīnikā.
Varbūt kādam tā ir motivācija – strādāt universitātes slimnīcā.
– Jums ne?
– Sākumā bija, bet, kad apzinies realitāti… Ja atalgojums, dažādās darbavietās strādājot, atšķiras nedaudz, var runāt par prestiža motivāciju, bet ja par deviņdesmit procentiem?
– Kur esat pārējās stundas?
– Pieņemu pacientus privātklīnikā, piedalos farmācijas kompāniju pētījumos, strādāju zinātniskajā projektā, mazliet arī Universitātē.
Ja grib pa īstam attīstīties, jāiet viens ceļš, bet mēs esam spiesti dalīties un izšķiežam laiku un spēkus. Sistēma mūs mānījusi rupji un ilgstoši, un, ja tas velkas divdesmit gadus, ar to vairs negribas sadarboties.
– Šie divdesmit gadi ir jūsu ārsta stāžs?
– Gandrīz – strādāju no 1995. gada. Esmu mēģinājis atrast savu risinājumu un to izdarījis, taču tas prasījis nelietderīgi daudz spēka un nervu, traucējot sasniegt vairāk.
– Sabiedrībā bieži vien valda ieskats: ja reiz mums citiem ir slikti, kāpēc tad ārstam vajadzētu būt labāk?!
– Tas arī nosaka, ka labi nav nevienam. Ja ārsts nevar atļauties visu savu laiku veltīt tikai pacientam, tad iznākums ir tāds, kāds ir. Lai gan patiesībā medicīna pie mums vēl ir pārsteidzoši kvalitatīva, ņemot vērā, kāda attieksme pret to bijusi gadiem ilgi. Vīzija par ideālo sabiedrību, kur primārā ir veselība, izglītība, zinātne, joprojām paliek tikai vīzija.
– Ja reiz tā – vai nenožēlojat, ka savulaik izvēlējāties kļūt par ārstu?
– Man nav ar ko salīdzināt – nezinu, kā justos, ja darītu ko pilnīgi citu. Visgrūtāk patiesībā bija studiju laikā, kad jau kļuva skaidrs, ka nekas labs nebūs. Tomēr toreiz nešķita, ka šajā sistēmā nekas nemainīsies tik ilgi.
– Kas pamudināja studēt medicīnu?
– Nepiederu tiem, kuri jau kopš piecu gadu vecuma zinājuši, par ko grib kļūt, un pie tā palikuši. Varbūt iespaidoja tas, ka māte bija zobārste, varbūt kāda grāmata par ārstiem…
Doma par Medicīnas institūtu radās vidusskolas otrajā pusē. Gāju sagatavošanas kursos – piecus mēnešus kārtīgi mācījos ķīmiju. Man ar to iepriekš īpaši labi negāja, bet pēc tam varēju vienkārši nokārtot skolas eksāmenus un arī smagāko no iestājeksāmeniem noliku labi. Tad īsti novērtēju, cik liela nozīme ir skolotājam, kurš tā spēj iemācīt – teju no nulles.
– Kāpēc visvairāk saistīja alergoloģija, nevis kāda cita specialitāte, kam lielāks oreols?
– Vai tad alergoloģijai trūkst oreola?! It īpaši astoņdesmito gadu beigās un deviņdesmito sākumā tā bija pietiekami prestiža specialitāte.
Galvenā problēma bija astma, kuras terapijā tikai sāka lieto inhalējamos glikokortikosteroīdus. No tiem baidījās, taču efekts bija nenoliedzams – astma no smagas slimības, kuras dēļ cilvēki nereti arī mira, kļuva par ārstējamu – ne izārstējamu, bet labi kontrolējamu. Tā ir daudzpusīga nozare, alerģiskas reakcijas skar gan acis, gan elpceļus un plaušas, tāpat ādu, gremošanas sistēmu; to rašanās saistīta ar imūnsistēmas darbību.
Ar terapiju varam panākt, ka alerģija pret ziedputekšņiem, putekļu ērcīti, dzīvniekiem pacientu netraucē, ka viņš gandrīz simtprocentīgi ir vesels. Bet ļoti daudz kas atkarīgs arī no pacienta paša, no tā, kā iesaistās ārstēšanā.
Bieži vien par labāko uzskata to ārstu, kurš iešpricēja vai izoperēja, un problēma tika atrisināta: pašam slimniekam nav nekas jādara – ne citādi jāēd, ne jābūt fiziski aktīvam, ne regulāri jāizmeklējas un jāievēro ārsta ieteikumi, ne jāatmet smēķēšana… Iedzert vienu tableti, izdarīt vienu inhalāciju dienā – tam modernais cilvēks ir gatavs. Ja alerģijas ārstēšanai nepieciešama imūnterapija un pote jāsaņem ik mēnesi trīs gadus – līdzestība ir savas desmit reizes mazāka. Mūs- dienu medicīna ar to rēķinās, ir radīti medikamenti, kas jādzer nevis četrreiz, bet divas vai vienu reizi dienā. Tad pacienta līdzdalība ārstēšanas procesā ir labāka.
– Vai tad alerģiskās kaites tik viegli padodas terapijai?
– Tas, kā organisms reaģē uz ārstēšanu, atkarīgs no cilvēka imunoloģiskajām īpatnībām, taču var panākt daudzus gadus ilgu alerģiskas slimības remisiju. Bija astma, alerģiskas iesnas, bet ārstējoties kļūst brīvs no tām. Vai ir daudz hronisku iekšķīgu slimību, ko iespējams izārstēt? Reti kuru.
Tas, ka spējam kontrolēt astmu, ir milzīgs panākums, salīdzinot ar laiku vēl tikai pirms gadiem divdesmit.
– Bet sakāt – nav jēgas…
– Nav jēgas to darīt valsts iestādē – ne mazākās.
– Vai nav radies vilinājums atrast šo jēgu citur, aiz robežām?
– Prombraukšana nav tik vienkārša, ja ir ģimene, četri bērni. Varu aizbraukt uz nedēļu, nevis uz mēnešiem.
– Atliek praktizēt privāti?
– Tas atkarīgs no specialitātes. Alergoloģijā to var, dermatoloģijā arī, bet, piemēram, pulmonoloģijā – jau daudz sarežģītāk. Ir daudz medicīnas nozaru, kur privātārsts var tikai aprunāties ar pacientu, konsultēt viņu, bet, ja vajadzīga kāda manipulācija vai operācija, to ārpus valsts sistēmas lielākoties nav iespējams veikt.
– Jūs strādājat arī pētniecībā.
– Zinātniskā projekta ietvaros pētu, kā pēc izmaiņām izelpas gaisā iespējams diagnosticēt plaušu vēzi. Ja ir aizdomas par audzēju, ierasta prakse ir ar punkcijas adatu paņemt pārbaudei šūnu paraugus no jaunveidojuma. Vai arī veikt bronhoskopiju, gastroskopiju, kolonoskopiju – diezgan nepatīkamas manipulācijas ar iejaukšanos pacienta organismā. Dažkārt pat izdara operāciju, lai uzzinātu, kas īsti noris ķermenī. Bet šī neinvazīvās diagnostikas metode ļauj iegūt pietiekami informatīvu rezultātu, tikai savācot un izanalizējot izelpas gaisa paraugu.
– Izklausās ļoti vienkārši.
– Tik vienkārši kā CSI seriālā tas nav!
Šīs metodes pamatā ir fakts, ka ķīmiskie savienojumi un to koncentrācija izelpas gaisā vēža slimniekiem un veselajiem ir atšķirīga.
Latvijas Universitātes Klīniskās un eksperimentālās medicīnas institūtā vadu projektu par plaušu vēža diagnostikas metodes un datorprogrammas prototipa izstrādi, izmantojot izelpas gaisa analīzi ar mākslīgo ožas sensoru.
Pacients dziļi izelpo maisiņā, kas pievienots ierīcei, kura izelpas gaisu vada pāri ožas sensoriem. Šajā gaisā esošo ķīmisko vielu ietekmē sensoru elektriskā pretestība mainās, ko reģistrē īpaša datorprogramma. Tā nosakot un reģistrējot 32 dažādu vielu koncentrāciju izelpas gaisā, dators atpazīst un atceras šo kopējo individuālo smaržas nospiedumu. Salīdzinot veselu cilvēku un plaušu vēža slimnieku izelpas gaisa paraugus, atklājas atšķirības.
Šī metode var kalpot kā skrīnings, jo ir lēts, ātrs, pietiekami precīzs paņēmiens noteiktu pacientu grupu sākotnējai pārbaudei un to aizdomīgo gadījumu atlasei, kad vajadzīga detalizētāka izmeklēšana. Diagnozi var noteikt, arī veicot bronhoskopiju un plaušu datortomogrāfiju, taču pirmā ir invazīva, pacientam netīkama, otrā – gana dārga, jo plaušu audzēja diagnosticēšanai agrīnā stadijā der nevis jebkura, bet augstas izšķirtspējas datortomogrāfija. Tāda rada arī lielu staru slodzi. Savukārt rentgens ir vienkārša un lēta metode, taču nav pietiekami precīza un problēmu atklāj, kad jau ir par vēlu. Arī krēpu izmeklējumu precizitāte nav visai apmierinoša.
Izelpas gaisa analīze varētu būt ļoti spožs risinājums.
Esam izmeklējuši jau vairāk nekā deviņsimt plaušu vēža pacientu, pusei no kuriem ir arī smēķēšanas izraisīta hroniska obstruktīva plaušu slimība. Uzkrāts diezgan daudz informācijas, kas ļauj pētīt īpatnības mazākās grupās. Interesanti, ka izelpā nav atšķirību, vai plaušu vēzis ir pirmajā vai ceturtajā stadijā.
– Kuras slimības vēl izelpu padara specifisku?
– Ir pētījumi par astmu, par HOPS, diabētu, prostatas vēzi – izelpas testi onkoloģijā kopumā varētu būt ļoti perspektīvs virziens.
– Cik neapstrīdamu rezultātu tā var iegūt?
– Pašlaik precizitāte ir 70–90 procentu robežās. Plaušu vēzi ar līdzīgu, 70–80 procentu, atbilstību spēj saost arī tam apmācīts suns. Suņa degunā ir miljoniem receptoru, mākslīgajā – 32 vai 64, bet specifiski. Iespējams, vairāk nemaz nevajag. Mūsu sasniegtais rezultāts ir diezgan labs, tomēr gribētos panākt, lai medicīniskā testēšana ir vēl precīzāka.
Arī citur pasaulē strādā pie līdzīgiem projek- tiem – ar miljoniem lieliem grantiem, cita veida detektoriem, bet ceru, ka mūsu darbs būs pietiekami pārliecinošs. Mums ir daudz vēža pacientu, tas dod labāku pamatojumu, nekā secinājumus balstot uz, teiksim, pārdesmit gadījumiem. Bet vienlaikus arī sarežģī izvērtēšanu, jo katrs no simtiem vai tūkstošiem ir individuāls, dažādu citu iemeslu dēļ atšķirīgs. Izpausmes ir vienādas, bet iemesli var būt dažādi.
Daudz kas vēl ir darāms, tāpēc arī medicīnā būtiski ir multicentru pētījumi, kur vienu lietu pārbauda vairākos desmitos centru dažādās pasaules daļās.
– Atzīstat, ka ārsta darbs pie mums nav novērtēts, arī pētniecībai finansējums ir skops. Bet, ja jūsu ģimenē aug četri bērni, tad uz dzīvi tik bezcerīgi, nesaskatot nākotni, tomēr neraugāties?
– Nākotni redzu – bet individuāli. Ko pats izdaru, tas ir. Bet varētu paveikt vairāk – ja tam, ko darām, būtu lielāks atbalsts.
