“Izmaiņas vērstas pret vietējiem!” Saruna ar Juri Bunduli par jaunajām reformām aptieku jomā 10
Olafs Zvejnieks, “Latvijas Avīze”, AS “Latvijas Mediji”
Veselības ministrija gatavojas jaunām reformām aptieku jomā, taču farmācijas nozare tās vērtē diezgan skeptiski. Kāpēc tā – skaidro veselības uzņēmumu grupas “Repharm” neatkarīgais padomes loceklis Juris Bundulis, agrākais AS “Grindeks” valdes priekšsēdētājs un Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktors un valsts sekretāra vietnieks.
Farmācijas likuma un dažādu to pavadošo dokumentu paketes atvēršanu mēdz salīdzināt ar Pandoras lādes atvēršanu, jo tajā saskaras konfliktējošas pacientu, aptieku biznesa un valsts intereses un tās visas apmierināt nav iespējams. Šobrīd valsts nolēmusi pārskatīt aptieku izvietojuma kritērijus un nespeciālista acij motivācija, – novērst aptieku koncentrēšanos un panākt, ka tās izvietojas tuvāk pacientiem, – šķiet loģiska. Vai tā tas šķiet arī aptieku biznesam?
J. Bundulis: Šīs idejas, lai arī ir teorētiski pamatotas un pieņemamas, praktiskajā realizācijā pārāk nepatīk ne vien aptieku biznesam, bet arī farmācijas nozarei kopumā.
Taču vispirms dažus vārdus par situācijas kontekstu – esam pārdzīvojuši sarežģītu gadu, farmācijas uzņēmumi to ir izturējuši godam – zāļu nevienam nav pietrūcis un iedzīvotāji ir saņēmuši viņiem tik ļoti nepieciešamo informāciju un farmaceitisko aprūpi.
Viens no izteikti veiksmīgiem krīzes gada lēmumiem ir tas, ka valsts atļāva zāļu piegādi mājās, samazinot savstarpējo kontaktu riskus un nodrošinot veselības aprūpi tiem, kas nevarēja vai negribēja iziet no mājām pandēmijas apstākļos.
Blakus tam ir iezīmējusies arī problēma – visi lēmumi šobrīd tiek pieņemti tikai Covid-19 kontekstā, bet vienlaikus citas slimības nekur nav palikušas, tās arvien uzstājīgāk atgādina par sevi, un uz sekām nebūs ilgi jāgaida.
Ja runājam par priekšlikumiem mainīt aptieku izvietojuma kritērijus, no kuriem visskaļāk izskanējis piedāvājums, ka jaunu aptieku nedrīkstēs atvērt tuvāk kā 500 metrus no jau esošas, jāsaka, ka pret vispārējiem uzstādījumiem – pakalpojumu pieejamība un kvalitātes nodrošināšana – nevienam nav un nevar būt iebildumu.
Minēto Pandoras lādi varētu vērt vaļā, bet nozare vispirms vēlētos skaidru redzējumu par tās turpmāko attīstības perspektīvu. Patiesību sakot, tāda redzējuma izstrādāšanu paredz arī Krišjāņa Kariņa valdības deklarācija, bet pagaidām to neviens nav redzējis.
Lietas būtība ir tā, ka farmācija ir ļoti regulēta nozare, daži pat teic, ka pārregulēta. Ja nav nākotnes redzējuma un konteksta, kā tās vai citas izmaiņas sader ar vēl citām izmaiņām un noteikumiem, tad šāda fragmentāra reformēšana līdzinās viena vai vairāku ķieģelīšu izsišanai no sarežģītas būves pamatiem.
Veselības ministrijas piedāvātās izmaiņas var interpretēt dažādi, taču manā skatījumā tas ir mēģinājums ierobežot lielāko nacionālo tirgus dalībnieku – “Mēness aptieku” –, vienlaikus ļaujot attīstīties citiem aptieku tīkliem. Savukārt individuālo aptieku interešu aizsardzību, kas tiek deklarēta, es šajos priekšlikumos neatrodu vispār.
Kā tieši izpaužas “Mēness aptieku” iespēju ierobežošana, salīdzinot ar citiem aptieku uzņēmumiem?
Kā jau vienmēr, velns slēpjas detaļās, un tādas šoreiz ir vairākas, turklāt nešķiet, ka tās kalpotu pacientu un aptieku klientu interesēm. Esošie aptieku izvietojuma noteikumi paredz zināmas priekšrocības tām aptiekām, kuras strādā diennakti un kurās uz vietas tiek gatavotas zāles – tieši uz šīm aptiekām šobrīd attiecas prasība, ka jaunu aptieku nedrīkst atvērt tuvāk par 500 metriem no tām.
Jaunais priekšlikums paredz šo “privilēģiju” atcelt un attiecināt 500 metrus uz visām aptiekām. Ko tas praktiski nozīmē? Tā kā strādāt diennakts režīmā un gatavot zāles uz vietas nav ekonomiski izdevīgi un vienīgā privilēģija un aizsardzība, kas saistīta ar šiem pakalpojumiem, tiek atņemta, tad var prognozēt, ka šie pakalpojumi vai nu pazudīs no tirgus, vai arī to piedāvājums krasi samazināsies.
Tas maz skar galvenokārt tirdzniecības centros izvietotos aptieku tīklus, bet nopietni skar tuvāk pacientiem esošo “Mēness aptieku” un neatkarīgo aptieku intereses.
Otrs intereses skarošs punkts ir tas, ka piedāvāts atcelt līdzšinējo un nenoteikt arī jauno 500 metru ierobežojumu aptieku atvēršanai lielajās universitāšu un reģionālajās slimnīcās un ierobežot katra uzņēmuma aptieku skaitu šajās slimnīcās.
Tātad, pirmkārt, katrs aptieku tīkls drīkstēs atvērt tikai vienu aptieku šajās slimnīcās, neskatoties uz to, ka vairākas šo slimnīcu struktūrvienības izvietotas dažādās vietās, bet, otrkārt, tiek piedāvāts ļaut atvērt jaunas aptiekas tuvāk par 500 m no slimnīcās izvietotajām aptiekām.
Tā kā galvenās un izdevīgākās pacientu koncentrācijas vietas, proti, vietas, kur visizdevīgāk izvietot aptiekas, ir lielveikali un ārstniecības iestādes, tad atkal – lielveikalos, nekas nemainās, bet slimnīcās pateicoties piedāvātajām izmaiņām, varēs iespiesties konkurenti.
Tas notiks šādi – tā kā lielajās pilsētās jaunas aptiekas atvēršanas licenci praktiski vairs nav iespējams saņemt, tad aptiekas pārvietos – no mazāk rentablām vietām uz vairāk rentablām, šajā gadījumā – augšminēto slimnīcu teritorijās.
Un kāds tam sakars ar vienmērīgāku aptieku izvietošanu un vienlīdzīgiem nosacījumiem visiem tirgus dalībniekiem?
Visbeidzot, trešais interesantais punkts saistīts ar remontdarbiem un ēku rekonstrukciju. Veselības ministrija saka: “Šie noteikumi neskar esošās aptiekas, tie attiecas tikai uz jaunajām.”
Taču noteikumu projektā ir ierakstīts interesants punkts par to, ka, ja aptieka pārtrauc savu darbību un pēc tam vairs nevar iepriekšējā vietā atjaunot savu licenci, tad arī uz to attiecas šie jaunie noteikumi.
Dzīves realitāte ir tāda, ka laiku pa laikam ēkas tiek remontētas, remontdarbu laikā aptiekas parasti savu darbību aptur. Remontdarbi, kā mēs to ļoti labi zinām, visdažādāko iemeslu dēļ bieži nespēj iekļauties paredzētajos termiņos. Līdz ar to aptiekas nākotne lielā mērā ir atkarīga no telpu īpašnieka.
Ja aptiekas licence ir apturēta uz remontdarbu laiku, bet remontdarbi ieilgst un licenci paredzētajā laikā atjaunot nav iespējams, tad pastāv liels risks, ka jauno noteikumu apstākļos šī licence tiks pazaudēta – arī tas uztrauc aptiekas.
Nedrīkst arī aizmirst, ka valstij un pašvaldībai piederošajos nekustamajos īpašumos nomas līguma kopējais termiņš nedrīkst pārsniegt Publiskas personas finanšu līdzekļu un mantas izšķērdēšanas novēršanas likumā noteikto nomas līguma termiņu.
Kas notiks ar tām aptiekām, kam beigsies nomas termiņš? Šobrīd visi, kas nomā telpas no valsts vai pašvaldības, ir daudz neizdevīgākā situācijā nekā tie, kam telpas ir īpašumā vai tiek nomātas no privātpersonām.
Veselības ministrija (VM) grib noteikt, ka apdzīvotā vietā ar iedzīvotāju skaitu līdz 4000 drīkst būt tikai viena aptieka. Tādas vietas ir Salacgrīva, Grobiņa, Kandava, Viesīte, Pļaviņas un daudzi citi ciemi un pilsētiņas. Taču divas aptiekas drīkstēšot atvērt tikai vietās, kur iedzīvotāju skaits pārsniedz 6000 iedzīvotājus, – tātad arī uz apdzīvotām vietām līdz 6000 iedzīvotājiem arī attiecas vienas aptiekas ierobežojums. Tātad viena aptieka arī Valkā, Smiltenē, Koknesē. Vai šis noteikums ir optimāls?
Ja runājam par Eiropas pieredzi, tad tur aptieku skaitu nosaka pēc diviem kritērijiem. Pirmais no tiem ir ģeogrāfiskais, proti, lai aptiekas būtu izvietotas pēc iespējas vienmērīgāk un iedzīvotājiem vieglāk sasniedzamas.
Otrs kritērijs ir demogrāfiskais jeb vidējais iedzīvotāju skaits uz vienu aptieku, lai aptieku darbība būtu ekonomiski pamatota.
Ja runā par VM piedāvājumu, tad pēdējā noteikumu redakcijā šis cipars jau ir mainīts. No tīri praktiskā viedokļa ir vietas, kur vienam uzņēmumam pieder divas aptiekas. Ja noteikumos tiek nofiksēts kaut kāds skaitlis, pie kura ir pārliecība, ka konkurenti vairs ienākt nevar, tad viena no šādām aptiekām droši vien tiks slēgta.
Tas varētu pasliktināt aptieku pakalpojumu pieejamību. Neesmu redzējis Zāļu valsts aģentūras analīzi par pakalpojumu pieejamību pēc šādas reformas, neesmu arī dzirdējis, ka tāda būtu veikta, kaut gan tieši tā varētu būt izšķirošais arguments jautājumā – ko darīt, bet ko tomēr ne.
Jau kādu laiku izskan, ka Latvijā esot par daudz aptieku – 2018. gadā to skaits bijis 766, bet pilnīgi pietiekami būtu 480 aptiekas. Proti – 37% esošo aptieku nav vajadzīgas. Piekrītat?
Sāksim ar to, ka skaitlis 480 ir ņemts no pirmās neatkarības laika avotiem, kad bija atšķirīgs gan iedzīvotāju skaits, gan to ģeogrāfiskais izvietojums un demogrāfiskā struktūra, gan citādas transporta iespējas un citi apstākļi.
Tādēļ tieši šis skaitlis diez vai varētu būt par pamatu optimālā aptieku skaita noteikšanai mūsdienās – tas ir nozares politikas jautājums, kuru uzņēmumi jau sen gaida no Veselības ministrijas. Ņemot to visu vērā, nevar noliegt, ka vairākums aptieku biznesā iesaistīto piekristu tēzei, ka aptieku skaitu vajadzētu samazināt, jo tad uzlabotos esošo rentabilitāte.
Taču ir divi svarīgi jautājumi šajā kontekstā. Pirmais – kā tas savietojas ar aptieku pakalpojumu pieejamību.
Citiem vārdiem sakot – ja vērsim ciet aptiekas, kādus alternatīvus mehānismus ieviesīsim, lai nepasliktinātos pieejamība? Tas atkal ir nozares politikas jautājums, par ko jau runājām. Un otrs, patiesību sakot, grūtāks jautājums – kā to praktiski izdarīt?
Visas esošās aptiekas ir saņēmušas licences un darbojas esošo likumu un citu normatīvo aktu ietvaros, tās maksā nodokļus un konkurētspējīgas un tirgus apstākļiem atbilstošas nomas maksas.
Tātad likumīga pamata slēgt daļu no privātajiem īpašniekiem piederošajām aptiekām nav un vēl vairāk – to darot, cietīs gan valsts budžeta, gan telpu iznomātāju ieņēmumi. Kas un kā to kompensēs, nav zināms.
Vienīgais reālistiskais veids, kā varētu samazināt aptieku skaitu, ir tāds, ka valsts daļu aptieku atpirktu no īpašniekiem un tad slēgtu tās – šāds mehānisms ir izmantots dažās Eiropas valstīs. Taču – vai valsts budžetā ir vai nākotnē ir paredzami līdzekļi šādam mērķim? Šaubos gan.
Tādēļ nedomāju, ka ir pamats tuvākajā laikā prognozēt aptieku skaita samazināšanos, izņemot, ja valsts pieņems tādus aptieku izvietojuma kritērijus, kas izraisīs aizvēršanu daļai aptieku.
Vai skaidras valsts politikas neesamība farmācijas jomā neatspoguļo to faktu, ka tajā saskaras konfliktējošas un grūti apvienojamas intereses? Ja tā – vai aicinājumi neko nemainīt aptieku nozarē, kamēr nav izstrādāta minētā politika, nav mēģinājums ievilkt nozari bezgalīgās diskusijās, to laikā “iesaldējot” nozarē esošo situāciju?
Gan jā, gan nē. Jā – tādā ziņā, ka intereses tiešām ir konfliktējošas un, piemēram, vienoties par visiem pieņemamiem aptieku izvietojuma kritērijiem būs ļoti grūti. Nē – jo ir virkne lietu, par kurām noteikti var vienoties, ko visi atbalsta. Piemēram, manis minētā pakalpojumu pieejamība un kvalitāte – to visi atbalstītu, nav nekādu šaubu.
Ja ministrija un nozares uzņēmumi varētu vienoties, ka nozares prioritāte ir pakalpojumu pieejamība un kvalitāte, tad tas jau būtu liels solis uz priekšu – varētu izanalizēt, no kā šie kritēriji sastāv, un virzīties uz priekšu to sasniegšanā.
Tāpat jautājumā par zāļu cenu samazināšanas iespējām – lai gan tam, ka Latvijā ir dārgas zāles, es noteikti nepiekritīšu un varu argumentēt, ka, piemēram, valsts kompensējamās zāles ir vienas no lētākajām Eiropas Savienībā, tomēr cenas varētu vēl samazināt, veicinot konkurenci un atbalstot paralēlo importu, tam daudzi piekritīs.
Taču jautājums atduras pret vairākām zemūdens klintīm – pirmkārt, nepietiekami finansēto kompensējamo zāļu mehānismu, kas neļauj aptvert pietiekami lielu diagnožu un medikamentu daudzumu. Latvijā kompensējamo zāļu mehānisms aptver apmēram pusi zāļu tirgus, vairumā attīstīto valstu – apmēram 80%.
Ticiet man – tikko kompensējamo zāļu mehānisms sasniedz šādus apjomus, iedzīvotāju sūdzības par zāļu cenām, to pieejamību un farmaceitiskās aprūpes kvalitāti aiziet nebūtībā. Un, otrkārt, jautājums atduras pret to, ka aptiekas veic virkni pakalpojumu, ko valsts neapmaksā – dažādus mērījumus, ekspresdiagnostiku, zāļu pareizas lietošanas uzraudzību.
Tā kā neviens pakalpojums reālajā dzīvē nevar būt par brīvu, tad rezultātā šie “bezmaksas pakalpojumi” daļēji atspoguļojas arī valsts neapmaksāto zāļu un citu aptiekas produktu cenās.
Ja tiktu atrasti veidi, kā apmaksāt vai kompensēt šo pakalpojumu izmaksas, tad varētu samazināties arī minēto produktu cena aptiekās – arī par to tiek runāts jau gadiem ilgi. Rezumējot – daudzas nepieciešamās reformas farmācijas nozarē atduras pret pārāk mazo valsts budžetu veselības aprūpei.
Tātad – vai šobrīd būtu pareizi mainīt aptieku izvietojuma kritērijus?
Te, kā vienmēr, ir vairāki rīcības varianti. Loģiskākais un pareizākais būtu izstrādāt un izdiskutēt nozares attīstības politiku un tad sākt veikt nepieciešamās reformas. Šāda pieeja būtu atbalstāma.
Otrs variants – ja Veselības ministrijai to vai citu iemeslu dēļ tieši šobrīd šķiet ļoti svarīgi mainīt tieši aptieku izvietojuma kritērijus, tad vismaz novērst acīmredzamākās pretrunas šajos noteikumos un noteikt vismaz trīs līdz piecus gadus ilgu pārejas laiku.
