Apinis: Laboratorija, aptieka, primārā aprūpe – ieteikumi priekšvēlēšanu solījumiem
0
Laboratorija, aptieka un fizioterapija ienāk primārajā aprūpē. Moderna primārā veselības aprūpe ir komandas darbs – nevis vientuļš ārsts ar fonendoskopu kā vienīgo diagnostikas instrumentu.
Šis raksts tapa divu ieganstu dēļ. Pirmais bija Veselības ministra Daniela Pavļuta nesakarīgais, bet pārliecinošais skatījums uz primāro veselības aprūpi, kur ministrs ģimenes ārstu saskata kā zemstes ārstu ar fonendoskopu, tonometru, e-recepti un superdatoru ministrijas iegribu pildīšanai. Priekšvēlēšanu kampaņā ministrs katru dienu nāk ar jauniem paziņojumiem, kas ir pilnīgi kontraversāli un nekādi neatbilst moderai sabiedrības veselībai.
Un vēl – pagājušās nedēļas nogalē man bija saruna ar ļoti augstu ierēdni. Viņa kritizēja privātās laboratorijas, jo tās strādājot tikai dēļ peļņas, bet galvenais – šīs laboratorijas esot saistītas ar ģimenes ārstiem un speciālistiem. Iemesls uzbraucienam bija faktā, ka šogad ievērojami pieaudzis laboratorisko izmeklējumu apjoms, un budžetā izmeklējumiem nepietiek naudas. Taisnība – ieskatoties skaitļos –, redzam ka Latvijā ārsti pacientus uz laboratoriskiem testiem nosūta vairāk nekā iepriekšējos gadus. To šobrīd varam mēģināt skaidrot ar diviem aspektiem:
- Covid–19 pandēmija ievērojami samazināja veselības aprūpes pieejamību citu slimību ārstēšanai, tagad šīs slimības ir ielaistas, prasa nopietnāku izmeklēšanu, dārgāku monitoringu un ārstēšanu;
- SARS-CoV-2 vīruss pēc Covid–19 pārslimošanas atstāj paliekošas izmaiņas dažādās orgānu sistēmās, pacientiem ir dažāda veida atlieku parādības un simptomi, kas ir nespecifiski – tātad prasa plašāku laboratorisko izmeklējumu klāstu.
Nav skaidrs, kāpēc veselības-ministrijas-prāt laboratorija ir atbildīga par pārstrādi, ja tā pilda tikai ārstu konkrēti nozīmētus laboratorijas testus. Laboratoriju padarīšana par politisku grēkāzi valsts veselības budžeta deficītam ir vismaz nekorekti, ja ne ļauni.
Savukārt – ierēdnes sapnis, ka katras poliklīnikas 1. stāvā strādās trīs dažādas laboratorijas un četras aptiekas(tad pacientiem būtu izvēles iespēja), neiztur kritiku, jo šo iestāžu uzturēšana būtu pārlieku dārga, kas savukārt palielinātu gan zāļu, gan laboratorijas izmeklējumu cenas.
Visaptveroša veselības aprūpe (Universal health coverage) nenozīmē vislētāko iespējamo primāro aprūpi, kā labpatīkas saprast mūsu Veselības ministrijas burta kalpiem
Visaptveroša veselības aprūpe atšķiras dažādās valstīs. Ugandā vairumam valsts iedzīvotāju vispārējo aprūpi nodrošina medicīnas māsa vai māsas palīgs ar gada izglītību. Tas nenozīmē, ka šāds līmenis nosaka primāro aprūpi arī citviet pasaulē. Šobrīd Eiropā par primāro aprūpi tiek uzskatīts ne tikai ģimenes ārsts, kam palīdz vismaz viens ārsta palīgs un divas medicīnas māsas, bet arī pediatrs, ginekologs, acu ārsts, psihiatrs, psihoterapeits, fizioterapeits, ergoterapeits, kā arī – laboratorija un aptieka. Šķiet, ka Latvijā šobrīd svarīgākais uzdevums ir primārajā aprūpē iekļaut fizioterapeitus (40% Latvijas iedzīvotāju ir liekais svars vai pat aptaukošanās), jo tikai fizioterapeits var iemācīt kustības mazkustīgajiem.
Modernā veselības sistēmā ģimenes ārsts ir lielas primārās aprūpes komandas loceklis, viņš ne tikai pazīst pārējos dalībniekus, bet ar tiem arī konsultējas, apspriež diagnostikas un ārstniecības iespējas, plāno darbus.
Manuprāt murgaini ir Veselības ministrijas uzstādījumi, ka ģimenes ārsts tikai ierakstīs e-veselībā nosūtījumu pie ginekologa vai acu ārsta, bet dators nozīmēs – pie kura. Pierādījumi liecina, ka konsultanta pienesums ir par 30–50% lielāks, ja ārsti sazinās un konsultējas savā starpā par konkrēta pacienta veselību. Tātad – ģimenes ārstam nav jāpazīst kardioķirurgs, alergologs vai gastroduodenoskopists (arī pie šiem speciālistiem viņš mēdz nosūtīt savus pacientus, bet tad nosūtījums tomēr būs, piemēram, uz P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas konsultatīvo nodaļu), bet jāpazīst un jāstrādā kopā ar tiem ārstiem, kas ir vai kam būtu jābūt primārajā aprūpē.
Latvijā līdz šim primārā aprūpe allaž bijusi pabērna lomā – ministri atraduši un dalījuši naudu celtniecībai, remontiem, smalkai aparatūrai, datoriem un e-veselībai (Pavļutam atradās nauda Vakcinācijas birojam ar milzu algām), vēl cik necik – terciārai aprūpei, bet nekad –primārajai aprūpei. Ja Eiropā no daudz bagātākā valstu veselībai atvēlētā budžeta primārai aprūpei vidēji tiek novirzīti 11–12%, tad Latvijā – 6–7% (nedaudz atšķiras uzskaites metodika).
Šobrīd pasaule virzās uz modeli, kur primārajā aprūpē cieši tiek sasaistīts arī ģimenes ārsts un aptiekārs. Daudzviet Latvijas mazpilsētās un ciemos aptieka un ģimenes ārsta kabinets atrodas vienā ēkā, un jāteic, ka šī sasaite itin labi strādā. Laukos un dažkārt pilsētas poliklīnikā ārstam ir aptiekāra, bet aptiekāram – ārsta telefona numurs (to lielā mērā ieviesa Anda Čakšas vārdā nosauktā, mūžam nestrādājošā e-veselība, jo pacients nevar stundām gaidīt, kamēr e-veselība atmodīsies no vairāk stundu dīkstāves, tad ārsts un aptiekārs uzticas viens otra balsij telefonā).
Ārsta un aptiekāra sasaiste nav tādēļ, lai izrakstītu dārgākus medikamentus, bet gan – lai nodrošinātu farmaceitisko aprūpi. Katru gadu budžeta pieņemšana laikā parādās kāds pasūtījuma raksts, kura vadmotīvs ir – farmācijas industrija korumpē ārstus, lai tie izraksta konkrētus medikamentus. Pašā labākajā gadījumā farmācijas industrija ģimenes ārstam ir uzdāvinājusi pildspalvu vai bloku ar glītām lapiņām. Toties Veselības ministrija ik pa trim mēnešiem nosauc citus medikamentus, kurus nu tagad visiem vajadzētu izrakstīt, un 90% no nesapratnes zāļu izrakstīšanā un lietošanā ir ar vietējās birokrātijas izcelsmi.
Lai cik tas neliktos dīvaini – pasaule atgriežas modelī vai sistēmā, kur ārsta prakse, laboratorija, vizuālās diagnostikas centrs un aptieka strādā cieši kopā, ja iespējams – vienā uzņēmējdarbības sistēmā. Šoreiz vairāk par sasaisti: ārsts – laboratorija.
Primārā veselības aprūpe 21. gadsimtā nozīmē laboratoriskos izmeklējumus
Laboratorija ir modernākais primārās veselības aprūpes resurss. Laboratorijas rezultāti ir 70% medicīnisko pieprasījumu sastāvdaļa, tas nozīmē, ka laboratorijas izmeklējumi ir pamatā 70% medicīnisko lēmumu un aizpilda 70% medicīnisko ierakstu.
Laboratorisko izmeklējumu rezultāti ir katra medicīniskā lēmuma neatņemama sastāvdaļa.
Jebkurš laboratorijas tests ir iejaukšanās, un jebkura veida diagnostiska vai ārstnieciska iejaukšanās ir attaisnota tikai tad, ja ar lielāko iespēju tā pacientam dod labumu, nevis kaitē, pie kam – ja to var veikt par saprātīgām izmaksām un ar saprātīgu risku.
Klīniskās medicīnas nozares nereti laboratoriju izmanto līdzīgi kā ražotāji izmanto derīgo izrakteņu krātuvi, un gluži tāpat kā rūpniecībā – to atstāj nedaudz novārtā. Tiesa, Covid–19 pandēmija parādīja laboratoriju nozīmi, laboratoriju spēju pielāgoties, veikt neiedomājami lielu testu skaitu, meklēt jaunus risinājumus, patiesībā – testēt visu valsti vai pat visu pasauli.Tiklīdz pandēmija beidzās, Finanšu un Veselības ministrija, NVD un citi izlēma nesamaksāt laboratorijām par padarīto darbu, sak –, tāpat jau šajos divos gados daudz nopelnījāt.
Ja nu Latvija tiecas izveidot modernāku, efektīvāku un uz pacientu orientētu veselības aprūpes sistēmu, tad mums jāpieņem, ka laboratoriskā medicīna ir šīs veselības aprūpes sastāvdaļa, un – ka tā ir šobrīd atstāta novārtā. Lai veselības aprūpes ekosistēma veiksmīgi attīstītos, laboratorijas speciālistiem nepieciešams tāds pats statuss kā citiem ekspertiem savās medicīnas disciplīnās.
Man nav pietiekamu pierādījumu (Latvijā nav pietiekami reprezentatīvu pētījumu) par veiksmīgu vai mazāk veiksmīgu komunikāciju starp ģimenes ārstiem, ārstiem speciālistiem un laboratorijas speciālistiem. Toties pasaules literatūrā atrodams milzums pētījumu, kas norāda, ka šai komunikācijai būtu jābūt labākai –laboratoriju eksperti netiek pietiekami izmantoti kā medicīnas konsultanti. Jaunu un pareizu testu atkārtošana, kā arī patofizioloģiskās interpretācijas prasmes laboratorijas ekspertus nostāda ideālā pozīcijā, lai konsultētu savus kolēģus ārstus par to, kā pareizi pasūtīt un interpretēt laboratorisko testu rezultātus.
Savukārt Veselības ministrija un NVD mūsdienu attīstībā saskata tikai un vienīgi laboratorisko izmeklējumu skaita pieaugumu, papildus izdevumus. Ministrija vēlas tikai lētus izmeklējumus, kas lielākoties ir nespecifiski un maz-informatīvi.
Palūkosimies – kāpēc laboratorija būtu iekļaujama primārajā veselības aprūpes sistēmā?
Galvenie mērķi būtu:
- uzlabot informācijas pieejamību ārstam un pacientam, sniedzot informāciju, kas palīdz ārstam nodrošināt labāku un efektīvāku pacientu aprūpi;
- paātrināt jaunu, uz pierādījumiem balstītu diagnostikas tehnoloģiju ieviešanu;
- pārveidot diagnostikas ceļus, lai atvieglotu integrētu pakalpojumu sniegšanu.
Šo mērķu sasniegšanu virza un traucē divi nozīmīgi faktori:
- nozīmīgi tehnoloģiskie sasniegumi (pilnīga laboratorijas automatizācija, molekulārās diagnostikas tehnika, biočipi, jaunās paaudzes sekvencēšana, genoma pētījumu paplašināšana utt.) ļauj diagnosticēt ātrāk, precīzāk, mērķtiecīgāk utt., bet sadārdzina pakalpojumu;
- ekonomiskais spiediens ierobežo laboratoriju budžetu. Liela daļa no laboratorijas budžeta ir loģistikas izdevumi, enerģētikas izdevumi, testu sagāde, kas visi pieaug konkrētajos inflācijas apstākļos. Ir pilnīgi skaidrs, ka arī laboratorijas pakalpojumi kļūs dārgāki, pretējā gadījumā ar laboratorijas stobriņu uz Rīgu būs jābrauc katram pacientam pašam. Tiesa, Latvijā laboratorisko izmeklējumu izmaksas ir lētākas nekā Lietuvā, Igaunijā, nerunājot par Ziemeļvalstīm, un lielā mērā to nodrošinājusi laboratoriju pakalpojumu konsolidācija un reģionalizācija.
Laboratorisko izmeklējumu kļūdas bija, ir un būs, taču pēdējās desmitgades laikā ir daudzkārt samazinājies to skaits
No pacienta viedokļa jebkura kļūda tiek uztverta vienādi, neatkarīgi no tā – vai tā ir pieļauta pirms analītiskajā, analītiskajā vai pēc analītiskajā posmā. Lielākā daļa kļūdu rodas ārpus laboratorijas – dažādu pirms analītisku faktoru dēļ, piemēram, materiāla paņemšanā, transportēšanā, uzglabāšanā. Liela daļa kļūdu rodas arī pēc analītiskajā posmā. Gan Latvijas, gan Eiropas pieredze liecina, ka visveiksmīgākais kļūdas novēršanas veids nozīmē testa materiālu iegūt laboratorijā. Ja E. Gulbja laboratorija vai Centrālā laboratorija atrodas konkrētajā medicīnas iestādē, tad mērķtiecīgi būtu šajā laboratorijā iegūt visus materiālus izmeklējumiem (cik nu iespējams, jo piemēram – operācijas materiālu ņem operācijas zālē).
Lai cik tas neliktos dīvaini, laboratorijas speciālistu piesaiste organizatoriskiem procesiem, valsts izdevumus samazinātu, nevis palielinātu, kā labpatīk skaidrot Veselības ministrijai.
Un otrādi – laboratorijas ekspertiem vajadzētu uzticēt kontroli par tiem procesiem, kuros viņiem ir labāka izpratne. Piemēram, laboratorijas ekspertiem būtu jākontrolē testēšanas periodi – pieturos pie viedokļa, ka biežāk nekā 48 stundās C-reaktīvo olbaltumu (CRO) noteikt nav jēgas, bet arī vienreizējai kontrolei pie augstiem CRO skaitļiem nav informatīvas nozīmes. Laboratoriskiem izmeklējumiem vispār raksturīgs zināms cikliskums vai biežums, piemēram, ģenētiskais tests iedzimtām slimībām jāveic reizi mūžā, nieru funkcija cukura diabēta pacientiem būtu jākontrolē reizi gadā, glikozētais hemoglobīns cukura diabēta slimniekiem optimāli būtu kontrolējams vismaz reizi trijos mēnešos utt. Lielāka uzticēšanās laboratorijai arī nozīmējot analīzes, ļautu sasniegt labākus sabiedrības veselības rādītājus.
Lai arī cik līdzīgas ir laboratoriju sniegtās atbildes pēc noformējuma, apraksta kvalitātes, informācijas plašuma, tomēr dažādām laboratorijām atšķiras. PasaulesVeselības organizācija norāda, ka atsevišķas informācijas trūkuma, sliktas salasāmības vai nepareizu references intervālu dēļ neveiksmīgi strukturēts laboratorisko testu ziņojums var negatīvi ietekmēt laboratorisko testu interpretāciju. Un – te ieteikums, kas ir pilnīgi pretējs mūsu Veselības ministrijas ieteiktajam algorimam – PVO iestādei iesaka slimnīcai, poliklīnikai vai citai medicīnas iestādei strādāt ar iespējami mazu laboratoriju skaitu (ja iespējams – ar vienu konkrētu laboratoriju). PVO uzskata, ka poliklīnikas un laboratorijas institucionālā savietojamība ir laba.
Un vēl – PVO Eiropas reģionālā institūcija uzskata, ka satraucoša problēma esot laboratorisko izmeklējumu terminoloģijas nesaskaņotība, pie kam references intervāliem būtu jāatrodas uz ārsta galda zem stikla, nevis uz rezultātu lapas. Latvijā visi, kas saņēmuši atbildi no E. Gulbja vai Centrālās laboratorijas, jūtas glaimoti, ka aiz rezultātiem redz references intervālus, un var satraukties tikai tad, ja atbildes cipari atrodas ārpus iekavās drukātajiem (normas) skaitļiem.
Laboratorijas nav un nekad arī nebūs pilnīgi vienādas, nekad pilnībā neizmantos ne to pašu aparatūru, ne tos pašus testus. Standartizācijai ir ietekme uz rezultātiem un references intervāliem, un pasaulē ir pat izdomāti speciāli rīki mobilajos telefonos, kas ļauj sinhronizēt dažādu laboratoriju sniegtos rezultātus, jo katrai laboratorijai ir atšķirīga darba politika.
Secinājums – laboratorijām jābūt integrētām primārajā veselības aprūpē
Laboratoriju ekspertiem mūsdienu veselības aprūpē ir nozīmīga loma klīniskās efektivitātes uzlabošanā. Neviena medicīnas specialitāte nevar atbildēt uz visiem jautājumiem, tādēļ veselības aprūpes sistēma globāli lēnām virzās uz viedām multidisciplinārām komandām.
Katrā no šīm komandām ir vajadzīgi laboratorijas speciālisti.
Laboratoriju speciālisti, spriežot pēc pēdējo divu gadu pandēmijas pieredzes, ieņems arvien nozīmīgāku vietu veselības aprūpes sistēmā.
