Pēteris Apinis: Par zāļu piegādes ķēdēm, ES ziņojumu par zāļu trūkuma novēršanu, kā arī atsevišķu Latvijas politiķu nepamatotu rosību farmācijā pirmsbudžeta laikā
14
Budžeta pieņemšana tuvojas, un kā katru gadu, Saeima un Ministru kabinets meklē vainīgos. Pēdējos piecus gadus vainīgie meklēti starp ārstiem – kuram paārlieku liela alga, kuram – nepietiekami empātiska attieksme. Parasti visvairāk no ierēdņu un politiķu pirmsbudžeta uzstādījumiem cieš ģimenes ārsti.
Šogad situācija ir radikāli mainījusies līdz ar jaunas valdības pozīcijas sastāvu. Pozīcijas partijās rodami vadošie ģimenes ārsti ar stingru viedokli un labu reputāciju, tādēļ ļaunuma žulti gāzt uz ģimenes ārstiem nav labais tonis. Sākotnēji likās, ka vainīgā meklējumi būs laboratorijās – sak, pandēmijas laikā laboratorijām bija peļņa, bet to tagad vajadzētu viņām atņemt, nemaksājot par padarīto darbu šogad. Uzbrukumi laboratorijam beidzās pēc daudzām diskusijām, kur pat Finanšu ministrs bija spiests uzklausīt, ka laboratoriskie izmeklējumi XXI gadsimtā nenozīmē tikai lekocītu ainu, iedurot ar lanceti pirkstā, izsūcot pilienu asiņu stikla stobriņā, ieskatoties mikroskopā un saskaitot leikocītus, kā arī – ka ministra vecuma vīriešu iespēju saslimt ar prostatas vēzi nosaka nevis ar pirkstu (nu jūs jau saprotat, kur), bet laboratorijā nosakot PSA, bet vēlāk taisot ģenētisku izmeklēšanu.
Un lūk – Saeimas veselības un sociālo lietu apakškomisija ir atradusi jaunu vainīgo – zāļu cenas. Sākumā likās, ka uzbrukums tiks vērsts pret aptieku uzcenojumiem, bet tad pat vislielākie lēta ibuprofēna un paracetomola fani saprata, ka samazinot aptieku uzcenojumu, tiks slēgtas visas mazās lauku aptiekas. Un atrada nākamo vainīgo – vairumtirgotājus.
Veselības ministrs Hosams Abu Meri tūlīt pat par savu prioritāti pasludināja kompensējamo zāļu saraksta pārskatīšanu, un apsolīja meklēt iespējas pazemināt medikamentu cenas.
Te ir lielā pretruna. Skaļākie Saeimas deputāti un sabiedriskie mēdiji alkst samazināt bezrecepšu medikamentu cenas, un to dara jau ilgstoši. 2017. gadā pētījumā (it kā) “Farmācijas neredzamā vara” žurnālisti secināja, ka Latvijā liela daļa populāro bezrecepšu zāļu ir dārgākas nekā kaimiņvalstīs Lietuvā un Igaunijā. Šis pasākums kļuvis par akmeni veseli lavīnai, kurā birst gan ar recepti pērkamas zāles, gan uzturbagātinātāji. Visi tie, kas skaļi uzstājas ar ziņu, ka kāds medikaments Lietuvā ir lētaks nekā Latvijā, galvenokārt vicina bezreceptūras karogu (Lietuvā aptiekāram ir vieglāk jebkuru medikamentu pārdot bez receptes). Nezināma iemesla dēļ Latvijā bezreceptūras medikamentus un uzturbagātinātājus pērk pārlieku daudz, bet attiecībā pret ārsta izrakstītiem statīniem holesterīna pazemināšanai, līdzekļiem pret augstu asinsspiedienu un antidepresantiem ir ļoti liela nelīdzestība.
Šī raksta autors uzskata, ka valsts pienākums ir rūpēties par kompensējamo medikamentu un receptūras medikamentu pieejamību, un to diezgan labi ir sapratis arī Hosams Abu Meri. Realitāte ir tāda, ka Latvijā relatīvi slikti darbojas zāļu cenu kompensācijas mehānisms. Valsts kompensācijas sistēma un tās paplašināšana ir zāļu cenu samazināšanas iedarbīgākais rīks, pie kam tāda kompensācija, kas iekļauj sistēmā gan medikamentus, gan diagnozes. Kompensācijas sistēma ļauj iedzīvotājiem zāles aptiekā iegādāties par nepilnu cenu, jo daļu vai pat visu summu kompensē valsts.
Tiklīdz zāles tiek iekļautas kompensējamo medikamentu sarakstā, valsts iegūst tiesības diskutēt ar ražotājiem par zāļu piegādes cenām, tās būtiski samazinot. Lietuvā un Igaunijā kompensējamo zāļu saraksti ir daudz plašāki, tajos ir daudz vairāk medikamentu un diagnožu, arī kompensējamo zāļu budžets ir lielāks. Tās zāles, kas pie kaimiņiem tiek kompensētas, lētākas ir arī aptiekā. Šeit vēl vietā piebilde, ka – lai zāles Latvijā tiktu iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā, to ražotāja cenai jāatbilst references noteikumiem: cena nedrīkst būt augstāka par šo zāļu otro zemāko ražotāja realizācijas cenu vai vairumtirdzniecības cenu Čehijā, Dānijā, Igaunijā, Lietuvā, Polijā, Rumānijā, Slovākijā, Ungārijā un nedrīkst pārsniegt šo zāļu ražotāja realizācijas cenu vai vairumtirdzniecības cenu Igaunijā un Lietuvā.
Mērķis, kas būtu Latvijai pa spēkam un atrisinātu virkni problēmu, būtu iekļaut kompensējamo zāļu sarakstā visas recepšu zāles. Valsts varētu izvēlēties piedāvājamo kompensācijas apjomu – 25% 50%, 75% vai 100%. Zāles arī ar nepilnu kompensāciju tik un tā būtu iedzīvotājiem daudz izdevīgākas nekā ārpus šīs sistēmas esošās, bet ražotāja cena būtu ievērojami zemāka. Autora viedoklis – sākotnēji kompensējamo medikamentu sarakstā būtu iekļaujami visi antibakteriālie līdzekļi.
Par zāļu piegādes ķēdēm, kur katram ķēdes posmam ir svarīga nozīme
Piegādes ķēdes nav tikai farmācijas pamatā. Pēdējos gados piegāžu ķēžu mazspēja vai pārrāvumi ir skāruši daudzas nozares, un farmāciju tai skaitā, galvenie iemesli – patīk vai nē – bija Covid–19 pandēmija un ir Krievijas pilna apmēra iebrukums Ukrainā.
Farmaceitisko produktu piegādes ķēde ir būtiska pacientu aprūpes sastāvdaļa. Problēmas piegādes ķēdē var negatīvi ietekmēt pacientu drošību un veselības aprūpes nozari kopumā.
Farmaceitiskās piegādes ķēde sākas ar ražošanas procesu un beidzas ar zāļu izsniegšanu patērētājiem. Zāļu ražotāji, iepakošanas uzņēmumi, vairumtirgotāji, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji (šajā kontekstā – slimnīcu aptiekas) un farmaceiti (aptiekas) ir galvenās farmācijas piegādes ķēdes daļas. Piegādes ķēdes nozīmīgākais mērķis ir nodrošināt pacientu drošību.
Piegādes ķēde farmācijas nozarē ir sarežģīts process noteikumu, drošības un augsto izmaksu dēļ. Kopumā katrs procesa posms darbojas lai nodrošinātu cilvēkiem piekļuvi drošiem farmaceitiskajiem produktiem, bet šoreiz uzsvēršu – gan orģinālzālēm, gan ģenēriskām zālēm, bet īpaši vēlos piebilst – ķēde ir ļoti nozīmīga tieši bioloģisko medikamentu un vakcīnu izplatīšanā, jo šajā jomā tādiem vides faktoriem kā gaismas režīms un temperatūras režīms ir daudz lielāka nozīme.
Farmaceitisko produktu ražošana ir pirmais svarīgākais posms farmācijas piegādes ķēdē. Rūpnieciskā mēroga ražošanas procesu mēs vienkāršoti mēdzam iedalīt divos galvenajos posmos – aktīvās vielas ražošanā un sekundārajā procesā, kas nozīmē zāļu sagatavošanu par lietošanai piemērotiem produktiem (piemēram, zāļu vielas ievietošanu kapsulā).
Neatkarīgi no tā, vai tiek izstrādātas recepšu zāles vai bezrecepšu zāles, farmācijas ražotāji izmanto izejvielas, inovatīvas tehnoloģijas, iekārtas un materiālus, lai ražotu dažādas zāļu formas – nu, piemēram, tabletes, kapsulas, šķidrumus, krēmus, ziedes vai aerosolus. Materiāli, tehnoloģijas un aprīkojums ir tas, kas padara šo sarežģīto procesu iespējamu, un jebkura aizkavēšanās, trūkums vai sarežģījumi, kas saistīti ar preču iegūšanu vai procesa darbības nodrošināšanu, negatīvi ietekmē pārējo piegādes ķēdi.
Vairumtirdzniecības izplatītāji saņem farmācijas produktus no zāļu ražošanas uzņēmumiem.
XXI gadsimtā Bekuciema aptiekārs nebrauc uz Lēverkūzenu pēc Bayer aspirīna. Gluži tāpat kā Bayer Pharmaceuticals galva Stefans Ulrihs (Stefan Oelrich) neko nav dzirdējis par Bekuciema aptieku. Te kā starpnieks parādas vairumtirgotājs, bet vairumtirgotāju Latvijā ir vairāk nekā 100. Desmit lielākās zāļu lieltirgotavas veido 83% no Latvijā pārdoto medikamentu apgrozījuma. Neviena zāļu vairumtirgotava Latvijā nekontrolē vairāk par ceturto daļu tirgus, kas ir jāuzskata par izcilu konkurences piemēru. Lielākās vairumtirgotavas Latvijā ir AS “Recipe Plus”, SIA “Tamro”, SIA “Magnum Medical”, SIA “Euroaptieka”, SIA “Novartis Baltics”, as “Roche Latvija”, SIA “GlaxoSmithKline Latvia”, SIA “Oribalt Riga”, SIA “Berlin Chemie/Menarini Baltic” un SIA “Saules aptieka”
Vairumtirdzniecības izplatītāji iegādājas zāles no ražotājiem, lai tās uzglabātu un izplatītu veselības aprūpes tirgos – gan slimnīcu aptiekām, gan aptiekām. Rakstot šīs rindas, es aizstaigāju pats savām acīm apskatīt – ko 2023. gadā nozīmē zāļu vairumtirdzniecība SIA “Recipe Plus”. Ļoti iespaidīgi – sadarbība ar vairāk nekā 500 partneriem – zāļu ražotājiem un citām vairumtirdzniecības sistēmām visā pasaulē, izplatot patentētos un ģenēriskos medikamentus, medicīnas ierīces aptieku tīkliem un veselības aprūpes iestādēm. Krājumu pieejamība ir virs 95% no medicīnas precēm un vairumu pasūtījumu vairumtirgotājs nosūta aptiekai vienas darba dienas laikā, bet pārvadātas tiek vairāk nekā 30’000 produktu vienības dienā. Būtiski – zāļu noliktava nav angārs, kurā sakrauti medikamentu iepakojumi. Noliktavas telpās ir pastāvīga dažādas temperatūras kontrole, tai skaitā – viena daļa strādā temperatūrā, kas ir zemāka par mīnus 20 grādiem, bet cita – divu grādu temperatūrā. Tomēr, šķiet, būtiskākā un finanšu ietilpīgākā ir kontroles funkcija, kur katrs iepakojums tiek precīzi uzskaitīts un datu sistēmā atrodams no ražotāja līdz pacientam.
Eiropas valstu pieredze liecina, ka vairumtirdzniecība ir viens no jutīgākiem ķēdes posmiem. Tieši problēmas šajā piegādes ķēdes daļā, sākot ar personālu, aprīkojumu un materiāliem, var izraisīt kavēšanos aptiekās, kad tās nevar iegūt nepieciešamos medikamentus.
Aptiekas parasti ir pēdējais posms, pirms zāles nonāk pie patērētāja. Konkrētais izplatīšanas process atšķiras atkarībā no aptiekas veida un veselības aprūpes tirgus, kurā aptieka darbojas. Neatkarīgi no tā, vai aptieka darbojas slimnīcā, integrētā piegādes tīklā, ilgtermiņa aprūpes iestādē vai specializētā tirgā, ir būtiski, lai aptieka pareizo medikamentu pareizajā laikā nogādātu pareizajam pacientam.
Pēdējā piegādes ķēdes daļa ir zāļu izsniegšana patērētājiem. Tas var ietvert recepšu zāļu iegādi no veselības aprūpes sniedzēja vai aptiekas. Bezrecepšu medikamentus Latvijā arī iegādājas aptiekā, un tas Latvijas farmācijas sistēmu padara drošu un caurspīdīgu. Šo rindu autors ir kategoriski pret pašārstēšanos, bet būtiski – kategoriski nevēlas piedzīvot brīdi, kad ibuprofēnu vai paracetamolu tirgotu pie kases lielveikalā “Maxima” vai benzīntankā “CircleK”. No paracetamola pārdozēšanas Latvijā katru gadu savs desmits cilvēku tiek pie aknu mazspējas un pataloganatoma apskates. Kas notiktu, ja paracetamola tirdzniecība būtu pilnīgi nekontrolēta?
Vēlos piebilst, ka farmaceitiskajā ķēdē nekas nenotiek nejauši. Zāļu paciņa jeb iepakojums
arī ir būtisks posms visā farmācijas procesā. Farmaceitiskais iepakojums attiecas uz materiāliem, dizainu un sistēmām, kas iesaiņo, uzglabā, marķē un palīdz izplatīt medikamentus līdz to galamērķim. Zāles jāievieto iepakojumā, kas atbilst stingriem noteikumiem, jo iepakojumam ir arī jāaizsargā produkti no bojājumiem un straujām temperatūras izmaiņām, to pakļaušanas ekstremālām temperatūrām. Efektīvs iesaiņojums samazina medikamentu izsniegšanas un lietošanas kļūdas, ļauj izsekot produktam, bet ilgtermiņā – ļauj samazināt produkta cenu.
- oktobrī mūs sasniedza Eiropas komisijas paziņojums Eiropas parlamentam, padomei, Eiropas ekonomikas un sociālo lietu padomei un reģionu komitejai zāļu trūkuma problēmas risināšanai Eiropas savienībā
Eiropas Veselības un pārtikas drošuma komisija ir pieņēmusi virkni pasākumu, lai šoziem, nākamziem un turpmāk Eiropas Savienībā labāk novērstu un samazinātu galēju zāļu deficītu. Eiropas komisijas meklē virzienus kā darboties koordinēti, lai risinātu piegādes problēmas un ilgtermiņā panāktu Eiropas zāļu piegādes ķēžu labāku izturētspēju. Galvenais mērķis ir novērst un samazināt kritisku zaļu deficītu ES līmenī. Tā īpaši izceļ kritiski svarīgākās zāles, kuru piegādes drošība ES ir jāgarantē visu laiku. Īsumā šī dokumenta tēze nosaka, ka jāveido Eiropas brīvprātīgais solidaritātes mehānisms zāļu jomā; šāds mehānisms signalizētu, ka kādai dalībvalstij ir vajadzīgas konkrētas zāles, un citas dalībvalstis tad varētu reaģēt, pārdalot zāles no saviem krājumiem. Eiropas komisija paredz jau šogad izveidot kritiski svarīgo zāļu sarakstu, bet līdz 2024. gada aprīlim analizēs un veidos kritiski svarīgo zāļu piegādes ķēdi. Pēc tam šī analīze parādīs, kur vajadzīgi papildu pasākumi. Būtiski, ka Eiropas savienība paredz vairākus mehānismus lai zāles laikus nonāktu pie pacientiem, kas dalībvalstīm ļautu pagarināt zāļu derīguma termiņu vai ātri piešķirt atļauju alternatīvām. ES nostādnes par zāļu publisko iepirkumu lai stiprinātu piegāžu drošību komisija izdos 2024. gada sākumā. Paredzams Eiropas savienība kopīgais antibiotiku un elpceļu vīrusu ārstniecības līdzekļu iepirkums gaidāmajai ziemai.
Komisija plāno izveidot Kritiski svarīgo zāļu aliansi, kas sāks darboties 2024. gada sākumā. Tā ļaus valstu iestādēm, nozarei, pilsoniskās sabiedrības pārstāvjiem, komisijai un ES aģentūrām koordinēt rīcību ES līmenī pret zāļu trūkumu un novērst piegādes ķēžu neaizsargātību, koordinēs publiskā iepirkuma praksi Eiropas savienības līmenī, pētīs, kā dažādot globālās piegādes ķēdes, liekot lietā stratēģiskas partnerības, pastiprinās Eiropas spēju koordinēti ražot kritiski svarīgas zāles un to sastāvdaļas, kā arī ieviest inovācijas šajā jomā, izstrādās vienotu stratēģisku pieeju zāļu krājumu veidošanai ES, palīdzēs mobilizēt un saskaņot ES un valstu finansējumu.
- gada pirmajā pusē komisija sadarbībā ar dalībvalstīm arī izstrādās kopīgu stratēģisku pieeju zāļu krājumu veidošanai, lai novērstu un samazinātu zāļu deficītu.
Eiropas komisijas paziņojums par zāļu trūkuma novēršanu liek ļoti kritiski vērtēt Latvijas politiķu paziņojumus par segmentētu zāļu cenu pazemināšanu
Politiķu un ierēdņu pirmsbudžeta tērgāšana par zāļu cenu mazināšanu ir dīvaina nodarbe –samazināšana izpaustos tādā veidā, ka liela daļa ražotājfirmu aizietu no mazā Latvijas tirgus, kas jau tā nav nekas pievilcīgs un viņu finansiālajā darbībā – nav arī būtisks. Lasot Eiropas komisijas dokumentu – 18 lapaspuses, tajā nudien uzsvari ir pilnīgi citi, ja ne pilnīgi pretēji.
Nāksies citēt Eiropas savienības Veselības un pārtikas drošuma komisāri Stellu Kirjakidu, ko viņa teica 24. oktobrī: “Spēcīgā Eiropas veselības savienībā nav iedomājams, ka pacientus varētu atstāt bez vajadzīgajām zālēm. Kritiska zāļu deficīta labāka pārvaldība un stabila piegādes drošība Eiropas Savienībā ir bijusi mūsu prioritāte kopš pirmās dienas. Mums Eiropas Savienībā ir vajadzīgs vienots zāļu tirgus un jauna pieeja, kā labāk risināt kritiski svarīgu zāļu deficīta jautājumu. Šodien mēs ierosinām kopīgus pasākumus, lai sadarbotos ar rūpniecību un palīdzētu dalībvalstīm uzlabot piegādes drošību gaidāmajā ziemā un ilgtermiņā”.
Farmaceitiskās piegādes ķēdēm Krievijas – Ukrainas kara laikā ir radušies izaicinājumi, sākot no zāļu trūkuma līdz zāļu izmaksu pieaugumam. Rūpīgāk aplūkojot dažas no galvenajām problēmām piegādes ķēdēs, var palīdzēt farmācijas ražotājiem, iepakošanas uzņēmumiem, izplatītājiem un aptiekām noteikt, kur varētu palīdzēt efektīvi un rentabli risinājumi.
Mēģinājumi uzbrukt kādam no ķēdes posmiem ir vismaz bīstami. Sarežģījumi piegādes ķēdē var palielināt izmaksas visām ieinteresētajām pusēm, tostarp patērētājiem. Protams, rentablu risinājumu meklēšana un inovatīvas tehnoloģijas ir daži veidi, kā vienkāršot piegādes ķēdi un uzlabot darbības efektivitāti, lai palīdzētu samazināt zāļu cenas.
Un tomēr drošība ir vissvarīgākais piegādes ķēdes elements. Zāļu ražošanas uzņēmumiem ražošanas procesā ir jānodrošina produktu drošība un kvalitāte. Vairumtirgotājiem un mazumtirgotājiem ir būtiska nozīme veselības aprūpes sistēmās, lai nodrošinātu, ka medikamenti netiek piesārņoti vai netiek pieļautas medikamentu lietošanas kļūdas. Efektīvu iepakošanas un marķēšanas risinājumu izmantošana ir būtiska, lai ražotāji, vairumtirgotāji un aptiekas varētu nodrošināt drošus un izsekojamus medikamentus.
Zāļu trūkums musdienu Eiropā ir viena no lielākajām piegādes ķēdes problēmām. Ja nav pietiekama daudzuma noteiktu zāļu, lai apmierinātu klientu un pacientu pieprasījumu, patērētāji saskaras ar grūtībām ārstēties. Zāļu trūkums var negatīvi ietekmēt sabiedrības veselību. Latvijas gadījumā ir divi būtiski risinājumi – valstij stingrāk sadarboties ar zāļu ražošanas uzņēmumiem “Grindex” un “Olainfarm”, palielinot līdz 15% Latvijā ražotu medikamentu klāstu Latvijas aptiekās. Latvijas gadījumā arī aptiekas un vairumtirgotāji var nodrošināt, ka tiem ir pieejams pietiekami daudz zāļu, lai apmierinātu klientu un pacientu pieprasījumu, lai zāļu trūkums tiktu samazināts vai novērsts.
Latvijas valstij nav un nebūs valsts vairumtirdzniecības bāzes un aptiekas. Nezinu neko būtiskāku Eiropas norādīto zāļu trūkuma draudu apstākļos kā valsts un privāto zāļu vairumtirgotāju un mazumtirgotāju sadarbību. Bet par zāļu cenām – lasu Pasaules Veselības organizācijas skaidrojumu – zāļu cenas globāli 2023. gadā pieaugs par 11%. Tas attieksies arī uz Latviju, jo mēs nudien neesam izolēta sala.
Vērojot notikumus pasaulē, tai skaitā, pieaugošo spriedzi Izraēlas un islama valstu vidū, izskatās, ka Veselības ministram Hosamam Abu Meri nāksies pievērsties zāļu rezervēm, bet to veidošanu uzticēt vairumtirgotājiem.
