Ar ko jārēķinās hroniskas nieru slimības gadījumā 4
Sen zināms, ka cukura diabēts (CD) mēdz izraisīt dažādas sirds un asinsvadu slimības. Taču vēl viena no regulāri sastopamām diabēta pacientu komplikācijām ir hroniska nieru slimība (HNS). Diabēts, sirds un asinsvadu jeb kardiovaskulārās slimības (KVS) un HNS savā starpā ir ļoti cieši saistītas, un, ja pacienti netiek savlaicīgi ārstēti, daudziem var būt sastopamas visas šīs kaites.
Apzinoties risku, ko tās rada Latvijas iedzīvotājiem, speciālisti medijos akcentē nepieciešamību pievērst lielāku uzmanību to ārstēšanai. Attiecībā uz biežāk sastopamajām slimībām un lielākajām pacientu grupām (CD, KVS, onkoloģija) regulāri tiek dzirdēts par dažādiem uzlabojumiem, bet kad pēdējo reizi veikts kāds reāls pasākums nieru pacientu situācijas atvieglošanai? Grūti atcerēties, tādēļ rodas iespaids, ka par viņiem vairāk vai mazāk aizmirsts. Tiesa, šī gada sākumā veselības ministrs Hosams Abu Meri tikās ar Latvijas Nefrologu asociācijas pārstāvjiem, lai spriestu par iespējamo nieru pacientu ārstēšanas uzlabošanu. Taču kopš tā brīža pagājis vairāk nekā pusgads, bet nekas nav dzirdēts, kādi soļi un vai vispār tiks sperti šajā virzienā.
Līdzīga situācija novērojama arī terapijas jomā – kamēr CD un KVS pacientiem pieejami efektīvi jaunākās paaudzes medikamenti, HNS gadījumā tie nav iekļauti valsts kompensējamo zāļu sarakstā. Tas neapšaubāmi ļoti ierobežo šo medikamentu pieejamību pacientiem ar HNS, bet bez CD un KVS. Lai situāciju varētu uzlabot, svarīgi noskaidrot gan šī brīža iespējas HNS ārstēšanā, gan aktuālākos veicamos darbus.
Albuminūrija – trauksmes zvans
Daugavpils reģionālās slimnīcas nefroloģe dr. Tatjana Solovjova apstiprina, ka biežākais HNS cēlonis ir CD (līdz pa 50% visā pasaulē). „Diabētiskā nefropātija principā sastopama četriem no desmit cilvēkiem ar 2. tipa diabētu,” saka ārste. „Sākotnēji nekādu simptomu nav, bet laicīgai slimības atklāšanai nepieciešams veikt skrīningu – albuminūrijas (olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu) noteikšanu. 1. tipa diabēta gadījumā to būtu jāveic piecus gadus pēc diagnosticēšanas brīža neatkarīgi no pacienta vecuma, savukārt, ja atklāts 2. tipa diabēts, tad jau kopš slimības konstatēšanas brīža. Albuminūrija aktivizē nespecifisku iekaisuma procesu nierēs un tiešā toksiskā veidā iedarbojas uz nieru audiem, izraisa saistaudu veidošanos un noved pie nieru funkcijas pasliktinājuma vai pat pilnīga zuduma. Rezultātā var rasties nepieciešamība pēc nieru aizstājterapijas (dialīze, reizēm transplantācija). Albuminūrija ir saistīta arī ar KVS – insultu, miokarda infarkta risku, sirds mazspēju un aritmijām. Mikroalbuminūrijas esamība gandrīz divkārt palielina kardiovaskulāru saslimstību un mirstību pacientiem gan ar CD, gan bez šīs slimības. Turklāt mikroalbuminūrija varētu būt sastopama ne tikai 1. vai 2. tipa CD pacientiem, bet arī smēķētājiem, cilvēkiem ar hipertensiju, tāpat ar lieko svaru. Reizēm arī sastopama tranzitora jeb pārejoša proteinūrija, kas parādās, piemēram, pēc smagas fiziskas slodzes, drudža un jebkādu nopietnu infekciju laikā. Tā var būt novērojama arī smagas sirds mazspējas vai ilgstošas alkohola lietošanas gadījumos. Šādās situācijās pēc problēmas cēloņa atrisināšanas un stāvokļa uzlabojuma ir nepieciešams atkārtot izmeklējumu.
Diabētu jācenšas kontrolēt
Ietekmi uz nieru darbību atstāj arī CD attīstība katram konkrētam pacientam, tostarp tādi faktori kā slimības ilgums, dzīvesveids, svars, nesteroīdu pretiekaisuma līdzekļu lietošana, glikēmijas līmenis, vienā vārdā sakot, cik labi vai slikti slimība tiek kontrolēta. Svarīgi arī tas, vai paralēli pastāv kādi citi riska faktori, kas paši par sevi veicina nieru bojājumu. „Jo sliktāk kontrolēts diabēts un augstāka glikēmija, jo ātrāk attīstās nieru bojājumi,” stāsta Tatjana Solovjova. „Augsta glikēmija sākotnēji pastiprināti veicina nieru darbību, kā rezultātā strukturālā līmenī pieaug glomerulu kamoliņu (nierēs atrodas neskaitāmi asinsvadu kamoliņi jeb glomeruli) izmēri, tāpat tiek radīta papildu slodze, jo lielu cukura daudzumu ir grūtāk izfiltrēt. Pacientiem, kuriem CD nav pienācīgi kontrolēts, nieru bojājumi rodas ātrāk nekā tiem, kuriem slimības gaita tiek labi uzraudzīta. Jāseko arī glikētā hemoglobīna līmenim – šajā situācijā sasniedzamais mērķis katram pacientam tiek vērtēts individuāli. Jo cilvēks ir jaunāks, ar mazāku slimību „buķeti” un garāku prognozējamo dzīvildzi, jo stingrāki mērķi tiek uzstādīti. Tādēļ jauniem cilvēkiem glikētā hemoglobīna līmeni jācenšas uzturēt ap 6,5% un zemāk, savukārt tiem, kas jau gados, tas var būt 7–8% robežās, bet ne vairāk.”
Iespējami arī citi hroniskas nieru slimības rašanās cēloņi
Taču ne tikai diabēta pacientiem ir iemesls uztraukties par potenciālu HNS attīstīšanos. Šai slimībai var būt arī citi iemesli, un par tiem vairāk stāsta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas nefrologs, RSU docents un Medicīnas fakultātes zinātņu prodekāns dr. Kārlis Rācenis: „CD ir tikai viens no iespējamiem HNS rašanās cēloņiem. Šeit pat nav nozīmes, kura tipa CD tas ir, jo abi diabēta tipi rada lielu diabētiskas nefropātijas attīstības risku. Tas īpaši pieaug situācijās, ja CD netiek labi kontrolēts un ārstēts.
Taču HNS var attīstīties arī imunoloģiska rakstura slimības – glomerulonefrīta (nieru kamoliņu iekaisuma) – iedarbības rezultātā. Savukārt trešais biežāk sastopamais HNS rašanās cēlonis saistīts ar paaugstinātu asinsspiedienu jeb hipertensiju. Eksistē arī tādi HNS rašanās iemesli kā autosomāli dominanta nieru policistoze (ģenētiska slimība), hronisks intersticiāls nefrīts u.c.
Svarīga laicīga pamatslimības ārstēšana
Lai novērstu diabētiskās nefropātijas un tai sekojošās HNS rašanos, CD pacientiem primāri jāveic kvalitatīva glikēmijas kontrole. Tāpat svarīga cilvēku izglītošana, diēta, kā arī piemērotas medikamentozās terapijas izvēle. Kārlis Rācenis teic, ka pirmā tipa CD gadījumā jālieto atbilstoša un regulāra medikamentoza terapija, kas var būt tablešu formā vai injekciju veidā, piemēram, insulīna terapija. „Viens no galvenajiem jeb standarta medikamentiem ir metformīns,” saka dakteris. „Tam ir pierādīta efektivitāte, un šīs zāles var palīdzēt arī pie diabētiskas nefropātijas. Tiesa, pārsvarā metformīna darbība vērsta uz glikēmijas kontroli.
Mūsdienās pieejami arī citi dažādu grupu medikamenti, un patlaban aktuālākie no tiem ir SGLT2 inhibitori. Šajā grupā ietilpst empagliflozīns un dapagliflozīns. Sākotnēji tie bija paredzēti kā medikamentoza terapija diabēta ārstēšanai, taču pēdējā laikā veikts daudz dažādu pētījumu, kuri apliecina to noderīgumu arī KVS un nieru slimību ārstēšanā. Šādu efektu nosaka SGLT2 inhibitoru darbības mehānisms – tie palīdz nierēm izvadīt no organisma cukuru, neļaujot tam uzsūkties un veidot augstu līmeni. Šie medikamenti atslogo nieres, rada to protekciju, tādā veidā novēršot HNS attīstību un būtisku nieru bojājumu rašanos.”
Eksistē vēl citi jaunākās paaudzes medikamenti, kurus ar panākumiem izmanto CD ārstēšanā, bet kas var lieti noderēt arī HNS pacientiem. Kārlis Rācenis kā vienu no zināmākajiem izceļ semaglutīdu. „Tas pieder pie glikagonam līdzīga peptīda – 1 agonistiem jeb GLP-1 medikamentu grupai, un to aktīvi izmanto svara zaudēšanai,” saka ārsts. „Taču jau šogad noslēdzās apjomīgs pētījums, kura ietvaros tika pierādīts, ka ar semaglutīda lietošanu var gūt ļoti labu efektu arī nieru slimību jomā, jo tam piemīt nefroprotektīvs darbības mehānisms. Medikamenta sniegtie efekti ir spēcīgi un palīdz ierobežot ne tikai olbaltuma izdali urīnā, bet arī aizkavēt pašas HNS progresiju.
Ir vesela virkne vēl citu diabēta medikamentu, kuri tiek izmantoti kopējā terapijā. Vien jāņem vērā, ka pacientiem ar samazinātu nieru funkciju daži no tiem var zaudēt efektivitāti. Piemēram, SGLT2 inhibitori pacientiem ar ļoti ierobežotu nieru funkciju nav noderīgi, jo šādā situācijā to darbības mehānisms vairs nefunkcionē. Tāpat jārēķinās, ka vienmēr būs slimnieku grupas, kuras vienu vai otru medikamentu dažādu apstākļu dēļ nevarēs lietot. Piemēram, metformīnu neordinē cilvēkiem ar izteikti samazinātu glomerulu filtrācijas ātrumu. Savukārt ar SGLT2 inhibitoru lietošanu jābūt uzmanīgiem tiem, kam pastāv liels urīnceļu infekcijas attīstības risks.”
Diabētam domātās zāles palīdz arī nierēm
Arī Tatjana Solovjova uzsver SGLT2 inhibitoru grupas medikamentu nozīmi diabēta, KVS un nieru slimību ārstēšanā. Šīs zāles ir rekomendējamas, lai mazinātu albuminūriju un ārstētu HNS pacientus gan ar CD, gan bez tā: „Šo medikamentu lietošanā ir pierādīts sirds un nieru protekcijas efekts. Tāpat cilvēkam, kurš šīs zāles lieto, pazeminās glikēmija, asinsspiediens, samazinās tūska un elpas trūkums, kā arī vajadzība papildus lietot diurētiķus, nedaudz sarūk arī ķermeņa svars. SGLT2 inhibitoru grupas medikamenti palīdz samazināt hospitalizāciju sirds mazspējas pacientiem un mirstību no KVS kopumā. Patlaban šos medikamentus pēc noteiktiem kritērijiem pacientam drīkst izrakstīt endokrinologs un kardiologs, kā arī nefrologs – situācijā, ja pacientam ir slikti kompensēts 2. tipa CD un HNS novērojama apstākļos, kad metformīna terapija nav efektīva vai kontrindicēta. Ja cilvēkam ir tikai HNS, pagaidām šie medikamenti no valsts puses kompensēti netiek.”
Ārste pievērš uzmanību vēl vienam jaunam medikamentam. Tā pamatā ir aktīvā viela finerenons – nesteroīds selektīvs minerālkortikoīdu receptoru (MR) antagonists. Bloķējot aldosteronu, tas palīdz samazināt nātrija un ūdens daudzumu organismā. „Latvijā šis medikaments parādījies pavisam nesen, līdz ar to vēl nav iekļauts valsts kompensējamo zāļu sarakstā,” norāda ārste. „Pierādīts, ka tā lietošana palīdz samazināt saistaudu veidošanos sirds un nieru audos, kā arī iekaisuma procesus un proteinūriju (olbaltumvielu izdalīšanos ar urīnu). Medikamentam ir zemāks hiperkaliēmijas risks, kas nieru pacientiem ir ļoti būtiski. Pagaidām finerenons apstiprināts kā medikaments, kas samazina kardiovaskulāro notikumu un HNS progresijas risku pacientiem ar 2. tipa CD un albuminūriju, taču šis medikaments joprojām tiek pētīts arī pie citiem stāvokļiem.”
Liela nozīme arī cīņai ar hipertensiju
Lai izvairītos no HNS rašanās un progresēšanas, nepieciešams pasargāt CD pacientus no diabētiskās nefropātijas tālākas attīstības. Kārlis Rācenis uzskata, ka lielu ieguldījumu tajā var sniegt asinsspiediena pazemināšanai izmantojamie medikamenti. Diabētiskās nefropātijas esamību var noteikt, veicot pacienta urīna analīzēs pārbaudi uz albuminūriju vai proteinūriju. Ja olbaltumvielu daudzums urīnā pārsniedz normu, nieru aizsardzības nolūkos var būt nepieciešama asinsspiedienu pazeminošu zāļu lietošana. Šim nolūkam izmanto nefroprotektīvus medikamentus, visbiežāk angiotensīna inhibitoru grupas jeb prilus un/vai angiotensīna receptoru blokatorus jeb sartānus. Šīs zāles ne tikai samazina asinsspiedienu, bet arī mazina albumīna izdali urīnā un nieru bojājuma progresēšanu.
Tāpat Kārlis Rācenis norāda, ka šie asinsspiedienu pazeminošie medikamenti var būt jālieto arī situācijās, kad asinsspiediens ir normāls: „Nefroloģijā pēdējos gados mērķa asinsspiediens visu laiku pazeminās, un atsevišķiem CD pacientiem tas jau ir zemāks par 120/80 mm Hg. Minētie medikamenti tiek izmantoti ne tikai hipertensijas ārstēšanai, bet arī tādēļ, lai pasargātu pacientus no diabētiskās nefropātijas tālākas attīstības. Šīs slimības pacientiem ir ļoti augsts kardiovaskulārais risks, kas nav tik daudz saistāms ar ierastajiem riska faktoriem, tādiem kā augsts asinsspiediens un izteikti paaugstināts holesterīna līmenis, kuri raksturīgi lielākajai daļai KVS. Šeit parādās tādi riska faktori kā slikti kontrolēta anēmija, acidoze, kalcija un fosfora vielmaiņas traucējumi. Tādēļ tie visi jāārstē kombinēti, lai neattīstītos KVS. Runājot par holesterīna līmeni, arī HNS pacientiem liela nozīme ir laicīgai statīnu terapijai, jo novēlota tās uzsākšana kļūst mazefektīva. Pacientiem, kuriem nieru funkcija ir uz izsīkuma robežas vai kuriem nepieciešama nieru aizstājterapija, statīnu terapijas efekts ir ļoti ierobežots.”
Plāno ieviest HNS skrīningu
Lai noskaidrotu atbildīgās ministrijas viedokli, vērsāmies ar lūgumu iepazīstināt mūs ar tuvākajiem plāniem nieru slimību pacientu atbalstīšanā. Kā pavēstīja veselības ministra padomniece komunikācijas jautājumos Ilona Oša, ministrijas plānos ir ieviest HNS skrīningu, kas ļautu novērot nieru funkciju stāvokli: „Pārsvarā nieru slimības izraisa citas saslimšanas, un HNS skrīnings būtu iespēja sekot līdzi pacienta veselības stāvoklim un savlaicīgi izvērtēt ārstēšanas iespējas, tādā veidā mazinot slimības progresēšanu un slimnieka nonākšanu līdz nieru aizstājterapijai. Agrīnās stadijās HNS progresēšanas risks ir relatīvi zems, īpaši, ja tiek veiktas dzīvesveida un diētas izmaiņas, asinsspiediena kontrole un cukura diabēta ārstēšana. HNS skrīninga ieviešanas laiks ir cieši saistīts ar finansējuma pieejamību 2025. gadā.”
Noslēgumā var konstatēt, ka mediķu rīcībā ir pietiekami efektīvi līdzekļi cīņā ar HNS, cerības vieš arī atbildīgās ministrijas plāni. Vien pagaidām atklāts paliek jautājums – vai tiks iedalīts nepieciešamais finansējums gan jaunākās paaudzes medikamentu kompensēšanai HNS pacientiem, gan Veselības ministrijas ieceru realizēšanai.
