Augstākā pilotāža – aknu pārstādīšana 0
Pirmoreiz šo virsotni orgānu transplantācijā P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas ķirurgi sasniedza jau 2011. gada janvārī. Par to ķirurgu komandas vadītājam Jānim Gardovskism tika piešķirta Latvijas Zinātņu akadēmijas izcilības gada balva. Taču īstā panākumu nostiprināšana sāksies tikai šogad, kad valsts apņēmusies apmaksāt aknu transplantāciju vismaz septiņiem pacientiem.
Precizitāte, ātrums, meistarība
No šā gada Latvijai vairs nevajadzēs kaunēties par to, ka ir vienīgā Eiropas Savienības dalībvalsts, kurā nenotiek aknu pārstādīšanas operācijas. Patlaban apzināti 40 pacienti, kuriem tā būtu nepieciešama jau tuvākajā laikā.
Kāpēc to uzskata par vienu no sarežģītākajām operācijām? “Pirmā aknu pārstādīšanas operācija ilga vienpadsmit stundas un sastāvēja no vairākām daļām. Četrdesmit deviņus gadus vecais pacients, kurš slimoja ar hronisku žultsceļu slimību un aknu cirozi, atradās ļoti smagā stāvoklī – viņam ne tikai bija novājināts organisms, bet arī aknu mazspēja, paplašināti aknu asinsvadi, kas padarīja ķirurģiski sarežģītu un ilgu jau operācijas pirmo daļu – aknu izņemšanu. Sekoja donora aknu sagatavošana, ko veica otra ārstu brigāde. Trešais posms – donora aknu piešūšana,” atceras profesors Jānis Gardovskis.
Sarežģīta ir ne tikai donora aknu izņemšana, bet arī jaunā orgāna ievietošana vēdera dobumā. Lai gan pašas aknas vēdera dobumā nevajag nostiprināt, jāveido daudzas anastomozes – savienojumi starp dažāda lieluma asinsvadiem un žultsvadiem, kuru diametrs svārstās no dažiem centimetriem (apakšējā dobā vēna, vārtu vēna, aknu artērija) līdz milimetram. Lielo asinsvadu savienošana prasa milzīgu precizitāti un meistarību – ja kaut kas noiet greizi, pacients uz operāciju galda var noasiņot dažās sekundēs.
Kad slimās aknas ir izņemtas, visa venozā asinsrite no zarnu trakta tiek pārtraukta. Lai operācijas laikā neciestu pacienta veselība, jau daudzus gadus aknu pārstādīšana vairs nenotiek mākslīgajā asinsritē. Tiek izmantota jauna, tā sauktā cūkastes (angļu val. pigtail) tehnoloģija: slēdz tikai vārtu vēnu, nevis apakšējo dobo vēnu.
Ja donora aknas ir atbilstīgas un veselas, ja pacients ir pareizi sagatavots operācijai, pārstādīšanas rezultāti ir labi visā pasaulē. Piemēram, viens no amerikāņu prezidentiem pie jaunām aknām ticis pat trīs reizes. Arī pagaidām vienīgais pacients, kuram aknu pārstādīšana veikta Latvijā, ir veiksmīgi atveseļojies, vada savu biznesu un dzīvo pilnvērtīgu dzīvi, un priecājas par bērna piedzimšanu.
Dārga dāvana, kas jānovērtē
Lai arī aknu audiem piemīt ārkārtīga spēja atjaunoties, ja tās vairs nefunkcionē, nav citas ārstēšanas metodes kā vienīgi transplantācija. To, cik steidzami tā nepieciešama, nosaka ārstu konsilijs, kurā ietilpst ne tikai hepatologi un ķirurgi, bet arī citu nozaru speciālisti, piemēram, psihologi vai psihiatri. Svarīgi izvērtēt ne tikai medicīniskās indikācijas, bet arī pacienta līdzestību – vai viņš pēc operācijas ievēros visus norādījumus, regulāri lietos medikamentus, ieradīsies uz pārbaudēm. Varbūt viņš cieš no alkohola vai kādas citas atkarības, kuru dēļ arī jaunās aknas tiks bojātas, nodzertas. Dažās valstīs šādos konsilijos piedaloties arī sabiedrības pārstāvji, piemēram, kaimiņi, kas var pastāstīt par pacienta kaitīgajiem ieradumiem. Tādēļ ir nosacījums, ka aknu pārstādīšanu rindas kārtībā veic tikai tādā gadījumā, ja narkologs apliecinājis: pacients vismaz pusgadu nav lietojis alkoholu vai citas atkarību raisošas vielas. Tomēr tas, ka pacients ir pirmais gaidīšanas rindā uz aknu transplantāciju, vēl nenozīmē, ka viņš pirmais saņems donora orgānu.
Par orgānu donoriem kļūst cilvēki, kuriem iestājusies tā sauktā smadzeņu nāve. Pirms tam slimnīcā ļoti rūpīgi pārbauda gan potenciālā donora vispārējo veselības stāvokli, gan to, vai aknas nav skārusi kāda slimība, kuras dēļ tās nav derīgas transplantācijai, piemēram, ciroze, taukainā hepatoze. Novērtē arī saderību ar pacientu, kam tās nepieciešamas. Aknas var būt nesaderīgas gan pēc bioķīmiskiem radītājiem, gan tilpuma: maza tilpuma aknas var transplantēt liela auguma pacientam, bet lielām būs par maz vietas nelielā vēdera dobumā. Donora un recipienta jeb orgāna saņēmēja ķermeņa izmēri drīkst atšķirties tikai par 20 procentiem. Turklāt donora aknu pārstādīšanai jānotiek samērā īsā laikā – desmit stundās pēc izņemšanas, jo var sākties audu atmiršanas process, un to darbība vairs nebūs atjaunojama. Tātad jo ātrāk jaunās aknas tiek pievienotas un iedarbinātas, jo labāks ir operācijas rezultāts.
Pēc tam seko ārstēšanās intensīvās terapijas nodaļā un ilgstoša imūnsupresīvā terapija, lai organisms neatgrūstu jauno orgānu.
Jauns izaicinājums ķirurgiem
Tik komplicētas operācijas veikšanai nepieciešama ārstu brigāde: ķirurgi, transplantologi, anesteziologi, reanimatologi. Visai grupai jāstrādā kā labi noregulētam pulksteņa mehānismam. Piemēram, pirmās aknu transplantācijas veikšanā bija iesaistīti divdesmit ārsti un medicīnas māsas. Turklāt operācijas brigādei arvien jābūt gatavībā jeb tā sauktajās diennakts dežūrās, jo nevar paredzēt, kad parādīsies piemērots orgānu donors. Tas nozīmē, lai nodrošinātu valsts apmaksātu aknu transplantāciju pieaugušajiem, būs vajadzīga nevis viena, bet divas šādas ātrās reaģēšanas kopas.
Lai izņemtu slimās aknas un to vietā ievietotu jaunas, ķirurgam jābūt lielai pieredzei darbā ar aknu audiem. Profesors Jānis Gardovskis stāsta, ka daudzi no viņiem savu pieredzi regulāri papildina ārvalstīs, piemēram, Zviedrijā un Portugālē. Nesen noslēgts sadarbības līgums ar Kauņas universitātes slimnīcas Lietuvā ķirurgiem, kuri jau veikuši ap simt aknu transplantācijas operāciju un apsolījuši piedalīties pirmajās šāda veida operācijās arī mūsu valstī.
“Ja šogad varētu veikt četras piecas operācijas, tas būtu milzīgs progress. Vājākais posms šobrīd ir vidējais medicīniskais personāls, kura trūkums Latvijā ir ļoti izteikts,” atzīst profesors. “Tikai pēc dažiem desmitiem aknu pārstādīšanas operāciju var teikt, ka kāds puspuds sāls apēsts. Gan katrs pacients, gan operācija ir nedaudz atšķirīga, un tikai praktizējoties ķirurgs var apgūt visādus knifus un trikus, lai zinātu, kā rīkoties dažādās situācijās. Domāju, par rutīnas operācijām tās Latvijā varēs uzskatīt pēc gadiem desmit.”
Citviet pasaulē pacientiem, parasti bērniem, tiek pārstādīta arī daļa dzīva donora aknu, kuras, tāpat kā nieres, ir dalāms orgāns. Arī Latvijā ir bijis gadījums, kad gadu vecai meitenītei daļu aknas ziedojis pilnīgi svešs cilvēks – vecāku darba kolēģe. Operācija tika veikta ārvalstu klīnikā. Lai arī šāda operācija ir vēl sarežģītāka nekā parasta aknu transplantācija (jānodrošina, lai neciestu arī donora dzīvība un veselība), Jānis Gardovskis pieļauj, ka šādas operācijas varētu veikt arī tepat Latvijā.
Vēl viens nākotnes izaicinājums ir plaušu un aizkuņģa dziedzera pārstādīšana.
FAKTI par aknu pārstādīšanu
Aknu transplantācijas vēsture. Pirmā aknu transplantācija tika veikta ASV 1963. gadā, taču īsta attīstība sākās tikai pēc 1983. gada, kad imūnsupresīvajā terapijā tika ieviests ciklosporīns un ievērojami uzlabojās operācijas rezultāti.
Pirmā aknu transplantācija no dzīva donora tikta veikta 1989. gadā ASV, kad divus gadus vecai meitenei tika pārstādīta daļa viņas mātes aknu.
Gadā ASV veic 7127 aknu transplantācijas (6768 no miruša, bet 359 – no dzīva donora), Eiropas valstīs, ieskaitot ES, – 9582.
Aknu transplantācijas operāciju skaits uz miljonu iedzīvotāju: Horvātijā 33,6, Spānijā 25,2, Beļģijā 24,8, Portugālē 24,2, Francijā 21, Zviedrijā 18,4, Baltijas valstīs: Igaunijā 5,5 un Lietuvā 4,8.
*2015. gada dati
Mūsu eksperts: Jānis Gardovskis, P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas Ķirurģijas klīnikas vadītājs
