Pēteris Apinis: Garas un smagas pārdomas par to, kāpēc patlaban Latvijā nav iemesla uzsākt diskusiju par eitanāziju
15
Autors: Pēteris Apinis, ārsts, Latvijas Ārstu biedrības Ētikas komisijas vadītājs, žurnāla „Latvijas Ārsts” galvenais redaktors✽
Pārdomas par nāvi, paliatīvo palīdzību, medicīniski asistētas pašnāvības legalizācijas iespējām Latvijā un pret aktīvu eitanāziju
Sabiedrības iniciatīvu portālā “Manabalss.lv” savākti 10 000 parakstu par iniciatīvu Latvijā legalizēt eitanāziju. Nelaime tā, ka liela daļa no parakstītājiem pat nenojauš – par ko parakstījušies. Latvijā nav iespējams šobrīd runāt par eitanāziju, bet ir daudz jautājumu, par ko būtu jārunā un jādomā, attiecībā par cieņpilnu nāvi.
Jau gadiem par eitanāziju, medicīniski asistētu pašnāvību un tiesībām uz cieņpilnu nāvi diskutē politiķi, prese, sabiedrība un mediķi, turklāt diskutē laiku pa laikam. Šīs diskusijas korelē ar diskusijām par onkoloģiskās palīdzības kvalitāti, paliatīvās palīdzības iespējām un budžeta sastādīšanu. Parasti šīs diskusijas uzviļņo rudenī. Latvijā tas ir saprotams, jo latviešiem novembris ir veļu laiks un budžeta pieņemšanas laiks.
2019. gada rudenī diskusijas par un ap nāvi aizņēma arī vismaz trešdaļu Pasaules Ārstu asociācijas Ģenerālās asamblejas laika, bet diskusijās ar viedokli izcēlās kolēģi no itin saulainām valstīm Spānijas, Portugāles, Izraēlas, Vatikāna un Latīņamerikas (liela nozīme ir jūdaismam un katolicismam kā valsts nozīmīgākai reliģijai, kas asi iestājas pret jebkuru pašnāvību, bet palīdzību nāves brīdī definē par slepkavību).
Pēc vairāku dienu diskusijām un strīdiem 70. Pasaules Ārstu asociācijas (WMA) Ģenerālajā asamblejā Tbilisi 2019. gada 26. oktobrī tika pieņemta deklarācija par eitanāziju un ārsta asistētu pašnāvību:
„WMA atkārtoti uzsver savu stingro apņemšanos ievērot medicīniskās ētikas principus un nepieciešamību saglabāt vislielāko cieņu pret cilvēka dzīvību. Tāpēc WMA stingri iebilst pret eitanāziju un ārsta atbalstītu pašnāvību. Šajā deklarācijā eitanāzija ir definēta kā ārsta tīša letālas vielas ievadīšana vai iejaukšanās, lai ar savu lēmumu pēc pacienta brīvprātīga pieprasījuma izraisītu pacienta nāvi.
Ārsta asistēta pašnāvība attiecas uz gadījumiem, kad ārsts pēc tāda pacienta brīvprātīga pieprasījuma, kurš spēj pieņemt lēmumu, tīši dod iespēju pacientam izbeigt savu dzīvi, izrakstot vai piegādājot nāvējošas medicīniskas vielas. Nav pieļaujama situācija, kad ārsts ir spiests piedalīties eitanāzijā vai spiests atbalstīt pašnāvību, un nevienam ārstam nedrīkst piespiest pieņemt lēmumu par nāves izraisīšanu.
Tai pašā laikā ārsts, kas ievēro pacienta pamattiesības uz medicīniskās aprūpes pārtraukšanu, nerīkojas neētiski, atsakoties no nevēlamas aprūpes vai to apturot, pat ja šādas vēlmes ievērošana izraisa pacienta nāvi”.
Es vēlos norādīt, ka Latvijas Ārstu biedrība ir Pasaules Ārstu asociācijas (WMA) īstenais biedrs un Latvijas ārstiem ir saistoši globālie medicīnas ētikas dokumenti.
Godājamam lasītājam es vēlos norādīt, ka tēma par nāvi ar cita palīdzību nav ne jauna, ne īsa. Šī tēma ir daudzšķautņaina un plaša. Uzrakstīt rakstu par šo tēmu nevar vienā lapaspusē, un pat mans izvēlētais formāts neļauj man izpausties par visiem aspektiem, ko es vēlētos.
Vienkāršoti šo jautājumu varētu skatīt humānās un veterinārās medicīnas simbiozē – vismaz puse no vecuma nespēku sadzīvojuši suņu un zooloģiskā dārza iemītnieku tiek pakļauti eitanāzijai – atnāk veterinārārsts, muskulī ievada nelielu narkotisku līdzekļu kombināciju, bet tad, kad dzīvnieks aizmieg – vēnā vai sirdī ievada lielu barbiturātu devu, kas aptur elpošanu un līdz ar to – dzīvību.
Veterinārārsts, kā likums, ir dzīvniekus ļoti mīlošs indivīds, kas parasti spēj sarunāties ar jūrascūciņu, suni vai ziloni, saņemot pretī draudzību un mīlestību. Parasti veterinārārsts runājas ar dzīvnieku arī brīdī, kad viņš dzīvniekam vai lopam veic eitanāziju.
Šeit ir mērķtiecīgi atcerēties, ka cilvēks ir vidēji 75 kilogramus smags primāts (zīdītāju klase), kam no veterinārmedicīnas viedokļa vajadzētu konkrētu, pret svara kilogramiem aprēķinātu, ievadnarkozes līdzekļu un barbiturātu devu. Tas gan nav pretrunā atziņai, ka veterinārārsti reizi pa reizei ēd savus pacientus.
Nav cilvēka, kas nedomā par nāvi, galvenokārt – savējo (nu nemēdzam mēs domāt par tās aitas nāvi, kuras gaļu šašlika veidā apēdam dārza svētkos). Jebkurš cilvēks savu nāvi iztēlojas. Maz ir to, kas par nāvi runā. Latviešiem no senču pagānisma un tautas ticējumiem tā ir zināma māņticība – nerunāt par nāvi, jo ar runāšanu var nāvi piesaukt.
Cilvēkam no nāves ir bail, tiesa, šīs bailes ir ļoti atšķirīgas dažādām reliģijām. Tie, kas tic atdzimšanai citā ķermenī, no nāves baidās mazāk. Itin labi ar nāves ideju sadzīvo tie, kas tic aizkapa valstībai ar iespēju dzīvot kādā no daudzajiem Dieva valstības mājokļiem, nolūkojoties kā pie Dieva rokas sēž Jēzus Kristus vai Muhameds. Viņiem tajā aizkapa valstībā visa būs gana un viss būs gauži labi, ja vien esi šaisaulē kārtīgi savu dievu lūdzis un godam dzīvojis.
No ārsta viedokļa jebkurš cilvēks piedzimst, un jebkurš cilvēks nomirst. Mans Vatikāna kolēģis (ārsts – bīskaps) to reiz izteica šādos vārdos: „Cilvēks ir dievišķa būtne, tādēļ piedzimst un nomirst”. Esmu šo teicienu pārņēmis savā rīcībā.
Cilvēka mūžs pagarinas, un nav ne mazāko ilūziju, ka tie, kas lasa šo rakstu, un šobrīd ir 40+, 50+ vai 60+ vecumā, sadzīvos deviņdesmit vai pat simt gadus, pie kam pie itin labas veselības un spriestspējas. Tiesa, par pēdējo mēs nevaram būt tik pārliecināti, jo garīgas veselības problēmas cilvēkiem pēc 80 gadiem strauji pieaug līdz ar atmiņas un kognitīviem traucējumiem.
Ārsti ir klāt pie cilvēku dzimšanas un pie cilvēku miršanas, un medicīnā svarīgi ir gan vieni, gan otri. Tiem ārstiem, kas pieņem dzemdības, ir lielāks gandarījums par paveiktu darbu.
Neviens cilvēks negrib mirt sāpēs un mokās, negrib kļūt par apgrūtinājumu tuviniekiem. Lielākā daļa cilvēku vēlas nomirt miegā, turklāt savā gultā, nevis slimnīcas paliatīvās nodaļas vai vēl sliktāk – pansionāta vai aprūpes nama gultā.
Zināma daļa vīriešu cer nomirt fiziskās aktivitātēs, lai tās būtu sports, ceļojums vai sekss.
Cilvēki visvairāk baidās no sāpēm pirms nāves, kā arī no nevarības, kas liktu mūža beigas pavadīt sociālā vai medicīnas iestādē, no tā, ka jākļūst atkarīgam no citu cilvēku rūpēm vai jāuzkrauj sava slimība, promiešana un aprūpe saviem tuvākajiem, biežāk – bērniem.
Sievietes vairāk nekā vīriešus satrauc – kurš nāves brīdī viņām atradīsies blakus – vīrs, bērni, tuvinieki vai varbūt nepazīstami cilvēki, kas sociālās aprūpes namā ieradušies uz 24 stundu dežūru.
Gandrīz neviens nevēlas iedomāties savu nāvi kā ilgu, sāpīgu un mokošu procesu, kas patērē lielus resursus, īpaši piederīgo dzīves un naudas resursus. Cilvēki baidās no nāves nespējības brīdī, kad paši vairs neko nespēj ietekmēt. Nāve nav viennozīmīga, un ir daudz cilvēku, kas atsevišķās dzīves situācijās paši vēlētos aiziet ātrāk vai nepieļaut vienu vai otru ārstēšanu.
Iespējams, daudzi nevēlētos, ka viņus ārstē ar ļoti sarežģītām ķīmijterapijas vai staru terapijas metodēm, kas, iespējams, pagarinātu viņa dzīvi par dažām dienām, ja vien zinātu patiesību par šo ārstēšanu.
Aizsteidzoties manam stāstam pa priekšu, izrādās, ka valstīs, kurās eitanāzija vai asistēta palīdzība pašnāvības gadījumā ir likumiski atļauta, strauji pieaug to cilvēku skaits, kas vēlas eitanāziju vai vēlas veikt asistētu pašnāvību, proti, viņi savas nāves bailes vēlas uzkraut kāda sev nepazīstama ārsta plecos.
Ne vienmēr ir labi visiem līdzekļiem pagarināt pacienta dzīvi
Tajā brīdī, kad slimība tuvina cilvēka dzīvi nāvei, parādās vēlme dzīvot ilgāk. Visbiežāk un visaktīvāk īslaicīgu dzīves pagarināšanu pieprasa tuvāki vai tālāki radinieki vai šo radinieku paziņas.
Ir ļoti grūti pieņemt ziņu, ka tuvinieks nule nule atstās šo zemi, tādēļ piederīgie pieprasa jaunus un jaunus izmeklējumus, stiprāku ārstēšanu, ārvalstu konsultantus vai iespēju pārvest slimnieku ārstēties uz Šveici vai Vāciju (par valsts budžeta, sliktākā gadījumā – ziedojumu vai par paša līdzekļiem).
Uz reanimācijas nodaļu zvana pacienta bērni un mazbērni, viņu draugi, politiķi, Veselības ministrijas ierēdņi, kā arī citi ārsti, kurus radi sameklējuši savu paziņu lokā.
Nezināma iemesla dēļ esmu kļuvis par cilvēku, kam zvana daudz un pieprasa nekavējošu radinieku un draugu izārstēšanu, īpaši tad, ja pacients jau ir sasniedzis intensīvās terapijas nodaļas reanimācijas zāli. Nereti man ir iespaids, ka man parasti radi un draugi zvana tad, kad pacients konkrētajā brīdī jau ir miris.
Joprojām sabiedrībā ir pilnīgi pretējs viedoklis par to, vai cilvēks konkrētā brīdī ir miris vai nav. Pacienta radinieks uzskata, ka miris ir tas, kurš neelpo, kurš ir auksts un sastindzis, bet reanimācijas nodaļas ārsts uzskata, ka miris ir tas, kam smadzenes nedarbojas un tātad – arī nekad nedarbosies. Reanimācijas ārsts itin viegli var pārbaudīt smadzeņu funkciju un diagnosticēt smadzeņu nāvi.
Pacienta radiniekiem ir ļoti grūti izprast, ka patiesībā pacients ar smadzeņu nāvi ir miris. Pacientam, kam smadzenes ir mirušas, ventilācijas aparāts strādā, krūškurvis ritmiski cilājas, sirdsdarbība ir skatāma kardiogrammas formā uz monitora, asinsspiediens ar medikamentu palīdzību tiek uzturēts normas skaitļos. Ķermenis ir silts, bet pacients patiesībā ir miris, jo ir iestājusies smadzeņu nāve.
Šajā brīdī piederīgajiem ir grūti piekrist atziņai, ka pacients ir miris. Nekad, nekur pasaulē neviens cilvēks pēc smadzeņu nāves nav spējis patstāvīgi funkcionēt. Stāstot par smadzeņu nāvi, vēlos citēt Latvijas Ārstu biedrības pirmā prezidenta Ivara Krastiņa stāstījumu žurnālā „Latvijas Ārsts”, tiesa atvainojos par pašdarbniecisku teksta īsināšanu:
„Cilvēka smadzeņu svars ir apmēram 1500 g, tās veido ap 86 miljardiem neironu, no kuriem tikai 19% atrodas smadzeņu garozā un apmēram tikpat daudz cita tipa šūnu. Smadzenēm ir trīs galvenās funkcijas – kognitīvā, integratīvā un hormonālā līdzsvara nodrošināšana.
Lai gan cilvēki sevi uzskata par radības kroni, salīdzinot ar citiem zīdītājiem, ne smadzeņu svars, ne kopējais neironu skaits, ne neironu skaits smadzeņu garozā cilvēkam nav vislielākais, piemēram, zilonim lielāks kopējais neironu skaits, savukārt okeāna delfīniem ir daudz vairāk neironu smadzeņu garozā.
Kognitīvā funkcija ir informācijas uzkrāšana, problēmu risināšana un lēmumu pieņemšana. Lai to realizētu, nepieciešama sapratne, uztvere, sensorā informācija, informācijas novērtēšana (judgement) un secinājumu izdarīšana (reasoning), to ietekmē atmiņa, attieksme, emocijas, sociālie apstākļi. Hormonālo līdzsvaru realizē atgriezeniskā saite starp neironiem nervu sistēmā un hormonālo sistēmu (hipotalāma-hipofīzes ass).
Integratīvā funkcija kontrolē mijiedarbību ar apkārtējo vidi, apstrādājot informāciju no ārējiem kairinājumiem un iekšējiem signāliem un reaģējot uz to.
Smadzeņu nāves koncepcija par dzīvības galveno pazīmi uzskata apziņu, savukārt apziņu nosaka divi fizioloģiski komponenti: nomods un sapratne.
Nomodu izraisa impulsi no ascendējošās retikulārās aktivējošās sistēmas, kas caur pons, hypothalamus mugurējo daļu un thalamus izraisa pamošanos no miega vai atgriešanos nomoda stāvoklī. Sapratne ir visu kognitīvo un afektīvo garīgo funkciju kopums, un tā nozīmē, ka dzīva būtne apzinās savu eksistenci un gan iekšējo, gan ārējo pasauli.
Neatgriezenisks un nepārtraukts nomoda un sapratnes zudums nozīmē indivīda nāvi, neraugoties uz to, ka turpinās vairākas nozīmīgas, tradicionālajā izpratnē ar dzīvību saistītas funkcijas, piemēram, sirds saraujas, ir perifērais pulss, āda ir sārta, siltāka par apkārtējo vidi, mātes miesās turpina attīstīties bērns, brūces dzīst, organisms sekmīgi novērš infekciju, iespējamas atsevišķas ekstremitāšu kustības, piemēram, Lācara reflekss (roku pacelšana un sakrustošana uz krūtīm; refleksa loks iet caur muguras, bet ne caur galvas smadzenēm) u.c.
Smadzeņu nāves koncepcijas pamatā ir divi pieņēmumi, pirmkārt, noteicošais visa organisma darbības regulators un vadītājs ir smadzenes. Kad smadzenes gājušas bojā, organisms kā vienots veselums beidz pastāvēt.
Otrkārt, ja kāda no organisma funkcijām tiek uzturēta mākslīgi, to var neņemt vērā, nosakot, vai būtne ir dzīva vai nav, piemēram, cilvēks, kas neelpo, bet kam smadzeņu darbība saglabāta, uzskatāms par dzīvu.
Abi pieņēmumi ir loģiski un atbilst domājošas būtnes priekšstatam par dzīvību, tomēr tos pieņem nebūt ne visi un ar tiem saistītas nopietnas problēmas.
Smadzeņu nāves ideja ir klajā pretrunā ar tradicionālo izpratni par dzīvību un nāvi, saskaņā ar kuru miris ir auksts, zils, stīvs, bet pacients ar smadzeņu nāvi var būt gan silts, gan sārts, gan saglabātām kustībām.
Visai grūti ieskaidrot piederīgajiem, kas stāv pie pacienta gultas intensīvās terapijas nodaļā, ka viņu tuvinieks kā saprātīga, domājoša būtne ir gājis bojā, kaut arī krūškurvis cilājas (tas nekas, ka mākslīgās plaušu ventilācijas aparāta darbības rezultātā), āda ir sārta un silta un saglabāts perifērais pulss. Sapratne kā spēja apzināties savu eksistenci un iekšējo un ārējo pasauli ir jēdziens, kura vērtējums ir neizbēgami subjektīvs, kas var radīt nopietnas problēmas.”
Cilvēces iespējas pagarināt kāda individuāla cilvēka eksistenci ir diezgan lielas. Izraēlas 11. premjerministrs, ģenerālis Ariels Šarons pārcieta insultu 2006. gada 4. janvārī un komas stāvoklī pie mākslīgās plaušu ventilācijas atradās līdz 2014. gada 11. janvārim – bez jebkāda kontakta, bez smadzeņu darbības.
Te gan jāpiebilst, ka gan aktīva, gan pasīva eitanāzija (t.sk. ventilācijas iekārtu atslēgšana) Izraēlā ir aizliegta gan ar valsts likumiem, gan jūdaisma (ebreju reliģijas) likumiem.
Šarona ilggadējā koma bija par iemeslu virknei medicīnas filozofijas izmaiņu uz zemeslodes, kā arī atziņai, ka nevis sirdsdarbības neesamība, bet gan smadzeņu nāve ir uzskatāma par nāves faktu. Latvijas likumdošana paredz par smadzeņu nāves faktu pārliecināties vēl 24 stundas. Smadzeņu nāve atbilstoši Ministru kabineta noteikumiem tiek noteikta ar smalkām tehnoloģijām, un, ja tāda ir konstatēta, tad tāda ir.
Literatūrā, bet īpaši kino, ir radīts sabiedrības viedoklis par reanimāciju. Kinofilmās reanimācija 90% gadījumu beidzas ar to, ka pacientu izdodas glābt, un viņš laipni pateicas ārstam. Dzīvē reanimācija 90% gadījumu ir nesekmīga, pat – ja to veic ārsts, kurš pieprot šo lietu, bet liela daļa no pacientiem, kam ir atjaunota sirdsdarbība, tuvākajās dienās vai mēnešos tik un tā aiziet taisaulē.
Un tomēr Latvijas likumdošana paredz, ka ārstam katrs mirstošais pacients būtu jāreanimē, pat – ja pacientu onkoloģiskā vai kardiovaskulārā slimība ir novedusi finiša taisnē. Patiesībā pirmais uzdevums likumdošanā būtu – ļaut katram pacientam dzīves laikā formulēt – vai viņam jāveic kardiopulmonāla reanimācija, jāveic visi iespējamie ārstniecības pasākumi, lai vēl kādu laiku ķermenis pavadītu mākslīgas ventilācijā un zāļu iedarbē, vai varbūt nē.
Šo rindu autors ir notariāli apstiprinājis, ka viņam nekādā gadījumā nav veicama kardiopulmonāla reanimācija, kā arī nav veicama asins vai asins preparātu pārliešana, ja pats pie skaidras apziņas nav tam piekritis.
Būtiski, ka likumdošana itin daudzās pasaules valstīs pieļauj un iesaka pacientiem norādīt atteikšanos no pārmēra ārstēšanas, no dzīves mākslīgas pagarināšanas bez atbilstošas dzīves kvalitātes.
Šo iespēju izmanto galvenokārt ārsti un citi medicīnas profesionāļi, pie kam arī savu vēlmi parasti norāda savas dzīves pēdējā gadā.
Ārstu aptaujas globāli norāda, ka tieši profesionālās zināšanas viņiem liek būt skeptiskiem pret pārmēra medicīnisku intervenci attiecībā pret sevi sava mūža nogalē.
Šobrīd gan Eiropas Savienībā, gan Latvijā ir sākusies diskusija par to – vai tiešām visās situācijās ir nepieciešama izmisīga, dārga un nepamatota cīņa par dzīvības īsu paildzināšanu situācijās, kas skaidri un saprotami norāda uz ļoti zemu tālāko pacienta dzīves kvalitāti. Dažādās valstīs šo problēmu dažādi cenšas risināt ar likumdošanas un normatīvo aktu palīdzību – un tas saucas atteikt nepamatotu ārstēšanu vai veikt pasīvo eitanāziju.
Uzmanību – jēdzienam „pasīvā eitanāzija” ir diezgan liela atšķirība no aktīvas eitanāzijas. Par pasīvo eitanāziju mēs uzskatam medicīniski un ekonomiski nelietderīgas ārstēšanas atcelšanu, proti, atteikšanos ārstēt pacientu ar ļoti dārgu ķīmijterapiju (piemēram, pusmiljonu eiro), ja paredzamais ieguvums ir divas dzīves nedēļas.
Pirms sākt pasaules pieredzes apskatu, vēlos atvainoties, ka literatūras avotos var atrast visai atšķirīgu informāciju, jo daudzas valstis ir meklējušas dažādas likumdošanas starpformas ceļā no (nepamatotas, agresīvas) ārstēšanas pārtraukšanas līdz asistētai pašnāvībai un aktīvai eitanāzijai. Arī pētnieki, kas apkopojuši šo informāciju, vadījušies no dažādiem skatpunktiem un kritērijiem.
Vairākās (drīzāk, itin daudzās) valstīs likumdošana pieļauj pārtraukt ārstēšanu un neveikt reanimācijas pasākumus situācijā, kad šāda ārstēšana nav pamatota no reālas cilvēka dzīvildzes un dzīves kvalitātes aspekta. Piemēram, Argentīnas senāts 2012. gadā pieņēma likumu, kas ļauj noraidīt ārstēšanu, kas mākslīgi paildzina tādu pacientu dzīvi, kam ir galēji smagi vai neatgriezeniski simptomi. Piekrišanu ārstniecības pārtraukšanai var dot pacients vai, ja tas nav iespējams, viņu radinieki vai likumīgie pārstāvji.
Īrijā ārstam ir nelikumīgi aktīvi veicināt kāda cilvēka nāvi, tomēr nav nelikumīgi atņemt dzīvības atbalstu un citu ārstēšanu, ja persona (vai viņu aizbildnis) to pieprasa.
Ārsts drīkst pārtraukt pacientu dzīvību uzturošu ārstēšanu, piemēram, plaušu ventilāciju un parenterālu barošanu.
Līdzīgi likumdošana ir veidota Somijā, kur aktīva eitanāzija nav likumīga, taču likumīga ir pasīvā eitanāzija, proti, tālākas aktīvas ārstēšanas (īpaši, ķīmijterapijas un staru terapijas) pārtraukšana. Zviedrijā pasīvā eitanāzija tiek uzskatīta par likumīgu pēc 2010. gada tiesas sprieduma.
Tas nozīmē, ka veselības aprūpes profesionālis pēc pacienta pieprasījuma var likumīgi pārtraukt dzīvības aprūpi, ja vien pacients saprot sekas, ko norādījis veselības aprūpes sniedzējs.
Dānijas parlaments ir iecēlis ētikas komisijas, kas atļauj atvieglot pacientu ciešanas pirms nāves, turklāt ar recepšu medikamentiem. Šis formulējums ļauj ar koplēmumu lietot lielākas miega zāļu vai pretsāpju līdzekļu devas, kas saīsina pacienta dzīvi, bet samazina ciešanas. Eitanāzija Lietuvā nav likumīga, tomēr likumā 2016. gadā tika iestrādātas pacienta tiesības cieņpilni mirt.
Čīlē pasīvo eitanāziju kopš 2012. gada pieļauj pacientu tiesību regulējums ar tiesībām uz informētu piekrišanu, kas ļauj pieņemt vai atteikt jebkādu ārstniecību. 2019. gadā Čīles kongress sāka apspriest likumprojektu par aktīvu eitanāziju un pašnāvību atbalstīšanu, un iespējams, tieši diskusijas „par” un „pret” šo likumu ievērojami pielēja eļļu nemieru ugunsgrēkiem Santjago, prasības pēc prezidenta atstādināšanas un līdzīgām jautrām publiskām nodarbēm. Identiska situācija ar eitanāzijas likuma apspriešanu un plašām publiskām diskusijām gadu no gada vērojama Spānijā.
Vācijā pasīvā eitanāzija ir likumīga kopš 2014. gada, ja pacients to ir pieprasījis. Aktīvas eitanāzijas formas, ieskaitot nāvējošu savienojumu ievadīšanu, ir nelikumīgas. Taču Vācijas parlaments 2015. gada 6. novembrī pieņēma likumu, ar ko legalizē pašnāvību, kas darīta ar altruistiskiem motīviem. Tomēr ļoti daudz Vācijas pilsoņu ik gadu izvēlas asistētu pašnāvību veikt Šveicē.
Pasīvā eitanāzija kopš 2018. gada ir likumīga Indijā, un Indijā ar to saprot atbalsta atcelšanu pacientiem veģetatīvā stāvoklī.
Ir arī pretēja tendence – aizliegt un kriminalizēt jebko, kas tieši vai netieši paātrina pacienta nāvi. Eitanāzija Turcijā ir stingri aizliegta. Saskaņā ar Turcijas Krimināllikuma 84. pantu par palīdzību un pašnāvības atbalstīšanu tiek sodīts jebkurš, kurš ir palīdzējis personai doties nāvē.
Jebkura persona, protams, arī ārsts, kas netieši vai tieši veiktu eitanāziju vai asistētu pašnāvībā, Turcijā tiktu tiesāta un sodīta ar mūža ieslodzījumu gluži kā vienkāršs slepkava.
„Tautas balss” savākusi 10000 parakstus, lai ļautu Latvijā legalizēt eitanāziju. Kā tas korelē ar globāliem uzstādījumiem?
Latvijā šobrīd savākti 10 tūkstoši parakstu zem priekšlikuma, kas liktu Saeimai vismaz diskutēt par eitanāzijas legalizēšanu, bet varbūt pat legalizēt eitanāziju. Vismaz šobrīd šis likumprojekts atgādina ļaužu vēlmi noņemt sev nāves bailes un citas ar miršanu saistītas problēmas, un uzgrūst tās ārstam.
Vienkāršoti – es negribu mirt no vecuma, plānprātības, sāpēm, insulta nevarības, tādēļ pieprasu, lai kāds ārsts pārņem manas miršanas atbildību un virzību.
Tomēr jebkurā gadījumā šī iniciatīva virzīs kaut kādā mērā likumdošanas izmaiņas, ļaujot cilvēkam cieņpilni nomirt. Lai saprastu, ko īsti vēlējās sasniegt „Tautas balss” parakstu vākšanas iniciatori, būtu mērķtiecīgi definēt, ko mēs saprotam ar eitanāziju.
Eitanāzija tulkojumā nozīmē – „viegla nāve”, no sengrieķu valodas ευ – „labs” + tanatos – „nāve” – tā ir ārsta vai medicīnas profesionāļa paša veikta vai viņa uzraudzībā veikta rīcība vai bezdarbība ar nodomu izraisīt nāvi, nolūkā izbeigt ciešanas neārstējami slimam un dzīves kvalitāti zaudējušam, kā arī nenovēršamām, neciešamām sāpēm pakļautam cilvēkam. Eitanāzija pamatojas uz pacienta brīvprātīgu izvēli.
Par šo virzību mērķtiecīgi ieskatīties pasaules pieredzē. Būtisks fakts, ka Rietumeiropā vērojams pieaugošs un spēcīgs sabiedrības atbalsts eitanāzijai un ārstu atbalstītām pašnāvībām, taču Centrālajā un Austrumeiropā atbalsts samazinās.
Šeit jāpiebilst, ka attiecībā uz ārsta palīdzību nāves gadījumā, diskusijai kā lietussargam jāaptver gan eitanāzija (ja zāles ievada ārsts), gan ar ārsta palīdzību veikta pašnāvība (ja pacients pats lieto, piemēram, iedzer letālo zāļu devu). Globāli palielinās to jurisdikciju (valstu, reģionu, pavalstu) skaits, kurās viens vai otrs no šiem strīdīgajiem pasākumiem ir legalizēts.
Tā ir un būs ilgtermiņa sabiedrības tendence, un šo tendenci rada pieaugošā ilgmūžība.
Svarīga ir arī terminoloģija, jo valda zināms pārpratums un nesaprašana attiecībā uz eitanāziju un uz ārsta palīdzību, veicot pašnāvību. Šī iemesla dēļ Saeimai, pirms uzsākt jebkāda veida diskusijas par eitanāzijas un asistētās pašnāvības iespējamu legalizāciju, vispirms nepieciešams precīzi definēt – ko mēs ar katru no šiem jēdzieniem saprotam.
Kā iespējami jēdzieni globāli tiek lietotas frāzes „izbeigt personas dzīvi pēc viņa paša lūguma” un „cilvēka nāves izraisīšana pēc viņa paša lūguma”.
Es kategoriski nevēlos diskutēt ar tiem, kas jēdziena „ārsta palīdzība pašnāvības veikšanā” vietā lieto jēdzienu „ārsta palīdzība miršanā”.
Jēdziens „ārsts, kurš palīdz mirt” norāda uz vairākām situācijām, kas ir daudz plašākas nekā pašnāvības gadījumi. Jēdziens „ārsta palīdzīga nāve”, kas izriet no šīs aksiomas, nav nedz precīzs, nedz neitrāls. Šis jēdziens nepārprotami ir neobjektīvs. Jēdzieniski ir šķirami divi dažādi procesi – „palīdzēt mirt” no „asistēt pacientam pašnāvībā”
Pirmo likumu, kas de facto ietver eitanāziju, 1933. gadā pieņēma Urugvaja un nosauca to par homicīdu, un tas ļāva saīsināt pacienta mūžu, ja pacients tādu palīdzību lūdza un ārsts bija godājams. Patiesībā jau šis likums noteica asistēto palīdzību pašnāvībā, jo ļāva ārstam izrakstīt lielas pretsāpju un mieglīdzekļu devas, skaidri apzinoties, ka tās var saīsināt smagi slimā pacienta dzīvi, taču mazināt sāpes, trauksmi un nelāgu dūšu, kā arī uzlabot miegu.
Šveicē nāvējošas narkotisku un mieglīdzekļu zāļu devas Šveicē reģistrēts ārsts drīkst izrakstīt Šveices pilsonim vai ārzemniekam, kur adresāts pats uzņemas aktīvu lomu nāvējošo zāļu ievadē (izdzeršanā). Tas pamatojas uz senajā 1918. gadā uzrakstīto un 1942. gadā pieņemto Šveices kriminālkodeksa 115. pantu, kas uzskata palīdzību pašnāvībā par noziegumu tikai tad, ja motīvs ir bijis savtīgs.
Un grūti iedomāties, ka ārsts varētu savtīgi vēlēties hroniski neglābjami slima pacienta nāvi. Pietiekami nopietni izvērtēta asistētā pašnāvība šādā gadījumā tiek uzskatīta par pieļaujamu pacientiem, kuriem ir nopietnas dzīves kvalitātes problēmas.
Asistētā pašnāvība Šveicē ir dārga – maksā vairāk par 10000 eiro. Bez tam šī palīdzība nozīmē nopietnu fiziskās un garīgās veselības, kā arī dokumentu pārbaudi un rezultātā izrakstītu recepti vai medicīnas darbinieka sagatavotu barbiturātu šķidrumu pašam pacientam iedzeršanai.
Interesanti, ka pēc šīs nozīmīgās izmeklēšanas, diskusijas ar speciālistiem un nāvējošo zāļu receptes saņemšanas, lielākā daļa (>50%) šīs zāles neizmanto pašnāvībai. Lielai daļai cilvēku vienkārši asistētajā pašnāvībā izrakstītās zāles ir vajadzīgas kā apdrošināšanas polise gadījumam, kad sāpes būtu pārāk stipras un nebūtu vairs noņemamas, vai citi dzīves kvalitātes apstākļi vai pat citi fiziskās un garīgās veselības aspekti liktu pieņemt lēmumu par pašnāvību.
Pirmā valsts, kas mēģināja oficiāli ieviest eitanāziju 1997. gadā, bija Filipīnas. Parlamenta balsojumā atļaujai pietrūka dažas balsis, filipīniešiem tas neizdevās un nav izdevies līdz šai baltai dienai.
Ierasta likumdošanas prakse globāli ir nevis atļaut eitanāziju vai asistēto pašnāvību, bet noņemt šai darbībai kriminālatbildību. Tajā pašā 1997. gadā Kolumbijas Konstitucionālā tiesa nosprieda, ka nevienu personu nevar saukt pie kriminālatbildības par to, ka tā ir atņēmusi dzīvību pacientiem, kas ir ilgstoši slims un devis skaidru atļauju savu dzīvi izbeigt, pie kam Kolumbijā ir strikti uzskaitītas diagnozes, kuru gadījumā pacients šādu lūgumu ir tiesīgs izteikt – vēzis, AIDS un galēja nieru vai aknu mazspēja.
Šobrīd globāli palīdzības sniegšana cilvēka nāves paātrināšanai ir atļauta visai daudz valstīs dažādā pakāpē. Plašākā pieredze ir Beniluksa valstīm Nīderlandei, Beļģijai un Luksemburgai, kā arī Kanādai ar īpašu uzsvaru uz Ontario, kā arī oregonas pavalstij ASV. Asistētā palīdzība pašnāvībai savas valsts un citu valstu pilsoņiem atļauta Šveicē.
Amerikas Savienotās Valstīs 1997. gadā Oregonā tika izdots akts „Cieņpilna nāve”, kas patiesībā nozīmē aktīvās eitanāzijas legalizāciju šajā štatā. Palīdzība pašnāvībai ir likumīga Vašingtonā, Kolorādo, Oregonā, Havaju salās, Vermontā, Ņūdžersijā, Kalifornijā, vienā Ņūmeksikas apgabalā, Menā un de facto Montānā.
Pacientiem ASV ir tiesības atteikties no ārstniecības un saņemt pienācīgu sāpju remdēšanu pēc viņu pieprasījuma, pat ja šī pacientu izvēle – pārmērīga zāļu deva paātrina viņu nāvi. Nevajadzīgu vai nesamērīgi apgrūtinošu ārstēšanu, piemēram, dzīvības atbalsta mehānismus noteiktos apstākļos, saskaņā ar federālajiem tiesību aktiem var atsaukt tikai ar pacienta informētu piekrišanu vai ar likumīgo aizvietotāju informētu piekrišanu.
Amerikas Savienotajās Valstīs gandrīz 20% ārstu norāda, ka ir saņēmuši lūgumus eitanāzijai vai ar ārsta palīdzībai veikt pašnāvību, un tikai 5% to kaut kādā mērā atbalstījuši. Oregonas un Vašingtonas štatā mazāk par 1% licencēto ārstu gadā izraksta receptes ārsta palīdzībai pašnāvībā.
2001. gadā Nīderlande pieņēma likumu, ar kuru legalizēja eitanāziju, tostarp, ar ārsta palīdzību veiktu pašnāvību. Sabiedrības veselības ministrija definējusi, ka šī prakse ļauj cilvēkam beigt savu dzīvi ar cieņu pēc tam, kad viņš saņēmis visus pieejamos paliatīvās aprūpes veidus. Apvienoto Nāciju Organizācija ir pārskatījusi un komentējusi Nīderlandes eitanāzijas likumu.
Beļģijas parlaments 2002. gada 28. maijā legalizēja eitanāziju. Kopš likuma ieviešanas Beļģijā tiek veiktas 1400 – 1800 eitanāziju gadā, biežāk tie ir bijuši vīrieši ar fiziskām ciešanām, vēža slimnieki un biežāk miruši savās mājās. 2013. gadā Beļģijas parlaments nobalsoja par savas eitanāzijas likuma attiecināšanu arī uz galēji slimiem bērniem.
Lai pacients varētu Beļģijā izvēlēties eitanāziju, viņam ir jāapzinās lēmums un jāizprot eitanāzijas nozīme, slimībai ir jābūt terminālai, viņam ir jābūt ar lielām sāpēm, un ierobežotai iespējai ciešanas mazināt. Pacienta lūgums ir brīvprātīgs.
Nīderlandē un Beļģijā vairāk nekā puse ārstu ir saņēmuši pieprasījumu atbalstīt pacienta nāvi, turklāt šajās valstīs līdz 4.6% no visiem nāves gadījumiem notiek ar eitanāzijas vai asistētas pašnāvības palīdzību jurisdikcijās, kurās šāda rīcība ir likumīgi.
Šo nāves gadījumu biežums ir daudzkāršojies pēc eitanāzijas legalizācijas. Luksemburgā eitanāziju legalizēja 2009. gada martā. Pēc divu ārstu un ekspertu grupas apstiprinājuma saņemšanas pacientiem, kas ir ilgstoši slimi, ir iespēja veikt eitanāziju.
Kanādā brīvprātīga aktīva eitanāzija ir likumīga cilvēkiem, kas ir vecāki par 18 gadiem, ar progresējošu slimību, kad dabiska nāve ir „saprātīgi paredzama”. Kanādā šo eitanāziju drīkst izmantot tikai cilvēki, kas iekļauti Kanādas veselības apdrošināšanas sistēmā.
Interesanti, ka Kanādā nolēmumu par eitanāzijas legalizāciju 2015. gadā noteica Augstākā tiesa, taču tūlīt savu nolēmumu uz gadu apturēja, lai dotu valdībai laiku sarakstīt tiesību aktus un izstrādāt jaunus likumus. Parlamentārā komiteja vēlāk lēma, ka ikvienam, kam ir „neciešamas ciešanas”, ir jābūt iespējai meklēt ārsta palīdzību, lai nomirtu.
Tas radīja lielas pretrunas ārstu vidē, jo lielākā daļa ārstu nav gatavi sniegt jebkādu palīdzību ātrākas nāves veicināšanai, bet Kanādā likumdošanas process par legalizētu asistētu pašnāvību joprojām ir nepārtrauktā rosībā, galvenokārt pateicoties Britu Kolumbijas atšķirīgai nostājai. Šobrīd Kanādas ārstu vairākums sliecas uzskatīt, ka eitanāzijai nevajadzētu būt ārsta uzdevumam, bet gan speciāli apmācīta sociāla darbinieka vai pat jurista funkcijai.
Japānas valdība nav ar likumu noteikusi eitanāzijas statusu, bet tiesa 1962. gadā Nagojā atļāva pasīvo eitanāziju, un tiesa 1995. gadā Tokijā par aktīvo eitanāziju noteikusi nosacījumu kopumu, saskaņā ar kuru pasīva un aktīva eitanāzija varētu būt likumīga. Tomēr šie precedenti ne vienmēr ir saistoši.
Pasīvas eitanāzijas gadījumā jāievēro trīs nosacījumi: pacientam ir jāslimo ar neārstējamu slimību beigu stadijā, no kuras viņš nespēj atveseļoties, pacientam jādod skaidra piekrišana ārstēšanas pārtraukšanai.
Ja pacients nespēj dot skaidru piekrišanu, viņa piekrišanu var noteikt no iepriekšēja rakstiska dokumenta, piemēram, dzīves laikā rakstīta testamenta vai tuvinieka liecībām. Pacientu drīkst pasīvi eitanazēt, pārtraucot ārstniecisko terapiju, ķīmijterapiju, dialīzi, mākslīgo elpošanu, asins pārliešanu u.c.
Aktīvai eitanāzijai Japānā jāievēro četri nosacījumi: pacientam jācieš no nepanesamām fiziskām sāpēm, nāvei jābūt neizbēgamai un tuvai, pacientam ir jādod piekrišana, jābūt ir izsmeltiem visiem pārējiem sāpju mazināšanas pasākumiem.
Kopš 2018. gada februāra aktīva un pasīva eitanāzija Dienvidkorejā ir atļauta, bet jebkāda, arī asistēta pašnāvība – aizliegta. Tiesības uz pasīvu vai aktīvu eitanāziju Dienvidkorejā ir galēji slimiem pacientiem ar neesošām atveseļošanās iespējām. Ļoti strikti noteikts, ka Dienvidkorejā eitanāzijai nevar kvalificēt pacientus, kam ir labvēlīga reakcija uz kādu no zālēm.
Jaunzēlandē 2017. gada decembrī divos lasījumos pieņemts David Seymour dzīvības izvēles likums, kas legalizēja atbalstu pašnāvībai atsevišķu cilvēku grupai. Savukārt 2020. gada 17. oktobrī Jaunzēlandē notika End of Life Choice referendums, kas ļāva tautai atbildēt uz jautājumu par to, vai ir jāstājas spēkā 2019. gada likumam „Par dzīves beigu izvēli”, kas legalizētu brīvprātīgu eitanāziju tiem, kuriem ir galīga slimība un mazāk nekā seši mēneši, kas atlikuši dzīvot. 65,1% cilvēku atbalstīja Likumu par dzīves cikla beigām, bet 33,7% – iebildumus.
Tā kā lielākā daļa vēlētāju atbalstīja tiesību aktu, tad likums stāsies spēkā 2021. gada 6. novembrī, proti, 12 mēnešus pēc tam, kad paziņots galīgais referenduma balsu skaits.
Apvienojošos pētījumos par eitanāziju un asistēto pašnāvību pasaulē secināts, ka vairāk nekā 70% gadījumos ir iesaistīti pacienti ar vēzi. Tipiskākie pacienti, kas izvēlas asistētu nāvi, ir labi izglītoti gados vecāki baltās rases vīrieši. Nav tā, ka par primāro motivāciju tiek atzītas sāpes, drīzāk gan vispārējs dzīves kvalitātes zudums.
Lielākā daļa pacientu, kas Oregonā un Vašingtonā, kā arī Beniluksa valstīs saņēmuši ārsta atbalstu dzīves priekšlaicīgai pabeigšanai, iepriekš saņēmuši paliatīvo aprūpi. Vismaz šobrīd nav pierādījumu, ka neaizsargātie pacienti būtu saņēmuši eitanāziju vai ar ārsta palīdzību veiktu pašnāvību biežāk nekā citu līdzīgu patoloģiju un simptomātikas pacienti kopumā. Vismaz šobrīd nav datu par eitanāzijas prakses ļaunprātīgu izmantošanu.
Pašnāvība vai asistēta pašnāvība – vai tas saistāms ar paliatīvo palīdzību
Pašnāvība ir realitāte cilvēku sabiedrībā. Latvijā vidēji katru dienu notiek vairāk nekā viena pašnāvība, visbiežāk lēmumu par aiziešanu no dzīves pieņem vīrietis spēka gados, kas pašnāvībai visbiežāk izmanto pakāršanos. Tiek uzskatīts, ka daļa no autoavārijās dzīvi zaudējušu vīriešu un daļa noslīkušo arī ir izdarījuši pašnāvību, tā ka pašnāvību skaits, šķiet, ir lielāks nekā uzrādīts statistikā.
Sievietes pašnāvību veic vēlākos gados, pie kam lielai daļai no šo pašnāvību iemesls ir slimība. Sievietes biežāk pašnāvības veikšanai izvēlas medikamentus vai citas ķīmiskas vielas. Iespējams, jāveic uzskaite, ka cilvēku nāvē noveda viņa slimība kā galvenais nāves cēlonis, nevis paškaitējums.
Visbiežāk pacienti, kas nolemj nomirt, ir atstāti vieni ar savu lēmumu, vieni, lai beigtu savu dzīvi.
Vismaz daļa pabeigtu vai nepabeigtu pašnāvības mēģinājumu nebūtu notikušas vai būtu notikušas mazāk psiholoģiski un fiziski traumatiski, ja būtu asistētas pašnāvības iespēja. Tiesa, šai teorijai nav pārliecinošu pierādījumu.
Hroniski pacienti ar dzīves kvalitātes zudumu, kas lūdz palīdzību paātrināt nāves iestāšanos, nav tie pacienti, kas veic impulsīvas pašnāvības. Tādēļ viņu lēmumu parasti var apspriest, apstrīdēt, pārbaudīt – lai pacients nepaliktu viens pats dzīves ceļa beigās. Likumdošanai, normatīvajam regulējumam, reliģijai, sabiedrības nostājai nekādā gadījumā nevajadzētu atturēt pacientus no palīdzības meklēšanas dzīves ceļa beigās.
Saskaroties ar paredzamu un nenovēršamu nāvi, vēlme aiziet no dzīves bez sāpēm un mocībām, nenodarot materiālu un psiholoģisku kaitējumu tuviniekiem, ir būtiski atšķirīga no pašnāvības, kas izdarīta depresijas vai cita potenciāli ārstējama garīgās veselības stāvokļa dēļ.
Ja kāds pacients ar smagu, praktiski neārstējamu slimību un lielu dzīves kvalitātes zudumu pieņem lēmumu paātrināt savu nāvi, un šis viņa viedoklis sakrīt ar ārsta viedokli, ka konkrētos apstākļos ir iespējams padarīt nāvi mazāk traumatizējošu, padarīt vieglāku ģimenes un draugu sērošanas procesu, tad šai situācijai būtu jābūt likumiskam risinājumam.
Paliatīvās aprūpes esamība vai neesamība parasti tiek minēta diskusijās, lai pārliecinātu otru pusi, vai un kā ārstam atsevišķos gadījumos ir jāpalīdz mirt vai jāasistē pašnāvībā.
Atsevišķi Latvijas kolēģi un viedokļu līderi man ir pauduši, ka Latvijā nav iespējams saņemt pilnvērtīgu paliatīvo aprūpi, tādēļ likumdošanā jāparedz asistēta pašnāvība. Oponenti saka, ka tā būs iespēja valstij nerūpēties par paliatīviem pacientiem un izrakstīt viņiem nāves spriedumu.
Profesors Aivars Vētra norāda, ka Latvijā funkcionāli ierobežotiem pacientiem nav pieejama aprūpe, rehabilitācija, kas nereti vēl vairāk samazina iespējas saņemt paliatīvo aprūpi. Būtu mērķtiecīgi iedalīt, ka aprūpe ir īslaicīgas medicīniskās aprūpes pasākums ārstēšanas vai rehabilitācijas laikā, kur funkcionēšana var šo pasākumu gaitā uzlaboties.
Ilgtermiņā aprūpe ir pakalpojums pacientiem, kam funkcionēšanas ierobežojumi ir tiktāl stabilizējušies, ka to uzlabojumi ir maz iespējami. Rehabilitācija ir visā ārstniecības procesā integrēts pasākumu kopums profesionālai funkcionēšanas uzlabošanai pacientiem ar vismaz 6 mēnešu potenciālu dzīvildzi.
Paliatīvā aprūpe šādā iedalījumā ir atsevišķs pakalpojums cilvēkiem ar ļoti sliktu ārstēšanas prognozi, ar dzīvildzi, kas vairumā gadījumu nepārsniedz 6 mēnešus un ir ar tendenci pasliktinaties, kā arī funkcionēšanas ierobežojumi. Paliatīvajā aprūpē īpaši būtu jāizdala Hospis pakalpojumi kā tādi, kuru sniegšana nedrīkstētu būt attiecīgās organizācijas peļņas avots.
Būtiski, ka paliatīvā aprūpe nedrīkstētu tikt izmantota kā rehabilitācijas alternatīva, kā tas, diemžēl notiek, piemēram, bērnu vecuma grupā vai ilgstoši ventilējamiem pacientiem.
Ne vairāk kā jebkura cita medicīnas nozare, arī paliatīvā aprūpe nav visvarena, tai var beigties līdzekļi vai tās laiks beidzas ar visām tās iespējām un līdzekļiem.
Globāli valda nostāja, ka cilvēku ilgmūžībai pieaugot, pieaugot nāvei no vēža komplikācijām vai smadzeņu infarkta komplikācijām, pieaugot vecuma demences un Alcheimera slimības pacientu skaitam, globāli nekad nepietiks paliatīvās aprūpes iespēju.
Būtisks aspekts no medicīnas ētikas skatpunkta ir, ka nav nekādas pretrunas starp paliatīvās aprūpes ārstu un ārstu, kas palīdz mirt, abi var līdzāspastāvēt sabiedrībā un pacienta likteņa gaitā.
Jebkurā gadījumā paliatīvās aprūpes ieviešanai un atbalstam būtu jākļūst par nozīmīgu veselības aprūpes prioritāti, taču tas nekādā veidā nesamazina telpu diskusijai par asistētas pašnāvības legalizēšanu.
Ārsta pienākums ir nodrošināt holistisku paliatīvo aprūpi un aizstāvēt piekļuvi paliatīvajai aprūpei, tostarp psihosociālam atbalstam aprūpētājiem un ģimenes locekļiem.
Saskaņā ar Pasaules Ārstu asociācijas Lisabonas deklarāciju par pacienta tiesībām, pacientam ir tiesības saņemt visu pieejamo palīdzību, lai miršanas procesu padarītu iespējami cilvēkcienīgu.
Eitanāzijas un asistētas pašnāvības legalizācija ir ļoti nopietns ētikas jautājums
Ārsta uzdevums nav par visu varas makti piedalīties eitanāzijā vai apzināti virzīt pacientu uz iespēju izbeigt savu dzīvi. Ārsta misiju pilnībā nosaka Ženēvas deklarācija: „Ārstiem jebkurā gadījumā ir jāsaglabā vislielākā cieņa pret cilvēka dzīvību.”
Es skaidri apzinos, ka gadījumā, ja Latvijā eitanāziju legalizētu tādā līmenī kā Holandē, es būtu nokļuvis nelāgā situācijā, jo savas medicīniskās filozofijas un pārliecības dēļ es pats nespētu izrakstīt kādam mirstamas zāles, kur nu vēl ievadīt.
Ārsti ir dažādi, un es uzskatu, ka tie ārsti, kas spēj vajadzības gadījumā novērst pacientam ciešanas un nekvalitatīvas dzīvildzes pagarināšanu, ir augstākā mērā pelnījuši manu cieņu un apbrīnu, kaut man pašam tāda rīcība ir neiespējama.
Skatot no mana ārsta skatpunkta, būtisks apstāklis ir, ka, pieņemot jebkuru likumdošanas vai normatīvo aktu par dzīves nobeiguma atvieglošanu un paātrināšanu, ir pilnībā jāaizsargā to kolēģu brīvība un profesionālā autonomija, kuri šādā procesā nevēlas piedalīties, un šādu kolēģu vienmēr būs vairākums. Tātad – nevar likumdošanā pieprasīt un paģērēt ārstam veikt asistētu pašnāvību vai pat eitanāziju.
Medicīnas ētika ir mainīga. Tā reaģē uz norisēm medicīnas zinātnē, tehnoloģijās un sabiedrībā. Tā reaģē uz prasībām sniegt pacientam palīdzību, aizejot taisaulē, bet sabiedrības un pat ārstu sabiedrības apziņā tas notiek lēni.
Ārsts, kurš veic eitanāziju vai asistēto palīdzību sastopas ar stigmatizāciju. Vēl vairāk – pilnīgi neatkarīgi no tā, kurā valstī asistēta palīdzība (asistēta pašnāvība vai pat eitanāzija) aiziešanai no dzīves tiek legalizēta, cilvēki, kas to veic, tiek stigmatizēti un viņu rīcība nosaukta par neētisku.
Šādā gadījumā stigmatizēta un kā neētiska tiek definēta darbība, kas konkrētā gadījumā ir labvēlīgs, tiesisks akts, kas šo konkrēto cilvēku ieskatā ir morāli pareizs un balstīts uz pacienta lūgumu.
Ir negodīgi un nevietā atklāti nosodīt un nosaukt par neētisku to ārstu rīcību, kuri izmantojot iespējas, ko likumdošana katrā valstī paredz, kā arī pēc pienācīga katra individuāla gadījuma analīzes un atbilstoši savām cilvēciskajām īpašībām nolemj palīdzēt un pavadīt pacientu līdz nāvei.
Jau pirms plašākām diskusijām par legalizāciju jāsaprot, ka nedrīkst radīt risku stigmatizēt un atsvešināt kolēģus un pacientus, kas pēc rūpīgas un sāpīgas visu „par” un „pret” apsvēršanas ir nolēmuši, ka viņiem nav citas alternatīvas – vieniem – aiziet no dzīves, otriem palīdzēt aizejošajiem mūža galā.
Proti, pirms pieskarties likumdošanas aktiem, kas atļauj vai neatļauj asistētu palīdzību aiziešanā no dzīves, rūpīgi jāpārskata ārstu ētikas normas un ārstu ētikas kodekss.
Ja ētikas kodekss nav saderīgs ar realitāti, tad realitāte vājina šo ētikas kodeksu ne tikai konkrētajā punktā, bet vispār. Ja ētikas kodeksam kādā no punktiem ir lielas pretrunas ar realitāti, pastāv risks, ka cilvēki (šajā gadījumā, ārsti) neņems vērā arī citus kodeksa aspektus. Tā ir viena no realitātēm, no kurām būtu jāizvairās.
Sabiedrība, politiķi un sabiedriskie mēdiji pamanās uzrādīt neuzticību ārstiem jebkurā valstī, kurā ar likumdošanas vai normatīvo aktu palīdzību ir pieļauta eitanāzija, asistēta palīdzība vai pat iespēja neturpināt ārstēšanu, ja šāda ārstniecība ievērojami nepagarina pacienta dzīvildzi vai ievērojami neuzlabo dzīves kvalitāti.
Kā likums, liela daļa kolēģu neuzticas to kolēģu ētikai, kas likumdošanas ietvaros valstī vai pavalstī ir saistīti ar palīdzību pacientam mūža nogalē. Neuzticoties kolēģu ētikai, kas ir nostiprināta likumdošanā, tiek apdraudēta kopējā ārstu profesionālā autonomija.
Pastāv risks, ka ārstu pašu noteikumi tiek arvien vairāk aizstāti ar citiem spēles noteikumiem, proti– cilvēki bez jebkādas ētikas vai medicīnas filozofijas sapratnes mēģinās diktēt– kā ārstam rīkoties pie smagi slima, neārstējama un dzīves kvalitāti zaudējuša pacienta gultas.
Un vēl. Globālajā laukumā ir jurisdikcijas (piemēram, cietumi valstīs, kur nāvessods ir likumīgs), kur plašākā vai šaurākā apjomā ārsts piedalās (kaut vai – lai secinātu nāves faktu, bet vairākos ASV štatos likumdošana paredz, ka nāvējošas miegazāles nāvessoda izpildīšanai izraksta cietuma ārsts). Nav īsti mērķtiecīgi globāli nosodīt un par neētisku nosaukt šo ārstu, šajā gadījumā, likumīgu rīcību.
Lai kādā jurisdikcijā pieņemtu likumīgu lēmumu, ka ārstam ir tiesības piedalīties eitanāzijas vai asistētas pašnāvības procesā, viņiem ir jābūt pārliecībai, ka viņus nenosodīs un nesodīs.
Pazīstot Latvijas likumdošanas virtuvi, vienmēr prātā ir jāpatur pieņēmums, ka likums varētu tikt uzrakstīts izplūdis un nekonkrēts, ļaujot iespēju sodīt un nosodīt.
Nozīmīgāko diskusiju „par” vai „pret” asistēto palīdzību pacientam aizejot no dzīves veikuši Kanādas ārsti. 90% no tiem, kas iesaistījās publiskā diskusijā, iebilda pret jebkādu ētikas ierobežojumu mīkstināšanu attiecībā pret eitanāziju un attiecībā pret iespēju, ka ārsts palīdz veikt pašnāvību. Tātad lielākajai daļai ārstu ir nepieņemams jebkāds atbalsts pacientam aiziet no šīs dzīves.
Tai pašā laikā lielākā daļa no šiem ārstiem atbalstīja ētikas normu, ka ir neētiski mākslīgi pagarināt pacienta ciešanas, veikt nepamatotus reanimācijas pasākumus, veikt nepamatoti dārgu ārstēšanu ļoti īsam dzīves pagarināšanas brīdim.
Kanādas ārstu biedrība izšķīrās par diskusiju, kurā par vienlīdz nozīmīgiem tiek uzskatīti argumenti „par” un „pret”, proti – atzīt vai neatzīt eitanāziju un ārstu palīdzību par ētisku vai neētisku.
Kanādas ārsti savā diskusijā lēma, ka valstij ir tiesības lemt, ka eitanāzija ir akceptējama, bet eitanāzija nav jāveic ārstiem, kuri mācījušies un mācīti dzīvi pagarināt.
Eitanāziju veikt kolēģi iesaka speciāli apmācītam cilvēkam (kanādieši saka – juristam, kas no vēstures skatpunkta kaut kādā mērā atbilstu bendem).
Šajā diskusijā izkristalizējās arī tāds aspekts kā finansiāls novērtējums, proti, apmaksas kārtība un apjoms, kā arī atbalsts personām, kas ir iesaistītas asistētās pašnāvības veikšanā.
Nobeigumā –pārdomas un secinājumi
Tiem, kas tikuši līdz šai vietai, vēlētos citēt ārstu Ivaru Krastiņu, kura ģeniāls raksts par dzīvību, nāvi un starpstāvokļiem pirms trim gadiem publicēts žurnālā „Latvijas Ārsts”: „Cilvēku attiecības ar nāvi ir visai sarežģītas, un pārsvarā to pamats ir emocijas, visbiežāk bailes, dusmas, sajūta “es neesmu to pelnījis”.
Mēģinājumi atdalīt emocijas un apskatīt nāves problēmu racionāli lielākoties ir uzspēlēti un nedabiski, tāpēc nav īpaši ticami.
Franču rakstnieks un filozofs Albērs Kamī rakstīja: “Tā kā mēs visi reiz nomirsim, tad pats par sevi saprotams, ka nav svarīgi, kad un kā tas notiks” –, tomēr šāda bravūrīga attieksme atgādina tautas pasakas āža pēc padzeršanās teikto: “Ne par pašu vilku nebēdāšu!”
Loģiski analizējot, bailes no nāves ir pārsteidzošas – nāve ir tikpat normāls dzīves gaitas posms kā dzimšana: “Viss, kas piedzimst, noteikti nomirst,” (Bhagavad Gita 2:27); “nāve nav dzīves pretmets, tā ir dzīves daļa” (Haruki Murakami, “Blind Willow, Sleeping Woman”).
Ja, racionāli domājot, mēs lieliski saprotam, ka piedzimšana neizbēgami novedīs pie nāves, tad kāpēc dzimšana tiek uzskatīta par priecīgu notikumu, bet ap tikpat dabīgu notikumu – nāvi, kas ir tiešas sekas dzimšanai, ir tik daudz drūmu emociju, baiļu, sēru u.c. pārsvarā negatīvu lietu?
Tam ir vairāki iemesli; tostarp neziņa, kultūrvides un reliģiski uzstādījumi un precīzu medicīnas datu trūkums.
Bailes no nāves ir bailes no nezināmā, kas īsi un precīzi parādīts tautas dziesmā: “Mīlē mani šī saulīte, viņa saule nemīlēja: šī saulīte man zināma, viņa saule nezināma.” (407, Krustpils pagasts)
Cilvēkam šķiet, ka par dzīvības tapšanu, attīstību un pašu piedzimšanu viņš zina pietiekami daudz, turpretī par nāvi neviens nezina, kad un kā tā notiks, kas būs pēc tam un vai vispār kaut kas būs. Bailes no nezināmā var mēģināt neitralizēt ar zināmo, proti, ar ierastu vidi, ierastiem ļaudīm, lietām un rituāliem.
Tāpēc lielākā daļa cilvēku noteikti gribētu nomirt mājās, pie sev tuviem cilvēkiem un lietām, bet reti kam tas izdodas – lielāko daļu uz nāvi slimo aizved uz slimnīcu, kas pēdējos brīžus pirms nāves padara daudz nepatīkamākus, pilnus negatīva stresa un nodzīvotā mūža necienīgus.
To nosaka vairāki faktori, pirmkārt, piederīgo bailes no tuvinieka miršanas procesa bieži ir daudz stiprākas par paša mirēja gribas respektēšanu, otrkārt, neizpratne un neziņa – vai tiešām šoreiz jau ir viss, varbūt slimnīcā vēl var kaut ko darīt, un piederīgais turpinās dzīvot. Par mirēja dzīves kvalitāti un par to, vai pats slimnieks grib turpināt savas ciešanas, tādos brīžos parasti nedomā, daudz svarīgāk šķiet, ko teiks kaimiņi un radu tantes.”
Pirms saviem secinājumiem vēlos citēt savu skolotāju, vienu no Latvijas zinošākajām un ietekmīgākajām intensīvās terapijas un reanimācijas speciālistēm, ilggadēju Austrumu slimnīcas virsārsti, nodaļas vadītāju Viju Ceru: „Nebūtu jārunā par eitanāziju, jo tauta un mediķi nav tam gatavi, bet jāprasa likumdošanas līmenī akceptēt konsīlija lēmumu vai vairāku ekspertu kopīgu slēdzienu atteikties no nelietderīgas, neefektīvas terapijas vai agresīvu ārstniecības metožu lietošanas smagu saslimšanu gala stadijās vai stāvokļos, kad jebkuri agresīvi reanimācijas pasākumi nespēj nodrošināt rezultātu– pacienta kvalitatīvu dzīvi.
Ārstam jāspēj atbildīgi izskaidrot piederīgajiem par reanimācijas rezultātu, nedodot veltas cerības uz brīnumu. Ja reanimācijas rezultātā neatjaunojas apziņa un pacientam ir smagi neiroloģiski traucējumi, reanimācija uzskatāma par neveiksmīgu”.
Kas veicams Latvijas likumdošanā?
Pirmais solis, kas veicams Latvijas likumdošanā, manuprāt, ir Satversmes tiesas spriedums, ka cilvēkam Latvijā ir tiesības uz cieņpilnu nāvi un ka cilvēkam Latvijā ir tiesības vienkārši un saprotami veikt paziņojumu (tam būtu precīzi jātiek fiksētam e-veselībā, saglabājot maksimālu privātumu), ka viņam nav par visu vari jāveic reanimācijas vai pārspīlētas ārstniecības pasākumi gadījumā, kad tas reāli nevar pagarināt viņa dzīvi un uzlabot dzīves kvalitāti.
Pēc šāda Satversmes tiesas nolēmuma Saeimai būtu likumdošanā jāparedz ar nāvi saistītas konsekvences.
Otrkārt, Ministru kabineta līmenī ir jārada normatīvie akti, kas termināliem pacientiem ar stiprām sāpēm ļauj analgēzijai (sāpju noņemšanai) lietot lielas un ļoti lielas opiātu vai citu analgētisko līdzekļu devas. Pašreizējā prakse, kas nosaka maksimālās devas, nereti liek pacientiem pēdējās dzīves dienas vai nedēļas ciest stipras sāpes.
Aizliegums lietot lielas opiātu devas mirstoša pacienta sāpju kupēšanai, pamatojoties ar iespējamas atkarības veidošanos, ir ierēdņu radīts murgs. Pacientam ir tiesības uz dzīvi bez sāpēm. Likumdošanā ir jānosaka, ka sāpju noņemšana pat ar ļoti lielām devām šajā situācijā nav krimināli sodāma.
Treškārt, Latvijas budžetā būtu jāatrod papildus līdzekļi paliatīvai ārstēšanai, jārada jaunas stacionāru gultas vietas paliatīviem pacientiem un ar resursiem un personālu jāpastiprina paliatīvā palīdzība mājas apstākļos.
Un tikai pēc tam var uzsākt diskusiju par to, vai Latvijas iedzīvotājam ir vai nav tiesības pieprasīt atbalstu pašnāvībai, ja viņš cieš ļoti stipras sāpes, ja viņa dzīves kvalitāte ir ļoti slikta slimības dēļ un viņa slimība ir galējā stadijā ar tuvu un nenovēršamu nāvi šīs slimības dēļ.
Protams, šai diskusijai sekos otrā daļa, kad zināma daļa iedzīvotāju būs paši izteikuši vēlēšanos palīdzēt viņiem veikt pašnāvību, ja viņiem vecuma demences vai kādas citas patoloģijas dēļ vecumā radīsies smagi kognitīvi traucējumi.
Un tomēr– šeit mēs nonākam līdz secinājumam, ka jebkurš ārsts agri vai vēlu kļūst par pacientu. Globālas ārstu aptaujas liecina, ka tieši ārsti, kas zin un pārvalda reanimāciju, anestezioloģiju, algoloģiju, paliatīvo aprūpi, onkoloģiju, psihiatriju, neiroloģiju ir tie, kas visvairāk paši sev vēlas saņemt eitanāziju vai asistētās pašnāvības pakalpojumu.
Ja ārsts ir gatavs veikt kardiopulmonālo reanimāciju savam pacientam, tad vairumā gadījumu viņš nevēlas lai šāda reanimācija tiktu veikta viņam pašam.
Tai pašā laikā vairums ārstu ir gatavi veikt pārmērīgu, nepamatotu, agresīvu ārstniecību savam tuvam radiniekam, vīram vai sievai pat tad, ja tas dzīvildzi pagarinās ļoti īslaicīgi, bet dzīves kvalitāti ievērojami pazeminās.
Un pretēji – kolēģi viens otram lūdz palīdzēt situācijā, ja viņš pats kļūtu par „dārzeni” un nespētu fiziski vai garīgi funkcionēt. Arī Kanādas ārstu pieredze liecina, ka mažoritāri lielākā daļa, kas ir pret eitanāziju, neizslēdz tādu paši sev, īpaši vēža sāpju, kaheksijas, anoreksijas, vecuma demences, neirodeģeneratīvu slimību gadījumā.
Gandrīz visā pasaulē ārsti meklē iespēju savlaicīgi (piem., notariāli) norādīt – kādu fizisku vai kognitīvu funkciju traucējumu gadījumā viņiem neveikt (vai pārtraukt) agresīvas ārstniecības pasākumus, bet kurā mirklī – veikt pasīvu eitanāziju, asistēt pašnāvībā vai pat veikt aktīvu eitanāziju.
Šeit gan jāpiebilst, ka cilvēka domas par savu nāvi strauji mainās, tādēļ šādai notariālai norādei būtu jābūt atjaunotai ne retāk kā reizi piecos gados, un informēti apstiprinātai mūža nogalē.
Pagaidām Latvijā nav iemesla uzsākt diskusiju par eitanāziju.
✽autors pateicas anestezioloģei Evai Šteinai par iniciatīvu sākt diskusiju par tiesībām uz cieņpilnu nāvi, kā arī iespēju pacientam atteikties no nepamatotas, agresīvas ārstēšanas hroniskas slimības terminālā stadijā.
Autors pateicas daudziem kolēģiem, kas sniedza padomus šā raksta tapšanā, īpaši profesoriem Vilnim Dzērvem, Dzintaram Mozgim, Aivaram Vētram un anestezioloģei Vijai Cerai.
Autors pateicas saviem kolēģiem Pasaules Ārstu asociācijas Ģenerālajā asamblejā par savu valstu likumdošanas skaidrojumiem, bet īpaši Robertam Tvikrosonam (Robert Twycrosson) par paliatīvās medicīnas filozofijas skaidrojumiem.
