Apinis: PPP – privātā un publiskā partnerība primārajā veselības aprūpē kā 14. Saeimas un nākamās valdības stratēģisks uzdevums
11
Turpinu rakstu sēriju, veltītu visām nākamajā Saeimā iekļūt alkstošajām partijām, kas nojauš, ka 14. Saeimā būs jārisina ne tikai aizsardzības, finanšu un izglītības jomas problēmas, bet arī jāatbild par Latvijas tautas veselību un jārūpējas par iedzīvotāju veselības aprūpi – diagnostiku, ārstēšanu, rehabilitāciju, profilaksi utt.
Latvijas Veselības aprūpe vismaz pēdējos četros gados ir balstīta uz Ļeņina pieņēmumu, ka „pat ķēkša var vadīt valsti” – proti, ne veselības ministram, ne augstākajai ierēdniecībai, ne struktūrvienību vadītājiem par medicīnu nekas nav jāzina, labāk, ja viņu smadzenes ir pilnas ar politiku, dolāru zīmem un spējām kodolīgi pierakstīt twiteri. Vēl vairāk – ministrs un ministrija plaši izmanto lozungu „vai tad Jūs zinātnei neticat?”, taču nekad, neviens ministrijas darbinieks nav mēģinājis ieskatīties tādās datu bāzēs kā PubMed, ScienceDirect, Medline, Web of Science, Embase vai Scopus. Ja ir, tad man nav nācies lasīt kādus rakstveida secinājumus no izlasītā.
Rezultātā visa medicīna tiek skatīta tikai caur naudas un normatīvo dokumentu prizmu. Jāteic, ka arī šie dokumenti ir haotiski, lielākoties kompilēti no vairākām, pretrunīgām daļām, daudzviet ar hugo.lv palīdzību tulkoti no angļu valodas. Pašreizējā ministra bezcerīgās zināšanas par cilvēku, cilvāka fizioloģiju un patoloģiju, veselības riskiem, slimību profilaksi, veselības pratību, kā arī medicīnas principiem ļauj saprast kādas traģiskas sekas ir 2003. gada Kārļa Šadurska lēmumam izņemt veselības mācību no skolu mācību programmām – ministrs Daniels Pavļuts ir tikai sabiedrības veselības pratības spogulis.
Veselības nozares piramīdas pamatā ir primārā aprūpe. Kā palīdzēt ģimenes ārstiem un privātajam sektoram nostiprināt šo pamatu?
Pasaules Veselības organizācijas nozīmīgākais dokuments attiecībā par primāro aprūpi ir Astanas deklarācija, un tajā teikts, ka primārā veselības aprūpe ir ilgtspējīgas veselības aprūpes sistēmas stūrakmens, kas nodrošina visaptverošu veselības aprūpes pārklājumu (Universal Health Coverage), kā arī – ar veselību saistītos ilgtspējīgas attīstības mērķus. Astanas deklarācija ir pasaules veselības aprūpes attīstības mēraukla, jo rakstīta 40 gadus pēc 1978. gadā pieņemtās Alma-Atas deklarācijas.
Astanas deklarācija Latvijas valdībai ir saistoša.
Astanas deklarāciju var vienkāršoti tulkot kā aicinājumu valdībām sadarbībā ar valsts un privātā sektora organizācijām, kā arī profesionālām organizācijām un nevalstiskām organizācijām piešķirt primārai aprūpei prioritāti. Katrai valstij ir unikāls ceļš uz visaptverošu veselības aprūpes pārklājumu, un šajā ceļā ir ieteicami un iespējami dažādi publiskā un privātā sektora partnerības (PPP) modeļi. Pasaules Veselības organizācija ir secinājusi, ka neskatoties uz dažām problēmām, PPP var ļoti būtiski veicināt veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību, jo īpaši lauku reģionos. Tā nu PVO iesaka valdībām (t.sk., Latvijas valdībai) apsvērt ilgtermiņa plānus un ilgtspējīgu politiku, lai uzsāktu PPP primārās veselības aprūpes jomā, vēl vairāk – tā aicina pārstāt ignorēt vietējās vajadzības un kontekstu, aicina visas ieinteresētās personas strādāt kā partneriem, vienlaikus veicot kopīgus pasākumus, lai izveidotu spēcīgāku un ilgtspējīgāku primāro aprūpi.
Īstenojot Astanas deklarāciju, valstis var pašas izvēlēties savu unikālo ceļu uz visaptverošo veselības aprūpes pārklājumu. Šajā ceļā būtu nepieciešama visu ieinteresēto pušu (t.i., pacientu, veselības aprūpes speciālistu, privātā sektora, pilsoniskās sabiedrības, vietējo un starptautisko partneru un citu) efektīva sadarbība un iesaistīšanās. Latvijā šis ceļš izskatās pēc Pavļuta ceļa – visu iepriekšminēto organizāciju un struktūru pārstāvji tiek sapulcināti, runā viens pats Pavļuts, pie kam ļoti pārliecinoši, ļoti labā tembrā un izteiksmē, pie kam pilnīgi nesaprazdams jautājuma būtību.
Visaptveroša veselības aprūpe atšķiras dažādās valstīs. Ugandā vairumam valsts iedzīvotāju vispārējo aprūpi nodrošina medicīnas māsa vai māsas palīgs ar gada izglītību. Tas nenozīmē, ka šāds līmenis nosaka primāro aprūpi arī citviet pasaulē. Šobrīd Eiropā par primāro aprūpi tiek uzskatīts ne tikai ģimenes ārsts, kam palīdz vismaz viens ārsta palīgs un divas medicīnas māsas, bet arī pediatrs, ginekologs, acu ārsts, psihiatrs vai psihoterapeits, fizioterapeits, ergoterapeits, kā arī – laboratorija un aptieka.
Modernā veselības sistēmā ģimenes ārsts ir lielas primārās aprūpes komandas loceklis, viņš ne tikai pazīst pārējos dalībniekus, bet ar tiem arī konsultējas, apspriež diagnostikas un ārstniecības iespējas, plāno darbus.
Manuprāt murgaini ir Veselības ministrijas uzstādījumi, ka ģimenes ārsts tikai ierakstīs e-veselībā nosūtījumu pie ginekologa vai acu ārsta, bet dators nozīmēs – pie kura.
Neraugoties uz ieguldījumiem primārajās veselības aprūpē gan no valsts budžeta, gan ES struktūrfondiem, šai valstiski organizētajai primārai aprūpei ir un būs ierobežojumi, vismaz dažas problēmas ir labi dokumentētas, piemēram, cilvēkresursu trūkums, neefektīva institucionālā sistēma, nepietiekama kvalitāte un efektivitāte konkurences trūkuma dēļ, īpaši lauku apvidos. Publiskā un privātā sektora partnerības (PPP) iniciatīvas varētu padarīt primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu efektīvāku un lietderīgāku. PPP ir brīvprātīgi sadarbības līgumi starp diviem vai vairākiem publiskā un privātā sektora pārstāvjiem, kuros visi dalībnieki vienojas sadarboties, lai sasniegtu kopīgu mērķi vai veiktu konkrētu uzdevumu, lai dalītu riskus un atbildību, resursus un ieguvumus. PPP elastīgais raksturs ļauj izeidot ilgtspējīgu finanšu sistēmu, spēju veikt pārvaldības reformas valsts un privātajā sektorā, kontrolēt izmaksas, vienlaikus rūpējoties par sabiedrības veselību un sociālekonomisko attīstību, uzlabot kvalitāti un infrastruktūru.
Latvijas likumdošanā ļoti sarežģīti ierakstīta pašvaldību loma veselības aprūpē: it kā pašvaldībām piemīt rūpe par primārās aprūpes nodrošināšanu, taču katrs no novadiem šo rūpi izprot atšķirīgi, lielākoties – atbalstot vietējās slimnīcas remontu vai jaunas aparatūras iegādi. Ģimenes ārstus atbalsta tikai atsevišķas pašvaldības.
Vietējais atbalsts un privātās iniciatīvas varētu būt ļoti dzīvotspējīgas, uzlabojot primāro veselības aprūpi PPP ietvaros situācijā, kad primārās aprūpes rīcībā nav pakalpojumu sniegšanai nepieciešamo telpu, publiskā sektora sniegto primāro ārstniecības pakalpojumu izmantojums ir zems un trūkst efektīvu mehānismu, lai novērtētu un uzraudzītu tā darbību. To mēs itin labi redzējām Covid–19 krīzes laikā, kad veselības ministrijas agnorances dēļ ilgstoši ģimenes ārstibija izspiesti no vakcinācijas procesa, jo ministrijai labpatika tērēt miljonus Vakcinācijas biroja un vakcinācijas centru uzturēšanai, bet atbilstošinemaksāt par padarīto darbu ģimenes ārstiem.
Pasaules pieredze rāda, ka privātiem pakalpojumu sniedzējiem mēdz būt svarīga loma sabiedrības veselības problēmu, piemēram, malārijas, seksuāli transmisīvo slimību un tuberkulozes, risināšanā, kas patiesībā pierāda, ka arī Covid–19 krīze būtu bijusi daudz vieglāk risināma, ja ministrija būtu komunicējusi ar privātajiem pakalpojumu sniedzējiem. Es domāju, ka VC4, VCA, JMC, ARS, MFD un vēl dažas privātas un pašvaldību kompānijas būtu ar daudz labākiem rezultātiem atrisinājuši gan vakcinācijas procesu, gan Covid–19 slimnieku ambulatoru ārstēšanu, ja vien ministram Pavļutambūtu labpaticies strādāt ar šīm organizācijām, nevis ar naudaskāru neprofesionāļu bariņu.
Privātajiem veselības pakalpojumu sniedzējiem ir labāka ģeogrāfiskā pieejamība, īsāks gaidīšanas laiks, elastīgāks darba laiks, vieglāka piekļuve personāla konsultācijām un medikamentiem, kā arī lielāka konfidencialitāte attiecībā uz slimības simptomiem.
Privātās un publiskās partnerības izmantošana var ievērojami nomierināt sabiedrību un mazināt bailes no veselības aprūpes pakalpojumu privatizācijas
Nav pārsteidzoši, ka privātā un publiskā partnerība strauji paplašinās un kļūst par efektīvu veselības aprūpes pasākumu neatņemamu sastāvdaļu visā Eiropā, un tikai Latvijas Veselības ministrijas aprobežotas ieciklēšanās dēļ pie mums PPP praktiski neizmanto. Privāti publiskā partnerība ir pārbaudīta kā līdzeklis, lai nodrošinātu, ka visaptverošu primārās (arī sekundārās un pat terciārās) ārstniecības pakalpojumu sniegšana ir efektīva, lietderīga un taisnīga. Eiropas valstu pieredze pierāda, ka tieši privātā un publiskā partnerība dod labus rezultātus nelabvēlīgā ekonomiskā situācijā esošiem un nabadzīgākiem cilvēkiem. Autors pārskatīja vairākas datubāzēs pētījumus par privātās un publsikās partnerības modeļiem, galvenokārt primārajā veselības aprūpē. Interesantākie raksti bija atrodami par pieredzi Āzijas un Dienvidāfrikas valstīs, no Eiropas – Lielbritānijā, vairums – aprakstošie pētījumi, kvalitatīvie pētījumi, bet atradās arī 7 mani ieinteresējoši šķērsgriezuma pētījumi.
Privātā un publiskāpartnerība plaši pasaulē tiek izmantota profilakses, skrīninga pakalpojumu veikšanā, tostarp, mātes un bērna veselības aprūpē, ģimenes plānošanā, vides veselībā, skolu veselības aprūpes nodrošināšanā, veselības izglītībā, imunizācijas pakalpojumu sniegšanā, veselības veicināšanas pakalpojumu sniegšanā, izplatītu slimību ārstēšanā, taču itin plaši privātā un publiskā partnerība tiek izmantota pat dzemdību pakalpojumu un pēcdzemdību pakalpojumu sniegšanā, kas, manuprāt, Latvijai nav aktuāli. Iepriekšminēto, veiksmīgo PPP pakalpojumu sniegšana (infrastruktūra, iepirkums un pakalpojumu pārvaldība) daudzās valstīs tiek uzticēta privātā sektora pakalpojumu sniedzējiem galvenokārt tādēļ, lai veicinātu labāku iedzīvotāju piekļuvi un pārklājumu. Lielākajā daļā pētījumu ziņots, ka privātā sektora dalībnieku sniegtie PHC pamatpakalpojumi palielinājuši pakalpojumu pieejamību, uzlabojuši aprūpes aspektus un devuši dažādus pozitīvus rezultātus.
Speciāli literatūrā centos atrast arī kritiskus rakstus. Interesanti, ka atradu diezgan negatīvu atziņu pētījumā par imunizācijas uzticēšanu privāti publiskai partnerībai, bet kā ļoti diskutabli tika aprakstīta dzemdību pieņemšana PPP struktūrās.
Literatūrā atrodami piemēri globālai sadarbībai problēmu risināšanā, piemēram,
Pasaules Zobārstniecības federācijas un Unilever uzsāka globālu PPP, kas pasaulēievērojami uzlaboja zobu higiēnu – zobu tīrīšanu ar fluoru saturošām zobu pastām.
Dienvidāfrikas republikā un Austrālijā ar PPP palīdzību tika veiksmīgi risinātas seksuālās izglītības un seksuālās veselības veicināšanas programmas.
Krūts un dzemdes kakla vēža skrīninga jomā ASV varas iestāžu sadarbība ar privātu ārstu grupu, kopienas klīnikām un slimnīcām ļāva nodrošināt kvalitatīvu lēcienu skrīninga aptverē. Dienvidāfrikā, piedaloties privātajam sektoram, tika izstrādāts un īstenots pasākumu kopums sirds un asinsvadu slimību profilaksei nabadzīgo iedzīvotāju vidū. Garīgās veselības skrīninga jomā Aiovā uzlaboja veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju veikto garīgās veselības skrīningu, kā arī efektīvu novērtēšanas, intervences, turpmāko pasākumu koordināciju un saziņu ar primārās aprūpes ārstiem.
Veselības pētniecības jomā Teksasā tika izveidota veiksmīga PPP, lai novērstu bērnu aptaukošanos, koncentrējot pētījumus uz bērnu, ģimenes un sabiedrības veselības uzlabošanu, izmantojot etioloģiskos, epidemioloģiskos, metodoloģiskos un intervences pētījumus.
Kopumā globāli veiksmīgākie PPP projekti veselības aprūpē saistīti ar izglītību, vadību, cilvēkresursiem, finanšu resursiem, kā arī informācijas un tehnoloģiju sistēmu attīstību. Pārraugot literatūru par IT aptveres nodrošināšanu veselības aprūpē (Latvijas variantā e-veselība), labākos rezultātus sasniegušas valstis, kas šajos projektos pilnībā paļāvušās uz privāto publisko partnerību. Tas, ka šajā jomā PPP arī nav brīnumnūjiņa, liecina fakts, ka
attiecībā uz informācijas un tehnoloģiju sistēmām problēmas visur radījusi neskaidra politika un noteikumi par PPP īstenošanu un novērtēšanu, problēmas ar dokumentāciju un uzskaiti privātā sektora pakalpojumu sniedzējiem, vāja spēja sadarboties starp nozarēm vai īstenot noteikumus, informācijas trūkums un standartizācijas trūkums, kā arī nepietiekama uzraudzība, jo nav definētu rādītāju. Ir meklēti risinājumi, kas attiecībā uz informācijas un tehnoloģiju sistēmām nozīmē kvalitātes nodrošināšanas mehānismu ieviešanu, atbilstošu tiesisko regulējumu izveidi, uzraudzības un dokumentācijas sistēmu izveidi, digitālo rīku izmantošanu un informācijas sistēmu stiprināšanu. Lai atbalstītu šos centienus, ir svarīgi nodrošināt zināmu elastību PPP modeļos un papildināt tos ar politisku un sabiedrības atbalstu PPP.
PPP panākumi ir atkarīgi no tā, vai partneru savstarpējās attiecības ir pārredzamas, vai PPP ir elastīgas, vai ir ilgtspējīgs finansējuma avots, vai ir abpusējas saistības un vai valsts sektors spēj uzraudzīt un kontrolēt privātā sektora sniegto pakalpojumu kvalitāti. Nakamajai valdībai būs jāapsver ilgtermiņa plāni un ilgtspējīga politika, lai uzsāktu šādas partnerības, un jāmācās no citu valstu pieredzes.
Privātā un publiskā partnerība veselības aprūpē – neliels ieskats teorijā
Klasiskā formā mēs publiskā un privātā sektora partnerību (PPP) saprotam kā vienošanos starp valdību un privāto sektoru, kuras galvenais mērķis būtu nodrošināt publisko infrastruktūru, sabiedrisko infrastruktūru un citus saistītus pakalpojumus. Ilgtermiņa partnerību raksturo ieguldījumu, risku, atlīdzības un atbildības dalīšana, lai abas iesaistītās puses gūtu savstarpēju labumu. Kā klasiskus publiskā un privātā sektora partnerības veidus mēs saprotam:
- privātā sektora īpašumtiesību ieviešanu valstij piederošos uzņēmumos, izmantojot visas iespējamās struktūras, vai arī pārdodot – vai nu vairākuma, vai mazākuma daļu;
- privātā finansējuma iniciatīvas un citus pasākumus, kad valsts sektors slēdz līgumus par kvalitatīvu pakalpojumu iegādi ilgtermiņā, lai izmantotu privātā sektora vadības prasmes, ko stimulē privātā finansējuma risks;
- valsts pakalpojumu pārdošanu plašākiem tirgiem un citus partnerības pasākumus, kuros izmanto privātā sektora pieredzi un finansējumu, lai izmantotu valsts aktīvu komerciālo potenciālu.
PPP nozīmē vairāk nekā tikai privatizāciju. Privatizācijas projekta efektivitātes uzlabošanas galvenie virzītājspēki ir brīvība veikt ieguldījumus, vadības prasmes un peļņas motīvs. Izmantojot PPP, arī iedarbina līdzīgus mehānismus, taču papildus var piedāvāt ilgtspējīgu ilgtermiņa pieeju sociālās infrastruktūras uzlabošanai, valsts sektora aktīvu vērtības palielināšanai un labākai nodokļu maksātāju naudas izmantošanai, kas veidota politiski pieņemamā veidā. Mūsdienās PPP galvenais virzošais faktors, atšķirībā no privatizācijas ir optimāls risku sadalījums starp publisko un privāto sektoru.
Privatizācija ir palīdzējusi noteikt attiecības starp publisko un privāto sektoru, radot tūkstošiem nodarbinātības iespēju un multiplikatīvo efektu, kas stimulē ekonomiku kopumā. Tomēr tā joprojām tiek uztverta ar aizdomām un skepsi. Savukārt PPP rāda ceļu kā valdībai ar privāto sektoru kļūt par labākiem partneriem.
Lai valdība kļūtu par labāku partneri un nodrošinātu labākus sabiedriskos pakalpojumus un nodokļu maksātājiem izdevīgāku naudas izlietojumu, ir jāizmanto citu valstu gūtā pieredze. Pieredze rāda, ka valdība par labu partneri var kļūt, ja tā kā akcionārs uzņemas ilgtermiņa perspektīvu, palielinot uzņēmumu vērtību un izmantojot privātā sektora un citu valstu praksi.
Ieviešot PPP lielā mērā tiek nodrošināta sabiedrības interešu aizsardzība.
PPP panākumi ir atkarīgi no tā, vai radītā pievienotā vērtība dod labumu sabiedrisko pakalpojumu lietotājiem un plašākai sabiedrībai. Valdībai ir jāaizsargā sabiedrības intereses, īstenojot strukturētu konkursa procedūru, lai novērtētu privātā sektora piedāvāto pakalpojumu ieguvumus salīdzinājumā ar kopējām izmaksām, nodrošinot labāku cenas un vērtības attiecību un labāku iztērētā kapitāla pārvaldību, ieviešot efektīvu regulējumu, lai nodrošinātu, ka visi sabiedriskie pakalpojumi ir noderīgi un vajadzīgi atsevišķiem pacientiem un kopienām, kas uz tiem paļaujas, kā arī – saglabājot pastāvīgu valdības iesaisti tajos PPP elementos, kuros saglabājas spēcīgas sabiedrības intereses.
PPP apstākļos no valsts un privātā partnera puses labāk tiek novērtēts darbinieks, kā arī atzīts darbinieka ieguldījums. Partnerības ilgtermiņa panākumu pamatā ir uzticīgs un apņēmīgs personāls.
PPP mērķis ir mainīt veidu, kā valdība veic uzņēmējdarbību un mijiedarbojas ar privāto sektoru, lai plašajā publiskā sektora darbību klāstā ieviestu privātā sektora plašās prasmes, pieredzi un finanses, lai rastu jaunus un inovatīvus risinājumus.
Galvenais mērķis ir izveidot atbilstošas, izdomas bagātas, holistiskas un lietderīgas partnerības veselības aprūpē.
