“Ar piespiešanu nepanākt labu efektu!” Saruna ar neirologu Jāni Mednieku 59
Māra Libeka, “Latvijas Avīze”, AS “Latvijas Mediji”
Pie neirologa Jāņa Mednieka, kurš vada Neiroloģijas dienestu Veselības centru apvienībā, kā arī strādā P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā, garā rindā gaida gan tie pacienti, kuriem veselība sašķobījusies pēc pārslimota kovida, gan arī tie, kuriem radušās ilgstošas blaknes pēc vakcinācijas pret Covid-19.
Pirms Jānis Mednieks kļuva par ārstu, viņš pastudēja arī datorzinātnes, bet pārliecinājās, ka tās nav viņa dzīves aicinājums. Pirms studijām Rīgas Stradiņa universitātē, strādājot brīvprātīgo darbu psihiatrijas slimnīcā Lielbritānijā, saprata, ka īstā izvēle tomēr ir medicīna. Neirologs Mednieks ir stažējies arī Francijas klīnikās.
Kad kovida pandēmijas smagākais posms ir garām, kādas tā atstātās sekas jūs redzat savos pacientos?
J. Mednieks: Ņemot vērā to, ka ārstēju ļoti daudz ambulatoro pacientu, bieži redzu sekas, kas radušās gan pēc kovida pārslimošanas, gan arī vakcinācijas. Viena ir tādu pacientu grupa, kurai pirms kovida uzbrukuma jau ir bijušas hroniskas saslimšanas – manā redzeslokā visvairāk ir epilepsijas pacientu, kuriem pēc pārslimošanas šī slimība saasinās. Piemēram, epilepsijas pacientam, kuram slimība tiek ļoti labi kontrolēta ar medikamentiem, kas novērš epilepsijas lēkmes, diemžēl pēc kovida pārslimošanas lēkmes atjaunojās.
Pēc pārslimošanas var saasināties jebkura neiroloģiska saslimšana, bet visvairāk tas notiek tieši ar autoimūnajām slimībām. Imūnās sistēmas disfunkcija visvairāk skar tieši gados jaunus cilvēkus. Viņiem pastāv risks, ka jau esošās slimības izraisīs līdz šim nebijušus veselības sarežģījumus vai arī kovids izraisīs pilnīgi jaunus nebijušus simptomus.
Pandēmijas sākumā, kad parādījās pirmās divas Covid-19 mutācijas, skaidri iezīmējās divas pacientu riska grupas. Pirmajā ir cilvēki, kuriem ir zemas organisma aizsardzības spējas un kuriem vīruss radīja bojājumus dažādās organisma sistēmās, tajā skaitā nervu sistēmā. Savukārt otrajā grupā ir jauni cilvēki, kuriem ir pārlieku izteikta imūnā reakcija, kura ir vērsta pret savu organismu. Ja cilvēkam jau ir kāda autoimūna saslimšana, tad ir lielāks risks, ka pēc kovida pārslimošanas viņam būs komplikācijas.
Manu pacientu vidū ir arī tādi, kuriem pēc vakcinēšanās pret Covid-19 radušās būtiskas veselības problēmas. Ir godīgi jāpasaka, ka vakcīnām ir ne tikai vieglas ātri pārejošas blakus parādības, kā, piemēram, dažas dienas paaugstināta temperatūra, drudzis un citas, bet dažkārt tās var būt daudz smagākas, līdzīgi kā citām vakcīnām.
Ja mēs gribējām, lai sabiedrība būtu līdzdarbīga visā pandēmijas vakcinēšanās procesā, tad par to nedrīkstēja klusēt. Ja mēs, no vienas puses, sakām, ka vakcīna ir efektīva pret kovidu un to pierāda statistika, tad bija jāpasaka arī šī otra puse, ka diemžēl ir daļa cilvēku, kuriem tā ir radījusi nopietnas ilgtermiņa blakus parādības.
Zinātniskajās publikācijās ir konstatēts, ka pretkovida vakcīnai ir arī pamatīgs nocebo efekts (pretēji placebo efektam tas ir psihisks fenomens, ko raksturo blakusparādībām līdzīgas sekas, kas neizriet no reālas preparāta iedarbības, bet no indivīda ticības tai. – M. L.). Tas nozīmē to, ka līdz pat 60% blakusparādību, galvenokārt tās ir sāpes un sensorās funkcijas traucējumi, būs saistītas ar nocebo efektu. Proti, gaidot pozitīvu efektu, tas patiešām tiek sagaidīts, bet var būt arī pilnīgi pretēji – gaidot negatīvu reakciju, tā tiek sagaidīta, nodarot kaitējumu veselībai.
Kovida vakcīnas ir daudz apspriestas, par to izraisītajām blaknēm ir daudz runāts, un jāatzīst, ka liela daļa sabiedrības no tām baidās, tāpēc nocebo efekts pēc vakcinēšanās ir lielāks, nekā potējoties pret citām slimībām.
Vai jūs arī bijāt tajā mediķu skaitā, kas baidījās runāt par to, ka vakcīnas var radīt ilgstošus veselības traucējumus?
Vakcinācijas kampaņā tika akcentēts daudz nerunāt par vakcīnas radītajām blakusparādībām, it sevišķi par tām, kas parādās reti un nav iekļautas blakņu sarakstā. Šajā ziņā es nebiju izņēmums. Tas taču ir saprotams, ka reālajā dzīvē blakusparādības var būt lielākam cilvēku skaitam, nekā tas bija vakcīnu klīniskajos pētījumos, ņemot vērā to, ka tiek apzinātas jaunas, iepriekš nedokumentētas blakusparādības
Cilvēki stāsta, ka ārsti viņiem rekomendējot sadzīvot vai arī sūta pie psihoterapeita vai psihiatra, necenšoties iedziļināties viņu pēcvakcinācijas problēmās. Vai tas ir tādēļ, ka tiešām nav nekādu iespēju palīdzēt?
Kovida neiroloģiskajām izpausmēm ir līdzība ar citiem nervu bojājumu iemesliem, bet, ņemot vērā to, ka pandēmija sākās ļoti strauji, radās daudz pacientu ar jauniem klīniskiem simptomiem. Tas radīja grūtības apkopot informāciju, izdarīt secinājumus vai klīniski aprakstīt, lai pēc tam to visu publicētu mediķu auditorijai.
Rodas jautājums: kā vispār notiek inovācijas medicīnā? Ja mēs pieturamies strikti tikai pie tā, kas jau ir iepriekš pierādīts, mēs nekad nevarēsim izmantot terapeitisko efektu, kas nav pierādīts klīniskajos pētījumos, un līdz ar to nenonāksim pie jaunām inovācijām. Medicīnā tiek izmantots daudz preparātu tāpēc, ka, pirmkārt, bijuši nejauši konstatēti pozitīvi efekti tajos virzienos, kur tie netika sākotnēji sagaidīti, un, otrkārt, ņemot vērā to darbības mehānismu, mēs racionāli izspriežam, ka tie būtu izmantojami, kaut gan tie nav norādīti attiecīgās slimības ārstēšanas vadlīnijās.
Kur jūs smeļaties zināšanas, lai ārstētu šos netipiskos gadījumus, ja tie nav ietverti vadlīnijās?
Medicīnas žurnālos ir publicēti starptautiski analoģiski ziņojumi, kā arī ir apkopoti ekspertu viedokļi, no kuriem var smelties nepieciešamās zināšanas. Piemēram, bija gadījumi, kad pacientiem, īpaši pēc inficēšanās ar Covid-19 delta variantu, bija samazināta vai pilnīgi zuduši oža, bet, tai atjaunojoties, bieži bija izmainīta smaržu uztvere. Manā praksē ir bijuši pacienti, kuri nepārtraukti jūt smirdoņu. Tas, visticamāk, ir saistīts ar to, ka, atjaunojoties ožas neironiem, veidojas nepareiza saikne ar ožas garozu – informācija no konkrētā ožas receptora nokļūst nepareizajā ožas garozas zonā. Ir zināms, ka šo procesu var nedaudz slāpēt ar pretepilepsijas medikamentiem un ar laiku panākt, ka atjaunojas normāla smaržu uztvere.
Visās pasaules valstīs, kur attīstās medicīna, ir medicīnas filozofija par to, kādas ir tās situācijas, kad mums vajadzētu atkāpties no pierastajiem standartiem un darīt citādi.
Diagnozes noteikšana 80% ir atkarīgi no sarunas ar pacientu, nevis neiroloģiskās izmeklēšanas un papildu izmeklējumiem. Pacients ir jāsāk vērot no tā brīža, kad viņš nāk pāri slieksnim manā kabinetā. Tāpēc jau aicina pacientu kabinetā, nevis gaida, kad viņš pats ienāks. Ļoti būtiska ir pacienta novērošana neitrālā situācijā, jo viņš jau nedomā, ka tajā brīdī viņš tiek izmeklēts.
Ja pavērtējam, no kurienes rodas problēmas un nesaskaņas gan ārstu starpā, gan ārstu un pacientu vidū, tajās 95% ir vainojamas komunikācijas problēmas. Ir ļoti daudz situāciju, kur mums pietrūkst komunikācijas prasmju.
Latvijā no padomju laika saglabājies mantojums pietušēt ārstu kļūdas, jo pastāv uzskats, ja ārsts kļūdās, viņš ir slikts ārsts. Ja mēs pasakām, ka mēs nekļūdāmies, tā ir realitātes noliegšana.
Kā jūs uzskatāt, vai mediķiem būtu jāpiedalās streikā, prasot lielākas algas?
Viennozīmīgi ir jāpiedalās. Ārstam, kurš izglītojies daudzus gadus, par slodzes darbu būtu jāsaņem divreiz vairāk par vidējo algu valstī. Svarīgi ir arī tas, cik racionāli tiek izmantots ārstu resurss. Reģionālajās slimnīcās un arī universitātes slimnīcās trūkst dežūrārstu. Daļai ārstu algas ir gana lielas tāpēc, ka darba slodzē ietilpst dežūras, par kurām saņem piemaksu. Diemžēl ārsti ir spiesti strādāt vairāk par ierastajām septiņām ar pusi diennakts dežūrām mēnesī. Daļa to dara tāpēc, ka trūkst kolēģu, kas varētu aizpildīt vakantās vietas, savukārt citi vēlas vairāk nopelnīt. Bet šādā gadījumā krīt darba kvalitāte.
Mūsu valstī ir daudz neirologu, bet kāpēc reģionos viņu trūkst?
Neirologu trūkst arī Rīgā, ne tikai reģionos. Esmu pārliecināts, ka dažādās akūtās situācijās, piemēram, akūta insulta ārstēšanā, zināmu daļu pienākumu varētu veikt ārsta palīgs, nevis sertificēts ārsts, jo insulta ārstēšanai ir konkrēts algoritms, kā jārīkojas. Šādā veidā varētu atslogot ārstus no dežūrām, un tas ļautu pacientiem brīvāk tikt vizītē pie viņiem.
Ja salīdzina ar citām valstīm, Latvijā uz nelielo iedzīvotāju skaitu patiešām ir daudz neirologu. Pieejamības problēmu rada tas apstāklis, ka neirologi piedalās arī tādu saslimšanu ārstēšanā, kurām ir maza saistība ar nervu sistēmu. Piemēram, ārstē muskuļu savilkuma radītas muguras sāpes vai sāpes locītavās, kas var būt dēļ reimatoloģiskas saslimšanas vai osteoartrīta. Nereti šādiem pacientiem ieteicama fizioterapija un elementāri pretsāpju līdzekļi. Šī pacientu grupa būtiski samazinātu neirologu darba apjomu, un viņiem būtu iespēja konsultēt un ārstēt daudz vairāk slimnieku, kuriem ir izteiktas neiroloģiskas saslimšanas. Šiem pacientiem var palīdzēt ģimenes ārsts, fizioterapeits, un pacients būtu nosūtāms pie neirologa tikai tad, ja iepriekš minētie speciālisti nespēj novērst pacienta veselības problēmu.
Bet kāpēc Neirologu biedrība to nerisina?
Es nedomāju, ka Neirologu biedrība to nerisina, taču ir jābūt politiskai gribai pateikt, ka speciālistu trūkumu dēļ diemžēl mēs nevaram nodrošināt neirologa konsultācijas visiem tiem pacientiem, kuriem ir relatīvi bieži sastopami simptomi kā, piemēram, nespecifiskas muguras sāpes, galvassāpes. Jāatzīst arī, ka daļa neirologu ir gatavi lielu daļu savu konsultāciju laiku veltīt šādiem pacientiem.
Kāpēc tas nenotiek? Varbūt profesionālās organizācijas vadībā jānāk jaunākajai paaudzei?
To, ka Neirologu biedrībā ir atcelts ierobežojums valdes priekšsēdētāja amatu ieņemt noteiktu termiņu, var salīdzināt ar Krievijas konstitūciju, kurā Valsts prezidentam nav pilnvaru laika ierobežojuma. Pašreizējā valdes priekšsēdētāja amatā ir jau trešo reizi. Tajā pašā laikā jāatzīst, ka uz valdes priekšsēdētāja amatu bija tikai viens kandidāts, līdz ar to jaunajai neirologu paaudzei jābūt aktīvākai.
Vai jums ir daudz tādu pacientu, kuriem pietrūkst naudas, lai nopirktu nepieciešamos medikamentus?
Jā, diezgan daudz. Esmu valdes loceklis Latvijas Pretepilepsijas biedrībā, un valde ne reizi vien ir tikusies ar Nacionālā veselības dienesta pārstāvjiem, lai panāktu epilepsijas slimnieku ārstēšanai paredzēto valsts kompensējamo medikamentu saraksta paplašināšanu. Tas ir paradokss, ka ir grūti panākt relatīvi lētu medikamentu kompensāciju no valsts budžeta līdzekļiem. Ja ģenēriskais medikaments nav nepieciešams ļoti plašam pacientu lokam, tādā gadījumā mārketinga izmaksas esot pārāk lielas pret preparāta cenu, lai radītu farmācijas industrijas ieinteresētību.
Vai Danielam Pavļutam būtu atkārtoti jāuztic veselības ministra portfelis?
Esmu reālists un saprotu, ka ministrs finansiālu vai citu objektīvu iemeslu dēļ nevar simtprocentīgi ielāgot ekspertu rekomendācijas, bet, ja ir situācijas, kur ļoti strauji notiek noslēgšanās no ekspertu ieteikumiem, tas nav labi. Šādas pazīmes ministra darbā esmu pamanījis.
Pavļuts nav bijis tas sliktākais ministrs, un es uzskatu, ka viņš šo darbu varētu turpināt, bet viņam jāatrod balanss starp ieklausīšanos ekspertos un saskaņošanu ar reālajām iespējām.
Ja pandēmijas laikā komunikācija ar sabiedrību no Veselības ministrijas, kā arī medicīnas jomas līderu puses būtu bijusi efektīvāka, tad mēs būtu panākuši labāku vakcinācijas efektu nekā ar piespiešanu.
