Apinis: Kā runāt ārstam, lai vidējais latvietis Pavļuts saprastu, ka dislipidēmija liek latviešiem nomirt priekšlaicīgi?
0
Divus gadus sabiedrības veselībā esmu klausījies koncertu orķestrim ar klavierēm, kur pianists sit tikai vienu (Covid–19) noti ar taisnu trešo pirkstu. Veselības ministrija pārvērsta par kovidministriju, kas citu slimību ārstēšanu tikai apgrūtinājusi un kavējusi.
Rezultātā visvairāk cietusi sirds-asinsvadu slimību profilakse, diagnostika un ārstēšana. Pērn Latvijā ar sirds-asinsvadu slimībām nomira 16911 pacientu, kas ir par 2 tūkstošiem vairāk nekā 2019. gadā. Tie ir SPKC dati. Šajos skaitļos nav ierakstīti sirds slimnieki, kurus pieveica Covid–19, kur koronoavīruss vienkārši pabeidza holesterīna veikumu.
Šobrīd pasaules literatūra ir pārpilna epidemioloģiskiem pētījumiem par Covid–19, un mums ir pamatojums apgalvojumam, ka Covid–19 galvenokārt nogalināja mazkustīgus cilvēkus ar lieko svaru un dislipidēmiju. Vēl trakāk – tie cilvēki, kam bija paaugstināts zema blīvuma holesterīna (ZBLH) līmenis, bet kas lietoja statīnus šī holesterīna samazināšanai, mira daudzkārt retāk nekā pacienti, kas Covid–19 laikā piemirsa ar statīniem ārstēt savas sirds un asinsvadu kaites.
Principā Latvijas Veselības ministru Ilzes Viņķeles un Daniela Pavļuta pozīcija – „neārstēsim citas slimības – apkarosim tikai Covid–19” radīja nelīdzestību citu – hronisku slimību ārstēšanai un daudzus cilvēkus nogalināja.
Mēģinājums izskaidrot holesterīnu
Kolēģi TV24 man apgalvo, ka es par holesterīnu stāstot pārāk sarežģīti, un to nu ministrs nespējot saprast (ministrs šajā gadījumā nozīmē vidējais latvietis – vīrietis vecuma grupā 45+, ar paaugstinātu stresa līmeni, mazkustīgs, ar ierobežotām zināšanām veselības un medicīnas jautājumos). Man gan viņam, gan skatītājiem un lasītājiem esot jāskaidro kā „tantei Bauskā”.
Valstiski stratēģiskā dokumenta “Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027.gadam” projektā holesterīns ir pieminēts precīzi 0 reižu, tātad – Veselības ministrijā neviens par zema blīvuma holesterīnu neko nav dzirdējis.
Manuprāt, ļoti labi holesterīnu raidījumā „Dr. Apinis” izskaidroja profesors Gustavs Latkovskis, es mēģināšu pieturēties pie viņa stāstījuma. Holesterīns ir taukviela, kuru organisms pats spēj sintezēt, bet holesterīnu mums ir lielas problēmas izvadīt ārā no organisma. Asinīs cirkulē divas galvenās taukvielas: holesterīns un triglicerīdi. Holesterīns ir nepieciešams mūsu hormoniem un šūnām, lai organisms pareizi funkcionētu.
Diemžēl mums visiem holesterīna ir stipri par daudz, nu kaut vai salīdzinot ar jebkuru savvaļas dzīvnieku sugu.
Apgalvojums, ka holesterīns ir maznozīmīgs, nav korekts. Bez holesterīna dzīvot nevar. Grūtniecības laikā sieviešu holesterīna līmenis pieaug, un tiek uzskatīts, ka tas palīdz attīstīties bērnu smadzenēm. Mēs esam piedzimuši ar holesterīnu mūsu organismā, un zīdaiņi holesterīnu iegūst no mātes piena. tiek uzskatīts, ka ar holesterīnu bagāts mātes piens pasargā sirdsdarbību zīdaiņu vecumā.
Holesterīns riņķo mūsu asinīs speciālā formā, kas saucas lipoproteīdi, jo taukviela holesterīns ūdeņainajās asinīs pati nespēj cirkulēt (ja ielejam eļļu ūdenī, tad ūdens ar šo eļļu nesajaucas). Lipoproteīni ir uz olbaltuma bāzes radītas speciālas transporta sistēmas, teiksim, mazas lodītes, kas nodrošina, ka holesterīns tiek pārnests no vietas, kur ir uzsintezēts, uz vietu, kur tas ir vajadzīgs.
Klīnikā varam noteikt dažādus lipoproteīnu veidus. Mēs varam noteikt kopējo holesterīnu, bet vēl mēs pievēršam uzmanību – kādās lodītēs lipoproteīns atrodas vairāk – vai tas ir zema blīvuma holesterīns (un to mēs uzskatām par kaitīgāko) vai augsta blīvuma holesterīns (kas mums ir būtisks kā slimības marķieris). Zema blīvuma holesterīnu mēs asociējam ar holesterīna izgulsnēšanos asinsvados – uz artēriju sieniņām kā pangas.
Pirmos tauku pleķīšus uz artēriju sieniņām nereti atrod jau pusaudžiem un divdesmitgadniekiem, bet ne visiem šie tauku pleķīši progresē līdz aterosklerotiskai pangai. Pieaugot un piesaistoties rietumu dzīvesveidam ar mazkustību, smēķēšanu un nepareizu uzturu, ateroskleroze sāk attīstīties 40–50 gadu vecumā, bet vidējais latvietis savas holesterīna pangas parasti artērijās izveido 50–60 gadu vecumā, bet šīs pangas plīšana nozīmē infarktu vai insultu. Organisma vajadzības pēc holesterīna ir nelielas, tāpēc var droši apgalvot, ka visiem rietumu dzīvesveidu dzīvojošiem cilvēkiem holesterīna līmenis vairākas reizes pārsniedz fizioloģiski nepieciešamo.
Kaut šo rindu autors par lielāko risku sirds-asinsvadu slimību izcelsmei uzskata smēķēšanu, tomēr pasaules pētījumi rāda, ka lielākais risks ir ilgstoši neārstēts augsts zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmenis. ZBLH daļiņas sastāv gandrīz tikai no holesterīna un satur līdz pat 70% no visa asinīs esošā holesterīna. Visaugstākais risks saslimt ar infarktu, insultu vai nomirt ir tiem, kam jau konstatēta holesterīna izgulsnēšanās artērijās (ateroskleroze).Šādos gadījumos obligāti ir jāsasniedz pēc iespējas zemāks ZBLH līmenis – vismaz < 1,8 mmol/L, jo tikai tāds līmenis ļauj šīs slimības progresēšanu apturēt (novērst infarktu un insultu). Par holesterīnu internetā ir sarakstīts vairāk nekā izlasāms, pie kam dažkārt pretrunīgi. Vidējais infarkta apdraudētais latvietis par holesterīnu nelasa un nedomā(apdraudēts ir mazkustīgs vīrietis vecumā virs 40 gadiem – atgādinu Danielam Pavļutam, ka arī viņam jāatsāk nākt uz treniņiem. Politiska ņemšanās ap partiju apvienību šķelšanu kā stress tikai paaugstina ZBLH līmeni). Parasti augsto zema blīvuma holesterīna līmeni pamana ārsts, kurš kopā ar citām analīzēm pacientam nozīmējis bioķīmisku asins izmeklēšanu. Ārstam ir skaidrs, ka pacientam būtu šis holesterīna līmenis samazināms, sākotnēji ar statīniem, bet šie statīni kopš šī brīža būtu lietojami visu atlikušo mūžu, teiksim nākamos 40 dzīves gadus. Diemžēl pacienti nav līdzestīgi holesterīna līmeņa mazināšanai ar zālēm, proti, mūsu vidējais pacients izdzer vienu blisteristatīnu, varbūt pat lieto tos visu gadu, bet tad piemirst lietot katru dienu, pārtrauc iegādāties un lietot vispār. Nezināma iemesla dēļ pret statīniem reizumis notiek kampaņas – gauži līdzīgas kampaņām pret vakcīnām. Būtiski jau arī tas, ka holesterīnu kā ļaundari pacients parasti atpazīst tikai pēc pirmā infarkta (labākajā gadījumā pēc pirmā stenta sirds artērijā). Pacienti, kas insultu vai infarktu pārcietuši, precīzāk lieto zāles holesterīna samazināšanai. Jāpiebilst, ka arī statīnus valsts kompensācijas sistēma apmaksā tikai 50% vai 75% apmērā. Būtiski, ka holesterīna līmeni samazina ne tikai statīni. Kardiologu iespējas pēdējā laikā pieaug. Tiem, kam statīni nelīdz, mūsdienās var injicēt PCSK9 inhibitorus, kas ir jaunāka grupa ar holesterīna līmeni pazeminošām zālēm. Tie darbojas, ļaujot vairāk ZBL receptoriem palikt aknās, tādējādi ļaujot aknām izslaucīt vairāk ZBL holesterīna no asinsrites. Pierādīts, ka PCSK9 inhibitori pazemina ZBL holesterīna līmeni par aptuveni 60%. Nacionālais veselības dienests kompensējamo zāļu sarakstā ir iekļāvis PCSK9 inhibitoru, kas tiek kompensēts augstāka riska pacientiem ar sevišķi augstu holesterīnu un kam nav iespējams ar statīniem sasniegt atbilstošus holesterīna mērķus. Manuprāt, kompensācijas apjoms ir nepietiekams, kā arī – ir vēl daži inovatīvi medikamenti, kas būtu iekļaujami kompensējamo zāļu sarakstā. Šobrīd pasaulē pieejami ir jauni moderni, holesterīnu mazinoši līdzekļi, kurus jāinjicē tikai reizi pusgadā. Bez holesterīna cilvēks dzīvot nevar, bet to vajag ļoti maz. Mēs varam samazināt zema blīvuma holesterīna līmeni asinīs
Profesoru Andreja Ērgļa un Viļņa Dzērves-Taluta pētījumi liecina, ka Latvijā gandrīz divām trešdaļām no pieaugušajam iedzīvotājam ir paaugstināts holesterīna līmenis, īpaši vecāku ļaužu grupā (LU Kardioloģijas un reģeneratīvās medicīnas institūta apkopotie dati: paaugstināts kopējā holesterīna līmenis virs 5 mmol/l ir 63% Latvijas iedzīvotāju (61% vīriešu un 65% sieviešu). Savukārt paaugstināts “sliktā” holesterīna līmenis asinīs virs 3 mmol/l ir 62% Latvijas iedzīvotāju (63% vīriešu un 61% sieviešu)).
Holesterīna līmeni ietekmē iedzimtība, sportošana, diēta un stress.
Augsts holesterīna līmenis var būt ģenētiski noteikts. Literatūras dati ir pretrunīgi, es pieturos pie uzskata, ka holesterīna līmenī ģenētika nosaka mazāk par 50%, bet kustības un normāls uzturs – vairāk par 50%, bet patiesībā ļoti liela daļa no šiem kopējiem procentiem pārklājas. Ja mēs uzskatām, ka ģimenes hiperholesterinēmija ir vienam cilvēkam no 200, tas nozīmē, ka šiem cilvēkiem nav iespējams pašiem bez zālēm tikt galā ar holesterīna pārprodukciju. Savukārt tiem, kas nemaz nekustas, audzē lieku svaru un pārmēru rij fāstfūdu, pat vislabākā ģenētika nepasargās no hiperholesterinēmijas.
Lielākā daļa cilvēku uzskata, ka augsts holesterīna līmenis ir tika pieaugušo problēma, bet tā nav – holesterīns bērniem būtu jāpārbauda jau no 12 gadu vecuma sasniegšanas.
Sieviešu holesterīna līmenis svārstās visā dzīves laikā. Šo lietu bija pamanījuši jau zinātnieki pagājušajā gadsimtā, tādēļ nereti saistīja holesterīna līmeņa svārstības ar garastāvokļa izmaiņām un kaprīzēm. Lai gan sieviešu holesterīna līmenis ir zemāks nekā vīriešu holesterīna līmenis, viņām tas dzīves laikā var piedzīvot amerikāņu kalniņus.
Grūtniecības laikā sieviešu holesterīna līmenis pieaug, bet pēc grūtniecības holesterīna līmenim vajadzētu normalizēties. Pēc menopauzes sieviešu zema blīvuma lipoproteīdu līmenis pieaug, savukārt aizsargājošais augsta līmena lipoproteīdu līmenis samazinās. 75 gadu vecumā sievietēm jau ir augstāks holesterīna līmenis nekā vīriešiem. Tiesa, liela daļa vīriešu, kas dzīvē ir čakli smēķējuši, dzēruši alkoholu un riskējuši ar savu veselību, šos 75 gadus nav sasnieguši, tādēļ salīdzināšanai pāri palikuši tie, kas sportojuši un nav smēķējuši.
Nedaudz par holesterīna mazināšanu ar sportošanu. Holesterīna mazināšanas ieskatā sportošana nenozīmē pastaigu vai gurķu dobes ravēšanu. Sportošana nozīmē slodzi, kad nevar sarunāties skrienot, kad ir normāla svīšana. Tas attiecas uz sportistiem no 2 līdz 100 gadu vecumam. Sportošana ar sviedriem palielina labā holesterīna līmeni, es runāju par vidējas intensitātes treniņiem. Sports ir lielisks veids, kā saglabāt veselīgu ķermeni un prātu.
Vienkārši vingrinājumi sekmē lokanību, izturību un spēku. Grupu spēles un sports nodarbina prātu, trenē kognitīvās funkcijas. Man tiešām šķiet, ka nav nekā labāka vecāka gadagājuma vīriem kā uzspēlēt basketbolu, hokeju vai futbolu, pat ja pastāv zināms traumu risks. Covid–19 laikā Japānas un Taivānas ārsti katru dienu aicināja cilvēkus spēlēt badmintonu, spīdmintonu, skvošu vai galda tenisu (nesēdēt mājās!), jo šie sporta veidi vispusīgi trenē dažādus muskuļus un locītavas, un trenē arī sirds-asinsvadu un elpošanas sistēmu.
Esmu pārliecināts, ka ikdienas (PVO saka – piecas reizes nedēļā) treniņi vismaz stundas garumā līdz sviedriem ir izcils līdzeklis sirds-asinsvadu slimību profilaksei. Pierādījumu literatūrā ir vairāk nekā laika un iespēju izlasīt.
Katram, kam rūp sava veselība, un kas veselības dēļ ir gatavs mainīt savus uztura paradumus, es iesaku lasīt profesores Ivetas Mintāles stingros ieteikumos. Iztulkošu tos vienkāršoti – Vidusjūras diēta nozīmē rūpes par savu holesterīna līmeni, un šī Vidusjūras diēta nozīmē saknes un dārzeņus, īpaši pākšaugus, spinātus, greipfrūrus, ābolus, kā arī riekstus un pilngraudu produktus. Augu eļļa, jūras zivis, šokolāde. Viss pārējais, īpaši gaļa, miltu produkti, cukurs, sāls, dzīvnieku valsts un piena tauki – ievērojami mazāk nekā vidējais latvietis ieradis ēst.
Ko mēs sagaidām no Latvijas ministru kabineta un veselības ministrijas?
Pandēmijas iespaidā, kad novārtā vairāk vai mazāk objektīvu iemeslu dēļ tika atstātas daudzas citas slimības, vairākas Eiropas Savienības (ES) valstis jau ir spērušas kardināli jaunus soļus KVS samazināšanai. Pērn rudenī ES izveidojies pacientu, mediķu, ražotāju un citu ieinteresēto pušu tīkls, kas izvirzījis mērķi – par Eiropas prioritāti jākļūst sirds un asinsvadu slimību saslimstības samazināšana un šo pacientu dzīvildzes palielināšana.
Eiropas komisija sākusi darbu pie „Ceļa karti par politiku kardio-vaskulārajām slimībām” izstrādāšanas. Pēc ceļa kartes tiks pieņemts “Kardio-vaskulāro slimību samazināšanas plāns”, kura sagatavošanā noteikti ir iesaistīta arī Latvijas Veselības ministrija.
Šobrīd Eiropas valstis sacenšas savā starpā – kā parādīt savus nopietnos nodomus sirds-asinsvadu slimību mazināšanai, sirds-asinsvadu priekšlaicīgu nāvju novēršanai. Vācijas, kurā šie sirds-asinsvadu notikumi jau tā ir daudzkārt mazāki kā Latvijā (pirmais infarkts vīriešiem 10 gadus vēlāk nekā Latvijā), valdības partijas – zaļie un sociāldemokrāti parakstīja memorandu „Sirds smadzeņu alianse” ar mērķi samazināt kardio-vaskulāros notikumus par 30% līdz 2030. gadam.
Lielbritānijā tika parakstīts līdzīgs memorands 10 gadu laikā novērst 150 000 ar kardiovaskulārām slimībām saistītus nāves gadījumus, un tur paredzēts novērst 55 000 miokarda infarktus un smadzeņu insultus. Par šo memorandu slavinošā veidā izteicās Boriss Džonsons.
Ko darīt Latvijā? Nospraust mērķi, atgriezties pie profilakses, atbalstīt ģimenes ārstus primārajā veselības aprūpē – gan finansiāli, gan ar papildus māsu profilakses darbam. Vienoties par valsts politiku dislipidēmijas savlaicīgai diagnstikai un adekvātai ārstēšanai, izmainīt kompensējamo zāļu sistēmu, riska grupām apmaksājot statīnus.
Ir daudz cilvēku, kuriem ar profilaktiskiem pasākumiem un tradicionālām zālēm nepietiek.
Būtu pilnīgi normāli plašāk apmaksāt jaunos inovatīvos medikamentus– pirmo siRNS ZBLH samazinošo terapija, kas, izmantojot attiecīgo gēnu noklusēšanas mehānismu, hepatocītos (aknu šūnās) samazina ZBLH receptoru degradācijas procesus. Šie medikamenti palielina funkcionējošo ZBLH receptoru skaitu un ZBLH uzņemšanu aknās, tādējādi samazinot ZBLH līmenis asinīs.
Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas veiktā analīze pierāda ne tikai šī medikamenta klīniskās efektivitātes pārākumu un ieguvumus pacientiem, bet arī finansiālo ieguvumu veselības aprūpes sistēmai. Būtu jāatrod līdzekļi papildus pacientu medikamentozai ārstniecībai ar inklisirānu, kas ievērojami palielina pacientu izredzes izdzīvot bez kardio-vaskulāra notikuma.
Patiesībā es aicinu Danielu Pavļutu parakstīt memorandu ar Latvijas kardiologu biedrību un sirds un asinsvadu pacientu biedrību, pēc tam sagatavot plānu. Sākt šo plānu realizēt, lai uz vēlēšanām dotos ar labi padarīta darba apziņu. Vajadzības gadījumā es brīvdienās varu ļoti precīzos Vācijas dokumentus iztulkot, lai ministrijai viegli tos adaptēt.
